Böyüklərdə Diabetik ketoasidozun (DKA) müalicəsinə dair klinik protokol

GİRİŞ.

Son zamanlaradək qanda ketonların təyin edilməsi üçün asan diaqnostik metodlar mövcud deyildi. Buna görə də xəstələrdə DKA-nin diaqnostikası və aparılan müalicənin monitorinqi məqsədilə əsasən kapilyar qanda qlyukozanın səviyyəsi, venoz qanda pH və bikarbonatın konsentrasiyasının təyin edilməsi istifadə edilirdi. Hazırda isə xəstənin yatağı yanında qanda 3-beta-hidroksibutiratın səviyyəsinin montorinqi ilə DKA-nın müalicəsinə dair qərarlar qəbul etmək mümkündür.

Burada təsvir edilən kliniki protokol böyüklərdə DKA-nın diaqnostikası və müalicəsi üçün nəzərdən tutulub.

 

TƏRİF VƏ DİAQNOSTİKA.

DKA aşağıdakı triadadan ibarətdir: ketonemiya (ketoz), hiperqlikemiya və asidemiya.

 

PATOFİZİOLOGİYA.

DKA hiperqlikemiya, asidoz və ketonemiya ilə xarakterizə olunan mürəkkəb metabolik vəziyyətdir. DKA adətən insulinin nisbi və ya mütləq çatışmazlığı səbəbindən yaranır və əks effektli tənzimləyici hormonların artması (məs., qlyukaqon, kortizol, böyümə hormonu, katexolaminlər) ilə müşaiyət olunur. Hormonal balansın bu cür pozulması qaraciyərdə qlyukoneogenezə və qlikogenolizə səbəb olur və ağır dərəcəli hiperqlikemiya ilə nəticələnir. Lipolizin artması isə qanda sərbəst yağ turşularının səviyyəsini artırır. Sərbəst yağ turşuları isə ketogenez prosesi zamanı alternativ enerji mənbəyi kimi istifadə edilir. Bunun nəticəsində qanda yüksək miqdarda ketonlar toplanmış olur və metabolik asidoz inkişaf edir.

Qanda toplanan ketonlara aşağıdakılar aiddir: aseton, 3-beta-hidroksibutirat və asetoasetat. DKA olan xəstələrin qanında daha çox məhz 3-beta-hidroksibutiratın səviyyəsi artmış olur.

Əvvəllər düşünülürdü ki, DKA məhz tip 1 şəkərli diabeti olan xəstələrdə baş verə bilər. DKA ilə daxil olan xəstələrdə məhz tip 1 şəkərli diabetin olduğuna işarə edirdi. Lakin, son dövrlərdə qanda ketonların səviyyəsinin artması ilə müşaiyət olunan tip 2 şəkərli diabet hallarının çoxalması müşahidə edilir. DKA ilə diaqnostika olunmuş xəstədə tip 1 və ya 2 şəkərli diabetin olması DKA-nın ilkin müalicəsi alqoritminə heç bir təsir göstərmir, çünki müalicəvi yanaşma eynidir.

DKA vəziyyətində olan xəstələrdə bədəndaxili maye defisitinin yaranmasına səbəb olan bir neçə mexanizm vardır. Bunlara aşağıdakılar aiddir:

Elektrolit balansının pozulması əsasən osmotik diurezlə bağlıdır. Hiperkalemiya və hipokalemiyanın inkişafına xüsusi diqqətin yetirilməsi DKA xəstələrinin müalicəsi üçün böyük əhəmiyyətə malikdir.

 

EPİDEMİOLOGİYA.
Şəkərli diabeti olan xəstələr arasında DKA hallarının sayında dair dəqiq məlumat yoxdur. Maraqlıdır ki, son dövrlərdə şəkərli diabet xəstəliyinin müalicəsində əldə edilmiş nailiyyətlərə və irəliləyişlərə baxmayaraq, DKA hələ də ciddi kliniki problem kimi qalmaqdadır. Məsələn, qərb ölkələrində insulin preparatının əlçatan olmasına baxmayaraq DKA halları artmış, lakin mortalite azalmışdır. Bu isə DKA xəstələrinin müalicəsində əldə edilmiş təcrübə, laborator testlərin geniş yayılması və patofizioloji mexanizmlərin daha yaxşı başa düşülməsi ilə bağlıdır. Azərbaycanda da şəkərli diabet xəstələri arasında DKA halları tez-tez rast gəlinir, lakin dəqiq statistika məlum deyildir.
Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, bir çox hallarda tip 1 şəkərli diabet xəstəliyinin diaqnozu məhz xəstələrin DKA ilə daxil olmasından sonra qoyulur. Qeyd edək ki, son illərin araşdırmalarına görə DKA ilə hospitalizasiya olunaraq müalicə alan və/və ya tip 1 şəkərli diabet diaqnozu yeni qoyulmuş xəstələrin müalicəsi uzun müddətli təsirə malik olan insulin analoqu (məs., Lantus və ya Levemir) ilə aparılmalıdır. Bu xəstələrdə həmin uzun müddətli insulin analoqu dəri altına inyeksiya vasitəsilə gündə bir dəfə 0.25 vahid/kq dozada verilməlidir. Lakin, bütün hallarda insulinlə müalicənin təyin edilməsində yerli praktika və həkimlərin insulin preparatları ilə təcrübəsi və tanışlığı nəzərə alınmalıdır.

 

XƏSTƏLƏNMƏ VƏ ÖLÜM HALLARI (MORTALİTE).
DKA-nın patofiziologiyasının daha yaxşı başa düşülməsi və elektrolitlərin daha yaxından monitorinqi və pozuntuların korreksiyası nəticəsində DKA səbəbindən mortalitenin xeyli dərəcədə aşağı düşməsi ilə nəticələnib. Son 20 ildə DKA səbəbindən mortalite 7.9%-dən 0.67%-ə düşüb.
İnkişafda olan ölkələrdə DKA ilə daxil olmuş xəstələr arasında mortalite hələ də yüksəkdir. DKA olan xəstələr arasında mortalitenin yüksək olması, həyata təhlükə törədən bu vəziyyətin erkən diaqnostikası və effektiv profilaktika proqramlarının tətbiqinin nə dərəcədə əhəmiyyətli olduğunu göstərir.
DKA nəticəsində baş vermiş ölüm hallarının böyük bir qismi beyin ödemi (serebral ödem) səbəbindəndir. Xüsusilə də, uşaqlar və yeniyetmələr arasında DKA-dən baş vermiş ölüm hallarının böyük bir qismi məhz serebral ödem səbəbindən baş verir. Böyüklərdə isə mortalite daha çox ağır dərəcəli hipokalemiya, böyüklərin respirator distres sindromu və yanaşı olan xəstəliklər, o cümlədən, pnevmoniya, kəskin miokard infarktı və s., ilə bağlıdır.

 

DİAQNOSTİKA.
  • Ketonemiya: qanda ketonların səviyyəsi >3.0 mmol/L və ya sidikdə əhəmiyyətli dərəcədə ketonuriyanın olması (>2+ ketonuriya).
  • Qanda şəkər: >11 mmol/L və ya xəstənin şəkərli diabetdən əziyyət çəkdiyinin məlum olması.
  • Bikarbonat (HCO3-): <15 mmol/L və/və ya venoz qanda pH<7.3.

 

DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏYƏ ƏN YAXŞI KLİNİKİ YANAŞMA.

Ketonlar və asidoz.

Son dövrlərədək DKA-nın müalicəsi əsasən maye infuziyası və insulin ilə qanda qlyukozanın artmış konsentrasiyasının aşağı salınmasından ibarət olmuşdur. Bu proses zamanı metabolik pozuntuların dərəcəsini qiymətləndirmək üçün arteriyal qanda pH və qanda bikarbonatın səviyyəsi istifadə edilirdi. Bu cür yanaşmanın tətbiqi ondan irəli gəlirdi ki, aparılan müalicəvi tədbirlər ketogenezin supressiyasına və asidozun geriyə döndərilməsinə xidmət edəcək. Həmin strategiya DKA xəstələrində qanda qlyukozanın səviyyəsinin əsas metabolik pozuntunun dərəcəsi ilə bir başa bağlılığına əsaslanmışdır. Lakin, son illərin araşdırmaları DKA-nin müalicəsində diqqəti əsas metabolik pozuntuya - ketonemiyaya - yönəltməyə imkan vermişdir. Bu cür yanaşma qanda qlyukozanın konsentrasiyası çox da yuxarı olmayan lakin ketonemiya nəticəsində asidozu olan ("euqlikemik diabetik ketoasidoz") xəstələrin müalicəsini də asanlaşdırmış olur. Ümumiyyətlə, kliniki praktikada DKA ilə daxil olan lakin qanda qlyukozanın səviyyəsi çox da yüksək olmayan xəstələr heç də nadir deyildir və buna görə də daim diqqətdə saxlanmalıdır.

 

Xəstənin yatağından uzaqlaşmadan monitorinq.

DKA-nin müalicəsinə dair müasir kliniki protokollar son illərin araşdırmalarının nəticələri və yeni laborator diaqnostik testlərin inkişafı əsasında qurulur. Belə ki, hazırda DKA olan xəstələrin müalicəsi xəstənin yatağından uzaqlaşmadan terapiyanın effektivliyinin monitorinqinə əsaslanır. Xəstənin yatağından uzaqlaşmadan kapilyar qanda qlyukozanın təyini artıq geniş tətbiq edilməkdədir və çox effektivdir. Lakin, ketonların təyininə imkan verən portativ cihazların icadı xəstənin yatağından uzaqlaşmadan qanda ketonların səviyyəsini (3-beta-hidroksibutirat) təyin etməyə imkan verir. Xəstənin yatağından uzaqlaşmadan qanda ketonların səviyyəsinin təyin edilməsi DKA-nin müalicəsində ən mühüm irəliləyişlərdən hesab olunur.

Bu yaxınlarda ABŞ-da aparılmış meta-analiz təsdiq etmişdir ki, sidikdə ketonuriyanın təyini ilə müqayisədə qanda ketonların təyini daha çox üstünlüklərə malikdir və xəstələrin təcili tibbi yardıma müraciət hallarının azalmasına, hospitalizasiya hallarının aşağı düşməsinə və xəstələrin daha sürətli bərpasına imkan verir.

Ümumiyyətlə, xatırlatmaq lazımdır ki, DKA-nin aradan qaldırılması bir başa olaraq ketonemiyanın supressiyası ilə bağlıdır. Buna görə də, kliniki praktikada qanda ketonların səviyyəsinin monitorinqi DKA-də olan xəstələrin müalicəsinin effektivliyini müəyyən etməyə yardım edir.

Hazırda arteriyal və ya venoz qan qazlarının və qanda elektrolitlərin təyini çox asanlaşıb və qanın götürülməsindən sonra nəticələr bir neçə dəqiqə ərzində əldə oluna bilir. Buna görə də, DKA olan xəstənin müayinə və müalicəsi zamanı qanda qlyukoza və ketonlar səviyyəsi və elektrolitlərin konsentrasiyası, o cümlədən, bikarbonat və venoz pH da, mütləq şəkildə təyin edilməlidir. Bu tövsiyədən irəli gələrək DKA-da olan xəstələrin müalicəsi ilə məşğul olan xəstəxanalar/həkimlər aşağıdakı məsələlərə xüsusi diqqət yetirməlidir:

 

Azərbaycanda ketonların qanda səviyyəsinin təyini üçün nəzərdə tutulmuş portativ cihazların istifadəsi geniş yayılmamışdır. Lakin, əksər xəstəxanaların laboratoriyaları qanda ketonların səviyyəsini təyin etməyə qadirdir. Hətta ketonların səviyyəsinin təyin edilməsi mümkün olmayan hallarda, müalicənin effektivliyini monitorinq etmək üçün alternativ parametrlər - qanda bikarbonatın səviyyəsinin artması və qanda şəkərin səviyyəsinin aşağı düşməsi - istifadə edilə bilər.

 

Diabet üzrə mütəxəssisin cəlb edilməsi.

DKA olan xəstələrin müayinə və müalicəsinə diabet üzrə mütəxəssisin cəlb edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Diabet üzrə mütəxəssisin cəlbi xəstələrin daha düzgün müalicəsinin aparılmasını təmin edir, müalicə tədbirlərinin təhlükəsizliyini yaxşılaşdırır və hospitalizasiya müddətini azaltmış olur. Diabet üzrə mütəxəssisin cəlbi yerli şəraitdən asılıdır, lakin əlçatan olduqda həmin mütəxəssisin cəlbi mütləqdir. Bir çox hallarda diabet üzrə mütəxəssis xəstənin müalicəsində ilkin kəskin faza (əsasən reanimasiya tədbirlərindən sonra) bitdikdən sonra cəlb edilir.

DKA vəziyyətinin müalicəsi dövründə cəlb olunmaqla yanaşı, diabet üzrə mütəxəssis aşağıdakı məsələlərin həllində iştirak etməlidir:

 

DİABETİK KETOASİDOZUN MÜALİCƏSİNƏ DAİR ƏSAS TÖVSİYƏLƏR.
  • Qanda ketonların, venoz (arteriyal yox) qanda pH və bikarbonatın təyin edilməsi və müalicənin effektivliyinin monitorinqi üçün onlardan istifadə,
  • Qanda qlyukoza və ketonların monitorinqinin xəstənin yatağından uzaqlaşmadan xüsusi portativ cihazlardan istifadə ilə aparılması,
  • "Sürüşən şkala əsasında" insulinin inyeksiyası metodu əvəzində xəstənin çəkisi əsasında hesablanmış insulinin fiksə olunmuş sürətlə venadaxili infuziyası metodunun tətbiqi,
  • Qan qazlarının təyini üçün arteriyal qan əvəzində venoz qanın istifadəsi,
  • Qanda elektrolitlərin operativ monitorinqi üçün qaz analizatorlarından istifadə edilməsi və ölcülərin düzgün olmasının təsdiqi üçün dövrü olaraq laboratoriyanın verdiyi nəticələrlə tutuşdurulması,
  • Diabet üzrə mütəxəssisin erkən cəlb edilməsi.
  • DKA xəstələrinin ilkin etapda müalicəsi üçün venadaxili insulinin maksimum olaraq 15 vahid/saatda sürəti ilə infuziyası tövsiyə edilir.
  • DKA-nın aradan qalxmasını təsdiq edən laborator nəticələr aşağıdakı kimidir. Verilmiş laborator nəticələrin hədəf kimi istifadə edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir və insulinin venadaxili infuziyası dayandırıldıqdan sonra qanda ketonların səviyyəsinin yenidən artması riskini azaltmış olur: 
    • pH >7.3 vahid,
    • HCO3- (bikarbonat) >15 mmol/L, və
    • qanda ketonların səviyyəsi <0.6 mmol/L (əvvəllər <0.3 mmol/L olub).

DKA XƏSTƏLƏRİNİN MÜALİCƏSİNDƏ ÜMUMİ YANAŞMALAR.

Maye infuziyası və maye defisiti.
Məlumdur ki, DKA-nin müalicəsində ən mühüm ilkin terapevtik müdaxilə maye defisitinin bərpası və ondan sonra insulinin verilməsidir. Maye infuziyasının əsas məqsədi aşağıdakılardan ibarətdir:
  • Sirkulyasiya edən maye həcminin bərpası
  • Ketonların təmizlənməsi
  • Elektrolit pozuntularının korreksiyası.
Məsələn, 70 kq çəkisi olan və DKA vəziyyətində xəstəxanaya daxil olmuş xəstənin 7 L maye defisiti olur. Bu maye defisitinin bərpası üçün xəstəyə 7 L-dək kristalloid məhlullarının infuziyası aparılmalıdır. Böyrək çatışmazlığı və ya ürək çatışmazlığı olan, habelə ahıl yaşlı xəstələr və yeniyetmələrdə maye infuziyasının sürəti və həcmi müvafiq olaraq modifikasiya edilməlidir. İlkin etapda infuziya edilən bir neçə lits maye həcminin məqsədi hipotenziyanın korreksiyası, damardaxili maye defisitinin bərpası və elektrolit pozuntusunun korreksiyası ilə osmotik diurezin törətdiyi fəsadların aradan qaldırılmasıdır.
DKA olan xəstələrdə maye və elektrolit defisiti adətən aşağıdakı kimi olur:
  • Su - 100 ml/kq,
  • Sodium - 7-10 mmol/kq,
  • Xlor - 3-5 mmol/kq,
  • Potassium - 3-5 mmol/kq.

İnsulin terapiyası.
İnsulinin venadaxilinə fiksə olunmuş sürətlə infuziyası üçün tövsiyə edilən dozanın hesablanması {0.1 vahid/kq bədən çəkisi} formulası əsasında aparılır. Bu hesablanmaq üçün xəstənin çəkisini bilmək tələb olunur. İnsulin bir sıra mühüm təsirə malikdir, lakin DKA-də olan xəstələrin müalicəsində ən vacibliləri aşağıdakı verilmişdir:
  • Ketogenezin supressiyası,
  • Qanda şəkərin səviyyəsinin azaldılması,
  • Elektrolit pozuntularının korreksiyası.
Bədən çəkisi əsasında venadaxili infuziya üçün insulinin dozasının təyinini asanlaşdıran cədvəl aşağıda verilmişdir:

Bədən çəkisi.     İnsulinin infuziya üçün dozası (vahid/saatda).
60-69 kq  -----------------6
70-79 kq  ----------------7
80-89 kq  ----------------8
90-99 kq  ---------------9
100-109 kq  ----------10
110-119 kq -----------11
120-129 kq -----------12
130-139 kq  ----------13
140-149 kq  ----------14
>150 kq   ------------15 (bu dozanın verilməsi üçün diabet üzrə mütəxəssisin razılığı əldə edilməlidir)

Müalicənin metabolik hədəfləri.
DKA vəziyyətində olan xəstənin müalicəsi aparıldıqda onun effektivliyinin monitorinqi üçün aşağıdakı laborator hədəflərə nail olunması tövsiyə edilir:
  • Qanda ketonların konsentrasiyasının saatda 0.5 mmol/L sürətlə azaldılması,
  • Venoz qanda bikarbonatın konsentrasiyasının saatda 3.0 mmol/L sürətlə artırılması,
  • Kapilyar qanda qlyukozanın konsentrasiyasının saatda 3.0 mmol/L sürətlə azaldılması,
  • Qanda potassiumun (kalium) konsentrasiyasının 4.0-5.5 mmol/L səviyyədə saxlanması.
Əgər aparılan insulin infuziyasına baxmayaraq, yuxarıdakı metabolik hədəflərə nail olmaq mümkün olmursa, bu cür hallarda insulinin infuziyası sürəti artırılmalıdır.

Venadaxili qlyukozanın konsentrasiyası.
DKA vəziyyətində olan xəstələrin müalicəsi qandan ketonların təmizlənməsi və qlyukozanın səviyyəsinin normallaşdırılmasına fokuslanmalıdır. Çox vaxt hipoqlikemiyanın inkişafına imkan verməmək üçün və ketogenezin supressiyasını davam etdirmək məqsədilə venadaxili insulin infuziyası ilə yanaşı 10%-lı qlyukoza məhlulunun da venadaxili infuziyasının aparılması tələb oluna bilər. Tövsiyələrə görə aparılan insulin infuziyası nəticəsində qanda qlyukozanın konsentrasiyası 14 mmol/L-dək düşdükdə, paralel olaraq 10% qlyukozanın infuziyasına start verilməlidir. Bütün hallarda 0.9%-lı NaCl məhlulunun infuziyası paralel olaraq davam etdirilməlidir ki, damardaxili sirkulyasiya edən maye həcmi bərpa edilsin.
Ümumiyyətlə, qlyukozanın venadaxili infuziyası xəstənin qida qəbul etməsi və normal per oral maye qəbulu bərpa olunanadək davam etdirilir.

Xüsusi xəstə qrupları.
Aşağıda verilmiş xəstə qruplarının müalicəsi prosesinə diabet üzrə mütəxəssislərin erkən cəlbi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir və onların maye balansının təmin olunmasına daha ciddi diqqət yetirilməlidir.
  • yaşlılar,
  • hamilələr,
  • 18-25 yaş arasında olan gənclər,
  • Ürək və ya böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələr,
  • Digər ciddi yanaşı xəstəliklərdən əziyyət çəkən xəstələr.

DKA-nin inkişafına təsir göstərmiş amillərin aşkar edilməsi.
DKA vəziyyətində daxil olmuş şəkərli diabeti olan xəstələrin hamısı diabet üzrə mütəxəssis tərəfindən müayinə olunmalıdır. Müayinənin əsas məqsədlərindən biri də DKA-ya gətirib çıxarmış səbəblərin araşdırılması və erkən simptomların müəyyən edilməsidir. DKA ilə daxil olmuş xəstələrin müayinəsində aşağıdakı məsələlərə diqqətin yetirilməsi vacibdir:
  • DKA-ya səbəb olmuş amillərin müəyyən edilməsi (məs., insulin inyeksiyalarının edilməməsi və ya infeksiya),
  • İnsulinin inyeksiyası texnikasının nəzərdən keçirilməsi,
  • Qanda şəkərin təyin edilməsi texnikasının nəzərdən keçirilməsi,
  • Xəstənin istifadə etdiyi insulinun son istifadə tarixinin müəyyən edilməsi,
  • Ketonların ölçülməsi üçün portativ cihazla xəstənin təmin edilməsinin nəzərdən keçirilməsi,
  • Xəstələnmə hallarında müvafiq addımların atılmasına dair planla xəstənin təmin edilməsi.

MÜBAHİSƏLİ SAHƏLƏR.
DKA vəziyyətində daxil olmuş xəstələrin müayinəsi, diaqnostikası və müalicənin məqsədləri ilə bağlı mütəxəssislər arasında mübahisələr mövcud deyil. Lakin, optimal müalicə rejiminə dair mübahisələr məqamlar qalmaqdadır, çünki təlimatların bir çoxu həkimlərin təcrübəsinə əsaslanır. Aparılmış tədqiqatları və mövcud kliniki təcrübəni nəzərə alaraq, aşağıdakı ümumi tövsiyələrə riayət etmək məqsədə müvafiqdir:

Ümumi Tövsiyələr.
  • Arteriyal qan əvəzində pH və bikarbonatın səviyyəsi venoz qanda ölçülməlidir,
  • Xəstənin yatağından uzaqlaşmadan qanda ketonların səviyyəsini ölçməyə imkan verən portativ cihazların tətbiqi məqsədə uyğundur,
  • Maye infuziyası üçün kolloid məhlulları deyil, kristalloid məhlullar istifadə edilməlidir.
  • Gənc yaşlı böyüklərdə maye defisitinin bərpası çox ehtiyyatla aparılmalıdır.
  • Maye infuziyası üçün ən çox üstünlük verilən kristalloid məhlul 0.9%-lı NaCl məhluludur. Bir çox hallarda NaCl məhluluna KCl məhlulu da əlavə edilə bilər (düzdür qeyd edilməlidir ki, KCl-un infuziyası daha yavaş aparılmalıdır).
  • Uzun müddətli təsirə malik və dərialtı inyeksiya olunan insulin analoqundan istifadə edən xəstələrdə, onun hətta DKA vəziyyətində davam etdirilməsi mümkündür və tövsiyə edilir.
  • İnsulinin venadaxili infuziyası xəstənin bədən çəkisi əsasında hesablanmış dozada aparılır.
  • İnsulinin bolus və ya yükləyici dozada verilməsi tövsiyə edilmir.
  • Bikarbonatın infuziyası da bütün hallarda aparılmır.
  • Fosfat infuziyası da tələb olunmur.

Mühüm məqamlara diqqət yetirək.

1. Arteriyal və venoz qan analizlərinin istifadəsinə dair.
  • Son illərin araşdırmaları göstərmişdir ki, arteriyal və venoz qanda pH fərqi cəmisi 0.02-0.15 pH vahidinə bərabər olur.
  • Bikarbonatın venoz və arteriyal qanda fərqi isə 1.88 mmol/L olur.
  • Beləliklə, DKA-nın diaqnostikası və müalicəsi, habelə DKA ilə daxil olmuş xəstədə turşu-qələvi müvazinətinin təyin edilməsi üçün arteriyal qanın istifadəsi tələb olunmur. Bir çox xəstəxanalarda venoz qan qazları (pH, bikarbonat və potassium) portativ qaz analizatorları ilə asanlıqla təyin edilir.
  • Buna görə də, DKA ilə daxil olmuş xəstələrdə arteriyal kateterin qoyulması yalnız istisna hallarda və xəstənin müalicəsinə təsir edəcəyi düşünüldükdə nəzərdən keçirilə bilər. Məs., arteriyal qanda oksigenin səviyyəsinin tez-tez ölçülməsi və ya hemodinamika baxımından ağır vəziyyətdə olan xəstələrdə qan təzyiqinin fasiləsiz və daha dürüst monitorinqi üçün arteriyal kateterin qoyulması nəzərdən keçirilə bilər.
2. Qanda ketonların təyininə dair.
Ketonemiya DKA-nın əsas xüsusiyyətlərindən biridir. Qanda 3-beta-hidroksibutiratın səviyyəsinin tez-tez təkrar ölçülməsi hazırda DKA olan xəstələrin müalicəsində geniş tətbiq edilir. Bunun üçün xəstənin yatağından uzaqlaşmadan ketonların qanda səviyyəsini təyin etmək üçün portativ ketonometrlər geniş istifadə edilir. DKA-nın diaqnostikası və müalicəsində ketonometrlərin istifadəsinin faydalığı artıq kliniki araşdırmalarda təsdiqini tapıb. DKA vəziyyətinin aradan qalxması isə ketonemiyanın supressiyası ilə bağlı olduğu üçün, müalicə aparılan dövrdə qanda ketonların konsentrasiyasının təyini müalicənin effektivliyini monitorinq etməyə imkan verir.
3. Maye defisitinin bərpası üçün Kolloid və ya Kristalloid məhlulların istifadəsinə dair.
Son illərdə aparılmış araşdırmalar və toplanmış kliniki təcrübə göstərib ki, DKA vəziyyətində olan xəstənin maye defisitinin bərpası üçün kolloid məhlullarının istifadəsi mortalite və xəstələnmə hallarını artırmış olur. Buna görə də, DKA-də olan xəstələrin maye həcminin bərpası üçün məhz kristalloid məhlullarının istifadəsi tövsiyə edilir.
4. Maye həcminin bərpası üçün məhlulların infuziyası sürətinə dair.
Sürətli və iri həcmli maye infuziyasının qorxulu ağırlaşmalarından biri beyin ödeminin inkişafıdır. Bu ağırlaşma xüsusilə də uşaqlar və gənclərdə daha çox müşahidə edilir. Əksər beynəlxalq pediatrik cəmiyyətlərin təlimatlarına görə DKA-də olan pediatrik xəstələrdə maye defisitinin bərpası çox ehtiyyatla 48 saat ərzində aparılmalıdır. Bu sahədə randomizə olunmuş kliniki tədqiqatlar aparılmadığından maye infuziyasının hansı sürətlə aparılmasına dair dəqiq tövsiyələr vermək çətindir. Lakin, şok vəziyyətində olmayan gənclərdə maye infuziyası çox ehtiyyatla aparılmalıdır.
5. Maye defisitinin bərpası üçün 0.9%-lı NaCl və ya Hartmann məhlulunun istifadəsina dair.
Bu iki fərqli məhlulların fayda və zərəri, habelə DKA xəstələrində maye defisitinin bərpası üçün istifadəsinə dair mübahisələr davam etməkdədir. 2007-ci ildə BMJ jurnalında çap edilmiş məqalədə DKA xəstələrinin maye defisitinin bərpasında 0.9%-lı NaCl məhlulunun daha yaxşı seçim olduğu göstərilmişdir. Lakin, bir çox mütəxəssis bununla razılaşmamışdır. Aparılmış iki randomizə olunmuş kliniki tədqiqatda heç bir məhlulun üstünlüyü öz təsdiqini tapmamışdır. Lakin, kliniki təcrübəyə əsaslanaraq əksər mütəxəssislər DKA xəstələrinin reanimasiyasında aşağıdakı formada hazırlanmış məhlulun istifadəsinə üstünlük verirlər:
  • qanda potassiumun səviyyəsindən asılı olaraq tərkibinə 20-40 mEq/L KCl əlavə olunmuş 0.9%-lı NaCl məhlulu.
6. Uzun müddətli təsirə malik insulin analoqları və bazal insulinin qəbulunun davam etdirilməsinə dair.
Son illərdə toplanmış təcrübəyə əsaslanaraq qeyd etmək olar ki, evdə dərialtı inyeksiya vasitəsilə istifadə edilən və uzun müddətli təsirə malik və ya bazal insulin qəbul edən xəstələrdə DKA vəziyyətinin müalicəsi zamanı (hətta ilkin kəskin fazada belə) həmin növ insulin analoqlarının davam etdirilməsinə əksgöstəriş yoxdur. Əksinə hesab edilir ki, uzun müddətli və ya bazal insulinin dərialtı inyeksiyası İV infuziya olunan insulinin dayandırılmasından sonra qanda insulin səviyyəsinin kəskin düşməsinə və qayıdan hiperqlikemiyanın inkişafına maneə olur.
Bir daha qeyd edilməlidir ki, bu yanaşma kliniki təcrübəyə əsaslanır və DKA vəziyyətində daxil olan xəstələrin müalicəsi zamanı (xüsusilə də, kəskin ilkin etapda) uzun müddətli və bazal insulin analoqlarının davam etdirilməsi tələb olunmur.
7. İnsulinin fiksə olunmuş dozada venadaxili infuziyası və ya fərlənən dozalarda venadaxili infuziyasına dair.
Son illərin tədqiqatları göstərib ki, həm böyüklərdə, həm də pediatrik xəstələrdə DKA-nın müalicəsində insulinin fiksə olunmuş dozada venadaxili infuziyası daha məqsədə müvafiqdir. Xəstənin bədən çəkisi əsasında hesablanmış dozada insulinin venadaxili infuziyasına üstünlük verilir. Lakin, hesablanmış dozada insulinin infuziyasına baxmayaraq qanda ketonların səviyyəsi gözlənildiyi qədər azalmadıqda və/və ya bikarbonatın səviyyəsi istənilən qədər artmadıqda (insulinə rezistentlik hallarında), insulin infuziyasının sürəti artırıla bilər. Venadaxili insulin infuziyası üçün: 50 vahid insan requlyar insulin (məs., Actrapid) 49.5 ml 0.9%-lı NaCL məhlulunda həll edilir və 0.1 vahid/kq/saat dozasında infuziyaya start verilir.
8. İnsulinin ilkin olaraq yükləyici dozada vurulmasına dair.
İnsulinin bədən çəkisi əsasında hesablanmış dozada (0.1 vahid/kq/saatda və ya yuxarıda verilmiş cədvəl əsasında) venadaxili infuziyası aparılan xəstələrdə insulinin yükləyici dozada vurulması tələb olunmur.
9. Venadaxli bikarbonat infuziyasına dair.
DKA olan xəstələrin müalicəsində adekvat maye infuziyası və insulin terapiyasının tətbiqi metabolik asidozun aradan qaldırılması üçün kifayət edir və əlavə olaraq bikarbonatın venadaxili infuziyasına ehtiyac duyulmur. Məsələ burasındadır ki, metabolik asidoz toxumaların oksigenlə daha yaxşı təchiz edilməsi üçün inkişaf etmiş ola bilər (asidoz oksigenin dissosiasiyası əyrisinin sağa meyilliyini artırır və oksigenin toxumalar tərəfindən mənimsənilməsini artırmış olur). Bu cür hallarda artıq bikarbonatın infuziyası beyin-onurğa beyin mayesində CO2-nin parsial təzyiqinin artmasına və beyin-onurğa beyin mayesinda paradoksal asidozun artmasına səbəb ola bilər. Bununla yanaşı, DKA-də bikarbonatın istifadəsi qanda laktatın/piruvata olan nisbətinin və ketonların aşağı düşməsini ləngidə bilər. Bəzi araşdırmalardan məlum olub ki, bikarbonatın infuziyası uşaqlar və gənc yaşlı xəstələrdə həm də beyin ödeminin inkişafına da təsir göstər bilir.
10. Venadaxili fosfatın infuziyasına dair.
DKA vəziyyətində olan xəstələrdə fosfat defisiti əhəmiyyətli dərəcədə, təxminən 1 mmol/kq bədən çəkisi civarında olur. Lakin, fosfat defisitinin venadaxili infuziya ilə bərpasının faydası yoxdur və tövsiyə edilmir. Lakin, respirator və skelet əzələlərinin zəifliyi hallarında, fosfatın qanda səviyyəsinin təyin edilməsi və defisitin bərpası nəzərdən keçirilməlidir.
11. Qanda qlyukozanın səviyyəsinin azaldılması sürətinə dair.
İnsulinin bədən çəkisi əsasında hesablanmış dozada (0.1 vahid/kq/saatda və ya yuxarıda verilmiş cədvəl əsasında) venadaxili infuziyası nəticəsində qanda qlyukozanın konsentrasiyasının aşağı düşməsi əksər hallarda adekvat hesab edilir və ciddi osmotik yerdəyişmələrə və elektrolit balansının ciddi pozulmasına səbəb olmur.
Tövsiyə edilir ki, insulin infuziyası aparılan xəstələrdə insulinin dozası qanda qlyukozanın konsentrasiyasının 50-75 mq/dL/saat sürətilə düşməsinə əsasən tənzimlənməlidir. Əgər qanda şəkərin səviyyəsi 50-75 mq/dL/saatda enirsə, insulin infuziyasının sürəti/dozası dəyişdirilməməlidir. İnsulin infuziyası davam edən dövrdə qanda qlyukozanın səviyyəsi saatda bir dəfə ölçülməlidir. Əgər insulinin hazırki dozadakı infuziyasına baxmayaraq qanda şəkərin səviyyəsi 50-75 mq/dL/saat azalmırsa, bu zaman insulinin sürəti 2 vahid/saat artırılmalıdır.
DKA VƏZİYYƏTİNİN AĞIRLAŞMALARI VƏ ONLARIN MÜALİCƏSİ.
Hipokalemiya və hiperkalemiya.
DKA xəstələrinin müalicəsi zamanı hipokalemiya və hiperkalemiya həyata təhlükə törədən hallar hesab edilir. DKA xəstələrində ağır dərəcəli dehidratasiya olduğundan kəskin pre-renal (böyrək önü) böyrək zədələnməsi ehtimalı yüksəkdir. Buna görə də, ilkin reanimasiya tədbirləri (infuzion terapiya) zamanı və ya qanda potassiumun səviyyəsi >5.5 mmol/L-dən çox olduqda xəstəyə potassiumun verilməsi tövsiyə edilmir. DKA xəstələrində çox vaxt qanda potassiumun səviyyəsi ya normal, ya da yüksək olur. Bu isə metabolik asidoz səbəbindən potassiumun ekstrasellular yerdəyişməsi (hüceyrə daxilindən çıxması) ilə izah olunur. Lakin, diqqətdə saxlamaq lazımdır ki, insulin terapiyası alan DKA xəstələrdə potassiumun səviyyəsi, demək olar ki, bütün hallarda aşağı düşür. Buna görə də, qanda potassiumun səviyyəsi 5.5 mmol/L-dən az olan və sidik ifrazı normal olan xəstələrdə maye infuziyasının tərkibinə 40 mmol/L KCl məhlulu qatılmış 0.9%-lı NaCl məhlulu ilə aparılması tövsiyə edilir.
Əgər qanda potassiumun səviyyəsi 3.5 mmol/L-dən aşağı düşərsə, xəstəyə verilən potassiumun həcmi dəyişdirilməlidir. Belə ki, artıq maye həcminin infuziyasına əksgöstəriş olmadıqda (ürək xəstəliyi, ağciyər ödemi, böyrək çatışmazlığı və s.), tərkibinə 40 mmol/L KCl məhlulu qatılmış 0.9%-lı NaCl məhlulunun infuziyası sürəti artırıla bilər. Bu mümkün olmadıqda isə potassium tərkibli (KCl) konsentrasiyalı məhlulların infuziyası aparıla bilər.
Hipoqlikemiya.
Ketoasidoz korreksiya olunduqda qanda qlyukozanın səviyyəsi kəskin düşə bilər. Çox vaxtı buraxılan səhv qlyukozanın səviyyəsinin hipoqlikemik səviyyəyədək düşməsinə imkan verməkdir. Hipoqlikemiya baş verdikdə isə müxtəlif əks təsirə malik tənzimləyici hormonların təsiri nəticəsində yenidən ketoz inkişaf edə bilər. Qayıdan (təkrarlanan) ketoz müalicənin müddətini uzatmış olur.
Ağır hipoqlikemiya ürək aritmiyaları, beyinin kəskin zədələnməsi və ölümlə nəticələnə bilər. Qanda qlyukozanın səviyyəsi 14 mmol/L-dək düşərsə, bu zaman xəstəyə verilən 0.9%-lı NaCl məhlulu ilə yanaşı 10%-lı Qlyukozanın infuziyası da paralel başlanmalıdır. Bu da hipoqlikemiyanın önlənməsinə yardım edir.
Serebral ödem (beyin ödemi).
DKA vəziyyətində olan xəstələrdə simptomatik beyin ödemi çox az hallarda rast gəlinir. Lakin, asimptomatik beyin ödeminin DKA xəstələrində daha çox baş verməsi mümkündür. Ümumiyyətlə, müşahidələr göstərir ki, beyin ödemi adətən DKA xəstələrinin müalicəsi başlandıqdan bir neçə saat sonra inkişaf edir. Buna görə də, bəzi mütəxəssislər düşünür ki, DKA xəstələrində beyin ödeminin səbəbi yatrogendir. Lakin, DKA xəstələrində müalicənin başlanmasından öncə subkliniki beyin ödeminin mövcudluğu da istisna edilmədiyi üçün beyin ödeminin səbəbi mübahisəli məsələ olaraq qalır. Ümumiyyətlə, beyin ödeminin yaranması səbəbi məlum deyildir. Heyvanlarda aparılan tədqiqatlardan məlumdur ki, beyinin mövcud olan hipoperfuziyasının müalicə başlandıqdan sonra reperfuziya ilə əvəzlənməsi beyin ödeminin inkişafına səbəb ola bilər.
Ümumiyyətlə, DKA ilə yanaşı müşahidə olunan beyin ödemi daha çox uşaqlarda rast gəlinir. Məsələn, Böyük Britaniyada 12 yaşdan aşağı uşaqlar arasında diabetlə bağlı ölüm hallarının 70-80% məhz beyin ödeminin inkişafı səbəbindən olub. Araşdırmalar göstərmişdir ki, DKA ilə daxil olmuş və beyin ödemi inkişaf etmiş uşaqlarda əzəldən daha ağır dərəcəli metabolik asidoz olub. Həmçinin, araşdırmalar göstərib ki, bikarbonat infuziyası alan xəstələrdə beyin ödemi riski artmış olur.
 
Ağciyər ödemi.
DKA xəstələrdə ağciyər ödemi çox nadir hallarda müşahidə edilir. Beyin ödemində olduğu kimi, ağciyər ödemi də müalicənin başlanmasından bir neçə saat sonra inkişaf edir. Bu da ağciyər ödeminin yatrogen səbəblə bağlı olduğuna işarə edir. Kristalloid məhlulların çox qısa müddət ərzində sürətli infuziyası ağciyər ödemi riskini artırmış olur. Yaşlı və ürək funksiyası pozulmuş xəstələrdə ağciyər ödeminin inkişafı riski daha yüksəkdir. Bu qrup xəstələrdə invaziv və ya qeyri-invaziv vasitələrlə hemodinamikanın monitorinqinin aparılması məsləhət olunur.