Ədəbiyyatın son icmalı tarixi: yanvar 2018 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: yanvar 2018.
Giriş.
Anal çat deyildikdə adətən anal kanalda boylama yarığın olması nəzərdə tutulur ki, tipik hallarda bu dişli xətdən anus kənarına qədər uzanır. Bu xoşxassəli anorektal xəstəliyin kifayət qədər geniş yayılmasına baxmayaraq, demək olar ki, populyasiyada rastgəlmə tezliyini əks etdirən məlumatlar nəşr edilməmişdir. Qəbizlik və ishal, xəstəliyin inkişafına şərait yaradan amillər kimi, anamnezdə tez-tez qeyd edilir. Anal çatlar zamanı müşahidə olunan ilkin əlamət anal ağrıdır, çox zaman defekasiya aktı ilə əlaqəli yaranır və defekasiyadan sonra bir neçə saat müddətində davam edə bilər.
Həmçinin çatların nəticəsində anorektal qanaxma yarana və bu simptomun olması yanlış olaraq simptomatik hemorroy (babasil) diaqnozunun qoyulmasına səbəb ola bilər. 90%-ə qədər hallarda anal çat anal kanalın arxa orta xəttində yerləşir. Ön orta xətdə yerləşən çatlar qadın pasientlərin 25%-də və kişi pasiyentlərin 8%-də rast gəlinir. Pasientlərin 3%-də çatlar eyni zamanda arxa və ön vəziyyətlərdə yerləşə bilər. Anal kanalın lateral hissəsində lokalizasiya olunan çatlar və çoxsaylı çatlar atipik hesab edilir və İİV infeksiyası, Kron xəstəliyi, sifilis, vərəm və hematoloji bədxassəli proseslərlə əlaqəsi nöqteyi-nəzərindən hərtərəfli müayinənin aparılmasını tələb edir. Kəskin çatlar, simptomların 8 həftədən az müddət ərzində davam etməsi ilə xarakterizə olunaraq, boylama yarıqlar şəklində özünü göstərir. Daha artıq müddət davam edən çatlar zamanı, xroniki prosesin bir və ya bir neçə göstəricisi müşahidə olunacaq ki, bunlara çatın proksimal hissəsində hipertrofiyaya uğramış anal məməcik, çatın distal hissəsində dəri çıxıntısının olması və çatın dibində daxili anal sfinkter əzələsinin prosesə cəlb olunması aiddir.
Etiologiya.
Daxili anal sfinkterin hipertonusu ilə assosiasiya olunan çatların, mənşəyi etibarilə işemik olması güman edilir. Tipik hallarda çatın etiologiyası aydın deyildir. Adətən zədələnmə böyük həcmli və ya bərk konsistensiyalı nəcisin keçməsi nəticəsində baş verir. Bu səbəbdən yaranan bir çox travmatik çatlar sağaldığı halda, digərlərində bunun əksi müşahidə olunur. Anal çatı olan pasientlərdə sakitlik halında anal təzyiq yüksək olur. Xroniki anal çatı olan pasientlərdə aparılan ambulator manometriya zamanı, sakitlik halında davamlı yüksək gərginliyin olması və spontan relaksasiyanın zəifləməsi aşkar edilir. İşemiyanın təsirini araşdıran tədqiqat zamanı təyin edilmişdir ki, sfinkterdə təzyiq yüksək olduqca, anodermal qan axını aşağı olacaqdır. Çatların əksəriyyətinin baş verdiyi arxa lokalizasiyada, sfinkterotomiyadan sonra normal qan axınının bərpa olunması ilə bu daha aydın şəkildə izlənilmişdir. Anal çatın törətdiyi ağrıya səbəbin işemik xoralanma olmasına dair fikir irəli sürülüb. Düşünülür ki, sfinkter spazmı nəticəsində daxili anal sfinkterə nüfuz edən damarlarda qan axınının azalması nəticəsi əsas patofizioloji mexanizmdir. Bu dəqiq olaraq təsdiqlənməsə də, ən çox dəstəklənən nəzəriyyə olaraq qalır. Qadınlarda ağırlaşmış və ya köməkçi vasitələrin istifadəsi ilə vaginal doğuşdan sonra və ya düz bağırsaq sallanması olan pasientlərdə çatın yaranma etiologiyası fərqli ola bilər. Çapığın formalaşması işemiya və sağalmanın zəif getməsi ilə assosiasiya oluna bilər, lakin buna əlavə olaraq sakitlik halında sfinkter təzyiqinin aşağı olmasını qeyd etmək lazımdır. Çatların orta xətdə yerləşmədiyi və ya çoxsaylı və ağrılı olduqları hallarda, digər patologiyalar ilə kombinasiya riski nəzərdən keçirilməlidir. Bunlara Kron xəstəliyi, xoralı kolit, İİV və assosiasiya olunmuş ikincili infeksiyalar, vərəm, sifilis və leykemiya yaxud karsinoma daxil olmaqla neoplaziyalar aiddir.
Diaqnoz
Diaqnoz anamnez və müayinələr nəticəsində qoyulur. Anal çat geniş yayılmışdır. Kişilər və qadınlar arasında bərabər paylanmaqla, yayılma göstəricisi 11,1% təşkil edir, əsasən ömrün ikinci və dördüncü onillikləri arasında rast gəlinir. Adətən anamnez diaqnozun güman edilməsi üçün yetərli olur. Simptomlara defekasiya aktı zamanı və ondan sonra bir neçə saat çəkə bilən ağrı aiddir. Qanaxma tez-tez rast gəlinir, al qırmızı rəngdə olur və çox vaxt tualet kağızının üzərində görünür. Pasient prosesin xroniki gediş aldığını göstərən periodik epizodlardan şikayət edə bilər. Sağrıları yüngül aralayaraq baxış vasitəsilə fiziki müayinədə, pasientlərin çoxunda çatın olması müşahidə edilir. Çatın distal qütbündə dəri çıxıntısı, proksimal hissəsində hipertrofiyaya uğramış anal məməcik və onun dibində daxili sfinkter əzələsinin dairəvi liflərinin görünməsi çatın xroniki xarakterli olduğunu göstərir. Çatların əksəriyyəti arxa orta xətdə, 8%-i həm arxa, həm də öndə yerləşir. Barmaqla rektal müayinə və ya endoskopiya ağrıya səbəb ola bildikləri üçün, ilkin müraciət zamanı pasientlərin əksəriyyətində həyata keçirilmir. Baxış zamanı çat aşkarlandıqda, müalicəyə başlamaq olar. Aydın görünməzsə, diaqnozun qoyulması və eyni zamanda çat ilə əlaqəli və ya müstəqil şəkildə inkişaf edən anorektal sepsisin istisna edilməsi üçün anesteziya altında müayinənin aparılması tövsiyə edilir. Yuxarıda qeyd edilən, çatla assosiasiya olunmuş digər xəstəliklərin mövcudluğu haqda, pasient çəki itkisi və ya zəiflik kimi ümumi əlamətlər və ya mədə-bağırsaq yollarına aid olan abdominal simptomlar barəsində məlumat verdikdə şübhələnmək lazımdır. Ailə anamnezində bağırsağın iltihabi xəstəliyinin olması və ya orta xətdən kənarda morfoloji cəhətdən fərqli çat digər problemlərə dair şübhə doğurmalıdırlar. İlkin konsultasiya zamanı rektumun (düz bağırsağın) selikli qişasında iltihabın olub-olmadığını təyin etmək üçün pediatrik proktoskop yeridilə bilər. Bu adətən ağrısızdır.
Müalicə taktikaları.
Konservativ.
Konservativ müalicə vasitəsilə kəskin anal çatların bir hissəsi müalicə edilir. Konservativ müalicəyə maye qəbulunun artırılması, nəcisi yumşaldan vasitələr və yerli analgetiklərin istifadəsi daxildir. Perspektiv tədqiqatlar zamanı kəpəkli qida əlavələri (5 q gündə üç dəfə) və isti oturaq vannaların qəbulu yerli anestetik vasitələr və ya hidrokortizon kremi ilə müqayisədə daha faydalı olmuşdur. Davamlı konservativ müalicənin ardınca residiv göstəricisi 1 il ərzində 68%-dən 16%-ə qədər aşağı düşmüşdür.
Müalicə metodları.
1. Kəskin anal çatların qeyri-cərrahi müalicəsi bu gün də təhlükəsizdir, fəsadları azdır və adətən birinci-sıra terapiya kimi qəbul edilir. Kəskin anal çat zamanı pasientlərin təxminən yarısında qeyri-cərrahi tədbirlər olan oturaq vannaların qəbulu və psilium lifləri və ya nəcisi formalaşdıran digər vasitələrin, yerli anestetiklər və ya yerli steroidlər ilə birgə və ya onlar əlavə edilmədən istifadəsi simptomları aradan qaldırır. Bu üsullar minimal əlavə reaksiyalarla və ya heç bir yan təsir olmadan, pasientlər tərəfindən normal qəbul edilir. Oturaq vannaları və bitki liflərinin qəbulundan yaranan ağrıkəsici effekt yerli anestetiklər və yerli istifadə olunan hidrokortizonla müqayisədə daha üstündür. Əlavə olaraq, lifli qida əlavələri ilə dəstəkləyici terapiya, plasebo ilə müqayisədə çatın residivləşməsi hallarının azalması ilə xarakterizə olunur. Liflərin bir növünün digərindən üstünlüyü barədə məlumatlar yoxdur.
2. Nitratlar anal çatların yerli müalicəsində istifadə olunur, lakin əlavə təsirləri onların effektivliyini məhdudlaşdırır. Azot oksidi donorlarının yerli tətbiqi zamanı pasientlərin təxminən 50%-də xroniki anal çatların sağalması müşahidə edilir. Preparatın əsas əlavə təsiri baş ağrılarının yaranmasıdır ki, bu müalicə alan pasientlərin 30%-dən çoxunda, bəzi məlumatlara əsasən isə demək olar ki, hamısında rast gəlinir. Adıçəkilən əlavə reaksiya dozadan asılıdır və pasientlərin təxminən 20%-də terapiyanın dayandırılmasına gətirib çıxarır. Bundan əlavə, bu preparatla müalicə edilən pasientlərin 50%-i qədərində çatların təkrarlanması baş verir ki, by da cərrahi müalicədən sonra müşahidə edilən müvafiq göstərici ilə müqayisədə əhəmiyyətli şəkildə çoxdur. Nitratlarla yerli müalicə nəticə vermədikdə, adətən botulotoksin terapiyası və ya cərrahi sfinkterotomiyanın yerinə yetirilməsi nəzərdən keçirilməlidir.
Qliseril trinitrat.
GTN yerli istifadə olunduqda, dozadan asılı olmayaraq, plasebo ilə müqayisədə anal çatları daha effektiv sağaldır, lakin pasientlərin 25%-də baş ağrısı meydana çıxır. Qliserin trinitrat vazodilatatordur və saya əzələlərin relaksasiyasına səbəb olur. Anus nahiyəsinə yerli olaraq gündə iki-üç dəfə tətbiq edildikdə, daxili sfinkter boşalır və çat plasebo ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə daha yaxşı sağalır. Qısamüddətli-dövr ərzində pasientlərin yalnız 60%-də sağalma müşahidə edilir, residiv göstəricisi 18 ay ərzində təxminən üçdə-bir civarındadır. Residiv zamanı pasientlər növbəti GTN terapiyasına müsbət cavab verə bilər, lakin onların bir hissəsində sfinkterotomiya tələb ediləcəkdir. GTN-in dozası (0,2% və ya 0,4%) onun effektivliyinə təsir etməyərək, yalnız əlavə təsirlərin baş verməsini artırır (xüsusilə də, pasientlərin təxminən dörddə birində müşahidə olunan baş ağrıları qeyd edilməlidir). Adətən ticari olaraq mövcud olan 0.4%-li GTN məlhəmini (“Rectogesic” 0,4%) 0,2%-li GTN məlhəmi ilə müqayisədə daha asan əldə etmək olur. Meta-analiz yerli olaraq gündə iki dəfə istifadə olunan GTN-in effektli olmasını göstərmişdir. Lakin eyni zamanda vurğulanmalıdır ki, həmin tədqiqatlarda plasebodan istifadə təxminən 30% hallarda müsbət nəticə ilə müşahidə olunub.
3. Xroniki anal çatların müalicəsində, kalsium kanalı blokatorları yerli istifadə olunan nitratları əlavə təsirlər profilinə görə üstələyərək, oxşar effektivlik nümayiş etdirir və birinci-sıra terapiya vasitəsi kimi qəbul olunurlar. Kalsium kanalı blokatorlarının (adətən diltiazem və ya nifedipin) yerli istifadəsi zamanı anal çatın sağalma göstəriciləri 65%-dən 95%-dək təşkil etmişdir. Əlavə təsirlərin, xüsusilə baş ağrısının yaranma tezliyi, nitratların yerli istifadəsi ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır. Xroniki anal çatlar üçün daha yüksək sağalma göstəricilərinin təsvir edilməsinə rəğmən, qeyd edilməlidir ki, bu tendensiya haqda yekdil hesabatlar təqdim edilməmiş və məlumatlar sağalma prosesində bu dərman sinfinin yerli istifadə olunan nitratlarla müqayisədə açıq üstünlüyünü təsdiq edə bilməyən təhlillər toplumu formasında qalmaqdadır. Yerli olaraq kalsium kanalı blokatorları ilə müalicə zamanı sağalma göstəricisinin müvafiq olaraq gündəlik istifadə sayının artması ilə yüksəlməsi barədə məlumatlar vardır. Oral və yerli nifedipinin bilavasitə müqayisəsi zamanı, onların sağalma və ağrının yüngülləşməsi baxımından oxşar olduqları aşkar edilmişdir. Oral kalsium kanalı blokatorlarının tətbiqi zamanı sistem təsirlər daha çox baş verdiyi üçün, üstünlük yerli istifadəyə verilir.
Yerli istifadə olunan diltiazem GTN ilə oxşar effektivliyə malikdir, lakin əlavə təsirləri nisbətən azdır, anal çatın müalicəsi üçün birinci-sıra terapiya kimi tövsiyə edilir. Pasientlər anal qaşınma barədə xəbərdar edilməlidirlər. Diltiazem və nifedipin kimi kalsium kanalı blokatorları, qan damarlarının saya əzələlərində voltaja-həssas bölgələrdən kalsium ionlarının keçməsinin inhibisiyası sayəsində əzələlərin relaksasiyası və damarların dilatasiyasını törədir, bununla çatın sağalmasını tezləşdirir. Gündə iki dəfə istifadə edilən yerli 2%-li diltiazem və yerli 0,2%-li GTN-in randomizəolunmuş müqayisəsi zamanı sağalma göstəricisinə görə hər hansı fərq olmamışdır. Eyni zamanda, diltiazem nadir hallarda baş ağrısı törədir və yalnız arabir anal qaşınmaya səbəb ola bilir. 2%-li diltiazem və 0,2%-li GTN qeydiyyatdan keçmədiyi üçün, onları əldə etmə imkanı ayrı-ayrı dərman və müalicə üsulları üzrə xəstəxana rəhbərlikləri ilə diktə ediləcəkdir. Oral nifedipin yaxşı sağalma nəticələri göstərir, lakin yerli preparat ilə müqayisədə daha çox əlavə sistem təsirlərlə müşayiət olunur; oral diltiazem haqda da oxşar məlumatlar əldə olunub.
4. Botulinizm toksini xroniki anal çatların müalicəsində birinci-sıra terapiya kimi digər yerli müalicələr ilə oxşar nəticələr verir. Həmçinin, yerli vasitələrlə müalicənin ardınca ikinci-sıra terapiya kimi istifadə edildikdə, botulinizm tokisini anal çatların sağalmasını mötədil dərəcədə yaxşılaşdırır.
Botulizm toksini anal çatın sağalma göstəricisi nöqteyi-nəzərindən GTN ilə oxşardır, lakin qiyməti bahadır. Botulizm toksini yerli şəkildə istifadə olunan GTN və ya diltiazemlə aparılan müalicə davamlı olan çatların müalicəsində istifadə edilə bilər. Müalicə texnikası, dozası və inyeksiyanın yeri sağalma göstəricisinə təsir göstərmir. Daxili sfinkterin daralması simpatik neyronal aktivləşmə sayəsində baş verir. Botulizm toksini, presinaptik sinir uclarına geridönməz şəkildə bağlanaraq asetilxolin ifrazının qarşısını alır, nəticədə neyronal ötürülmə pozulur. Beləliklə, botulizm toksini nisbi hipotoniyaya səbəb olaraq, sakitlik halında anal kanal təzyiqini azaldır. Bu effekt 2-3 ay davam edir, bu müddətdən sonra asetilxolinin sinir uclarında yenidən toplanması baş verir. Botulizm toksininin inyeksiya texnikasına dair bir çox fərqli metodlar nəşr olunmuşdur. Seçilən texnikadan asılı olmayaraq 10-100 vahid (20 tədqiqat əsasında ortalama 23 vahid) dozanın istifadəsi zamanı sağalma göstəricisi orta hesabla 75,6 % təşkil edib. Çox hallarda inyeksiya çatın hər iki tərəfində daxili sfinkterə aparılır. Çatın birincili sağalması baxımından botulizm toksininin GTN ilə müqayisədə daha güclü təsirə malik olması və GTN-ə rezistent çatlar zamanı effektli olması göstərilmişdir.
Yerli tətbiq olunan nitroqliserinin botulotoksin ilə birgə istifadəsi zamanı xroniki anal çatı olan pasientlərdə sağalma və simptomlar baxımından üstünlüyün olması barədə fikirlər vardır, lakin sağalma və ya residiv göstəricilərində davamlı irəliləyişin olmasına dair tibbi ədəbiyyatda məlumatlar yetərsizdir.
5. Lateral daxili sfinkterotomiya xroniki anal çatın müalicəsi zamanı medikamentoz müalicə ilə müqayisədə bir qayda olaraq daha yüksək sağalma göstəriciləri ilə xarakterizə olunur və bu səbəbdən, seçilmiş pasientlər üçün ilkin olaraq farmakoloji terapiyanın uğursuzluğu təsdiq olunmadan da təklif oluna bilər. 6 ilə qədər dövrü əhatə edən çoxsaylı randomizəedilmiş tədqiqatlar nəticəsində, lateral daxili sfinkterotomiyanın (LDS), 88%-100% sağalma və nəcisin saxlanmasının pozulması göstəricilərinin 8%-30% olmasına baxmayaraq, yerli istifadə olunan nitratlar, kalsium kanalı blokatorları və ya botulizm toksiniylə müqayisədə üstünlüyü təsdiq edilmişdir. LDS metodunun daha yaxşı nəticələr göstərməsinin bir səbəbi, uzun müddət ərzində keçirilən medikamentoz müalicəyə tam olaraq riayət edilməməsi ola bilər. Bu fikir son zamanlarda Koxreyn tərəfindən aparılan, anal çatlar üçün cərrahi və qeyri-cərrahi müalicələrin müqayisəsini əhatə edən icmal ilə təsdiqlənmişdir. Qeyri-cərrahi üsulların istifadəsi zamanı konservativ terapiya rejiminə riayət etməmə hallarının tez-tez baş verməsi, habelə davamlı (persistent) anal çatların daha çox rast gəlinməsi pasientlərin həyat keyfiyyətinə də neqativ təsir göstərir. Bu səbəbdən də, qeyri-cərrahi müalicə ilə müqayisədə, LDS əməliyyatından sonra pasientlərin həyat keyfiyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşması xüsusilə vurğulanmalıdır. Nəcis saxlama bacarığı və daha üstün həyat keyfiyyəti uzun müddət üçün təmin edildiyindən, xroniki anal çatlar zamanı hər hansı dərəcəli nəcis saxlamama əlamətləri qeyd edilməyən pasientlərə LDS üsulu ilə cərrahi müalicə birinci-sıra terapiya kimi təklif edilə bilər. Əksər hallarda, öncədən doğuş zamanı zədə almış qadınlarda, bağırsağın iltihab xəstəliyi hallarında, əvvəllər anorektal əməliyyatlar keçirmiş və anal sfinkterin müayinələrlə təsdiq olunmuş zədələnməsi olan pasientlərdə LDS-in birinci-sıra terapiya kimi istifadəsini istisna edir. Adətən reproduktiv yaşda olan qadınlarda xroniki anal çatlar zamanı LDS istifadə edilməsə də, bu qrup xəstələrdə, anamnezdə doğuş travmasının olub olmadığından asılı olmayaraq, LDS-dən sonra nəcis saxlamama hallarının inkişafı riski ilə əlaqəli uzunmüddətli məlumatlar yoxdur.
6. Mövcud cərrahi üsullar arasında, lateral daxili sfinkterotomiya xroniki anal çatlar zamanı ilkin seçim terapiyasıdır. LDS xroniki anal çatlar zamanı ilkin cərrahi seçim müalicəsi olaraq qalır. Çoxsaylı tədqiqatlar və son zamanlarda Koxreyn tərəfindən aparılan icmalda, LDS-in nəzarətsiz manual anal dilatasiya ilə müqayisədə, nəcis saxlamama riskinin nisbətən aşağı və sağalma göstəricilərinin daha yüksək olması ilə üstünlüyü göstərilmişdir. Kontrol altında aparılan pnevmatik balon dilatasiya kiçik bir araşdırma zamanı müsbət nəticələr vəd etmiş, lakin standart müalicə üsulu kimi istifadə edilməsi üçün bu üsul kifayət qədər tədqiq edilməmişdir. Yerli azot oksidi donorlarının və ya botulizm toksininin əlavə edilməsi randomizəedilməmiş qruplarda fissurektomiyanın nəticələrini yaxşılaşdırır; lakin bu kombinəolunmuş yanaşma LDS ilə bilavasitə müqayisə edilməmişdir.
7. Lateral daxili sfinkterotomiyanın açıq və qapalı texnikaları oxşar nəticələr verir və hər iki texnika istifadə oluna bilər. Çoxsaylı, yaxşı təşkil edilmiş müqayisəli tədqiqatların yekununda, nəticə etibarilə müvafiq qaydada icra edilmiş açıq və qapalı cərrahi sfinkterotomiyalar arasında əhəmiyyətli fərqin olmadığı müəyyən edilmişdir.
8. Çatın uzunluğuna görə uyğunlaşdırılmış lateral daxili sfinkterotomiya, dişli xəttə qədər davam edən ənənəvi lateral daxili sfinkterotomiya ilə müqayisədə, daha aşağı sağalma göstəriciləri ilə yanaşı nəcis saxlamama hallarının daha az rast gəlməsi ilə müşahidə olunur. “Uyğunlaşdırılmış” sfinkterotomiya dedikdə çatın zirvəsinə qədər aparılan sfinkterotomiya nəzərdə tutulur. Bu, sfinkter əzələsinin proksimal istiqamətdə dişli xəttə qədər kəsilməsini nəzərdə tutan klassik LDS əməliyyatından sonra müşahidə olunan nəcis saxlamama hallarının azaldılması məqsədilə təklif edilmişdir. Randomizə olunmuş tədqiqatlar, seçilən LDS texnikasından asılı olmayaraq, nəcis saxlamama hallarının sayının az olduğunu nümayiş etdirmişdir. LDS-dən sonra nəcis saxlamama riskinin aşağı salınmasına cəhd məqsədilə, “kalibrələnmiş” sfinkterotomiya adlandırılan metod təklif edilmişdir ki, bu zaman sfinkter əzələsinin kəsilməsi anal kanalın əvvəlcədən nəzərdə tutulmuş diametrini əldə etməyə imkan verir.
9. Residivləşən anal çat zamanı təkrari LDS əməliyyatının qısamüddətli-dövr nəticələri, nəcis saxlamama riskinin aşağı olması ilə bərabər, yaxşı sağalma göstəricilərini əks etdirir. Xroniki anal çatlar zamanı təkrari LDS əməliyyatının nəticələri yalnız bir tədqiqatda öyrənilmişdir. Təkrari kontralateral dozalaşmış LDS əməliyyatı keçirən əlli beş pasientdə orta hesabla 12,5 ayı əhatə edən müşahidə dövrü ərzində sağalma 98%, yüngül dərəcəli nəcis saxlamama 4% hallarda qeyd edilmişdir. Bu istiqamətdə daha uzun müddət ərzində müşahidə ilə bundan geniş tədqiqatların aparılması tələb olunur.
10. Fissurektomiya. Arxa sfinkterotomiya ilə birgə və ya onsuz həyata keçirilən fissurektomiya çatın fistula ilə assosiasiya olunduğu hallarda əlverişli üsul hesab edilmişdir, lakin arxa sfinkterotomiya pasientlərin üçdə birinə qədərində “açar dəliyi tipli deformasiya”ya səbəb olaraq, selik sızmasına gətirib çıxara bildiyi üçün öz əhəmiyyətini itirmişdir. Fissurektomiya çatın fibroz kənarının kəsilməsi, onun dibinin küretajı, və mövcud olduqda dəri çıxıntısı və/və ya anal məməciyin kəsilməsini ozündə birləşdirir. Dərman preparatlarına rezistent çatın müalicəsi üçün botulizm toksini ilə birgə istifadə edildikdə, sağalmaya müsbət təsiri qeyd edilir və sfinkterotomiya riskindən qaçmağa imkan verir.
11. Anal dilatasiya. Anal dilatasiya daha az hallarda çatları sağaldır və lateral sfinkterotomiya ilə müqayisədə nəcis saxlamamanın daha yüksək rastgəlmə göstəriciləri ilə assosiasiya olunaraq, adətən anal çatların müalicəsi üçün təyin edilmir. Anusun manual dilatasiyası nəticəsində anal çatın sağalması baş vermir, ancaq bu əhəmiyyətli dərəcədə simptomatik yüngülləşməyə səbəb ola bilir. Bununla belə, barmaqla nəzarətsiz qaydada aparılan anal dilatasiya, sfinkterin cırılması və nəcis saxlamamanın yaranmasına gətirə bilər. Anal dilatasiyanın müxtəlif texnikaları sınaqdan keçirilmişdir. Bura ambulator müalicə olaraq anal dilatatorun istifadəsi, sfinkterotomiya ilə birgə dilatasiyanın tətbiqi, ümumi sinir-əzələ blokadası altında incə dilatasiyanın aparılması daxildir. Sonuncunun istifadəsinə dair aparılmış retrospektiv icmalda nəcis saxlamamanın minimal olması əks edilmişdir. Meta-analizlərə görə anal dilatasiya sfinkterotomiya ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə çox hallarda nəcis saxlamamaya səbəb olur və çatların sağalması nisbətən az hallarda müşahidə edilir.
12. Dəri-anal loskut əməliyyatı xroniki anal çatın müalicəsi zamanı, LDS ilə müqayisədə, aşağı sağalma göstəriciləri və nəcis saxlamama riskinin azalması ilə xarakterizə olunan güvənilən cərrahi alternativdir. LDS xroniki anal çatlar üçün ilkin seçim cərrahi müalicəsi olsa da, ən böyük çatışmazlığı anorektal sızıntı və nəcis saxlamamadır ki, bunlar da pasientlərin 8%-30%-də qeyd edilir. Sfinkterqoruyucu alternativ cərrahi yanaşma müxtəlif texnikalarla aparılan dəri-anal loskutdur (dermal V-Y və ya ev) ki, bu da çatın yaxşı sağalma göstəriciləri (81%-100%) və yüngül dərəcəli nəcis saxlamamanın aşağı rastgəlmə tezliyi (0%-6%) ilə xarakterizə olunur.
13. Dəri-anal loskutun botulizm inyeksiyası və ya lateral daxili sfinkterotomiyaya əlavə olunması, postoperativ ağrını azadır və yaranın birincili sağalması üçün şərait yaradır. Çatın örtülməsi üçün loskut texnikaları yaranın birincili sağalması, ağrının daha tez aradan qaldırılması kimi üstünlüklərə malikdir və daha yaxşı funksional nəticələr təmin etməyə qadirdilər.