Ədəbiyyatın son icmalı tarixi: yanvar 2018 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: yanvar 2018.
Giriş.
Sarılıq qan zərdabında bilirubinin səviyyəsi 3 mq/dl-dən (51.3 μmol/l) artıq olduqda müşahidə edilir. Onun yalnız fiziki müayinə ilə aşkar olunması çətinlik törədə bilər. Çox hallarda kəskin sarılıq ciddi bir əsas xəstəliyin əlaməti kimi çıxış edir və ikincili olaraq intra- və ekstrahepatik səbəblərdən meydana gəlir. 700-dən çox adamın iştirakı ilə keçirilən retrospektiv tədqiqat, böyüklərdə kəskin sarılığın əksər hallarda (55%) virus hepatiti, qaraciyərin alkoqol xəstəliyi və qaraciyərin medikamentoz zədələnməsi daxil olmaqla intrahepatik xəstəliklər nəticəsində yarandığını göstərmişdir. Kəskin sarılıq hallarının yerdə qalan 45%-i ekstrahepatik mənşəlidir və bura öd daşı xəstəliyi, hemoliz və bədxassəli törəmələr daxildir. Bu məqalədə böyüklərdə sarılıq diaqnozuna sistematik yanaşma təqdim edilmiş və hiperbilirubinemiyanın əsas səbəbləri nəzərdən keçirilmişdir. Böyüklərdə sarılığın dəyərləndirilməsi üçün alqoritm Şəkil 1-də verilmişdir.
Patofiziologiyası
Gün ərzində böyük insan orqanizmində hem molekulunun katabolizmi nəticəsində təxminən 250 mq bilirubin əmələ gəlir. Hem qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanması zamanı azad olur. İlk olaraq biliverdinə və ardınca retikuloendotelial sistemdə makrofaqlar daxilində sərbəst bilirubinə çevrilir. Konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş) bilirubin yağda həll olur və asanlıqla hüceyrələrin membranından keçərək qan zərdabında albuminə bağlanır. Sərbəst (albuminə birləşməmiş) bilirubin qaraciyər hepatositləri tərəfindən tutulur və konyuqasiya olunmuş (birləşmiş) bilirubinə çevrilir. Konyuqasiya olunmuş (birləşmiş) bilirubin suda həll olur və qaraciyər hepatositlərindən öd yolları sisteminə nəql olunur, oradan bağırsaqlara keçir və nəcislə ekskresiya olunur. Konyuqasiya olunmuş bilirubinin bir hissəsi bağırsaqlardan reabsorbsiya olunur və urobilinogen şəklində böyrəklər vasitəsilə xaric edilir. Göstərilən metabolizm prosesində pozğunluqlar meydana gəldikdə, konyuqasiya olunmamış bilirubinin (məsələn, qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanmasının artması və ya bilirubinin konyuqasiyasının pozulması) və ya konyuqasiya olunmuş bilirubinin (məs., hepatosellülar zədələnmə və ya öd yollarının obstruksiyası nəticəsində) miqdarının artması nəticəsində sarılıq baş verir.
Anamnez və Fiziki Müayinə
Sarılıqlı pasientlərin ilkin müayinəsi zamanı, diaqnozun aydınlaşdırılmasına kömək məqsədilə, anamnestik məlumatların toplanması və fiziki müayinəyə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Alkoqol və dərman istifadəsinə dair ətraflı anamnez qaraciyərin alkoqol xəstəliyi, virus hepatitləri, xroniki qaraciyər xəstəlikləri və ya qaraciyərin medikamentoz zədələnməsi kimi intrahepatik pozğunluqların aşkarlanmasına yardım edə bilər. Orqanlar sistemlərinin diqqətli müayinəsi vacibdir. Məsələn, qızdırma və prodromal virus simptomları kəskin virus hepatitlərindən öncə müşahidə edilə bilər, qızdırmanın əsasında sepsis dayana bilər, və bədən çəkisinin azalması bədxassəli proseslərlə əlaqəli ola bilər. Fiziki müayinəyə ensefalopatiyanın mövcudluğunun dəyərləndirilməsi məqsədilə asteriks (biləyin arxaya bükülməsi zamanı əllərdə yaranan tremor) və mental status dəyişiklikləri üçün testlər; qansızma, hörümçəyəbənzər angiomalar, palmar eritema və ginekomastiya daxil olmaqla xroniki qaraciyər xəstəliklərinin əlamətlərinə görə müayinə; və hepatomeqaliya, splenomeqaliya, qarının sağ qabırğaaltı nahiyəsində həssaslığın və assitə görə tam abdominal müayinə daxil olmalıdır.
Laborator Müayinələr
Sarılığın etiologiyasının müəyyənləşdirilməsi üçün laborator müayinələrə bilirubin fraksiyaları, qanın ümumi analizi, alanin amintransferaza (ALT), aspartat amintransferaza (AST), γ-qlütamiltransferaza, qələvi fosfataza, protrombin vaxtı və/və ya beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (BNN), albumin və zülal daxil edilməlidir. Bilirubin fraksiyalarına görə müayinə konyuqasiya olunmuş (birləşmiş) və konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş) hiperbilirubinemiya arasında differensiasiya aparılması üçün tələb olunur. Periferik qan yaxması ilə qanın ümumi analizi, hemolizin müəyyən edilməsi və xroniki xəstəlik anemiyasının, dekompensasiya olunmuş sirroz zamanı çox rast gəlinən trombositopeniyanın qiymətləndirilməsinə kömək edə bilər. Alanin amintransferaza və aspartat amintransferaza səviyyələrinin yüksəlməsi hepatosellülar zədələnməni əks etdirə bilər. Lakin, xroniki qaraciyər xəstəliyi (məs., sirroz) zamanı bu fermentlərin səviyyəsi normal da ola bilər. Belə hallar, normal qaraciyər parenximasının həcmi bu fermentlərin yüksək miqdarda azad edilməsi üçün yetərli olmadıqda müşahidə oluna bilər.
Qələvi fosfataza səviyyəsinin yüksəlməsi biliar obstruksiya və qaraciyərin parenximal xəstəliyi ilə əlaqələndirilə bilər, lakin eyni zamanda sümük, böyrək, bağırsaq və plasentada bir sıra digər fizioloji və qeyri-biliar patoloji proseslərlə də assosiasiya olunur. γ-qlütamiltransferaza miqdarının artması biliar obstruksiya və hepatosellülar zədələnmələr ilə yanaşı, həmçinin mədəaltı vəzi xəstəlikləri, miokard infarktı, böyrək xəstəlikləri və şəkərli diabet ilə əlaqədar ola bilər. Zülal, albumin və protrombin vaxtı və ya beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət qaraciyərin sintez funksiyası ilə bağlıdır. Zülal və albumin səviyyələrinin aşağı olması, yaxud protrombin vaxtı və ya beynəlxalq normallaşdırılmış nisbətin artması sintez funksiyasının zəifləməsi və hepatik dekompensasiyanın göstəriciləridir.
İlkin laborator yoxlamalardan sonra sarılığın etiologiyası bəlli olmazsa, əlavə olaraq, hepatitlərin və antinuklear, saya əzələ və qaraciyər-böyrək mikrosomal anticisimləri də daxil olmaqla, autoimmun xəstəliklərin istisna edilməsi üçün laborator testlərin aparılmasına ehtiyac yaranır.
Görüntüləmə metodları
Sarılıqlı pasientlərdə qeyri-invaziv görüntüləmə metodlarına ultrasonoqrafiya, kompüter tomoqrafiyası və maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiya aiddir. Adətən obstruksiya, sirroz və damar keçiriciliyinin qiymətləndirilməsi üçün birinci-sıra görüntüləmə metodlarına ultrasonoqrafiya və ya kompüter tomoqrafiyası aiddir. İntra- və ekstrahepatik öd yollarının vizualizasiyasının daha da genişləndirilməsi məqsədilə, maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiya (MRCP) və ya endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya (ERCP) müayinələri istifadə oluna bilər. ERCP obstruksiyanın aradan qaldırılması üçün biliar stent yerləşdirilməsi və ya endoskopik papillotomiya kimi terapevtik metodların icrasına imkan verir. Endoskopik ultrasonoqrafiya ümumi öd axacağının keçiriciliyinin qiymətləndirilməsi üçün endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiyaya əlavə olaraq istifadə oluna və obstruksiyanın törəmə və ya daş nəticəsində yarandığını təyin etməyə kömək edə bilər.
Qaraciyərin Biopsiyası
Qaraciyərin biopsiyası, ilkin olaraq anamnez və fiziki müayinə, laborator analizlər və görüntüləmə metodlarından sonra diaqnozun qeyri-müəyyən olduğu sarılıq hallarında nəzərdən keçirilməlidir. Yalnız müalicənin və proqnozun müəyyən edilməsi üçün biopsiya nəticələrinə ehtiyac olduğu zaman yerinə yetirilməlidir. Biopsiya, sarılıq hallarının yalnız üçdə bir hissəsində müalicə taktikasının dəyişdirilməsinə səbəb olur.
Psevdosarılıq
Dərinin rənginin dəyişməsi hiperbilirubinemiyadan başqa Addison xəstəliyi, sinir anoreksiyası (lat. Anorexia nervosa), beta karotinlə zəngin qidaların qəbulu (karotinemiya) və ya qaralma üçün spreylərin istifadəsi kimi hallarda baş verə bilər.
Konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş, qeyri-düz) Hiperbilirubinemiya
BİLİRUBİN SİNTEZİNİN ARTMASI
Konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş, qeyri-düz) hiperbilirubinemiya adətən konyuqasiya üçün həddindən artıq bilirubin miqdarının yaranması nəticəsində (qırmızı qan hüceyrələrinin artmış parçalanması səbəbindən) inkişaf edir. Qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanmasının artması eritrositar membran pozğunluqları, eritrositar ferment pozğunluqları, hemoqlobinopatiyalar, eritrositlərin autoimmun parçalanması və ya bəzi xərçəng xəstəlikləri nəticəsində ola bilər. Qırmızı qan hüceyrələrin dövriyyəsinin (həyat siklinin) sürətlənməsi hem metabolizminin artmasına gətirib çıxarır, bu birləşdirmə mexanizmlərinin potensialını üstələyəcək qədər böyük miqdarlarda bilirubin sintezinə səbəb olur, nəticədə ekskresiyanın azalması və kliniki sarılıq meydana çıxır.
BİLİRUBİNİN KONYUQASİYASININ POZULMASI
Konyuqasiya mexanizmlərindəki çatışmazlıqlar qırmızı qan hüceyrələrinin dövriyyəsi normal olan insanlarda da sarılığa gətirib çıxara bilər. Jilber sindromu, uridin difosfat-qlükuronoziltransferaza çatışmazlığından ibarət olub, ağdərili əhalinin 10%-də rast gəlinir. Bu gərgin məşq və ya aclıq kimi fiziki və ya emosional stress nəticəsində kəskinləşə biləcək xoşxassəli bir vəziyyətdir. Kriqler-Nayyar sindromu eyni ferment çatışmazlığının daha ağır variantdır. Bilirubin-UQT fermentinin səviyyəsinin aşağı olması səbəbindən konyuqasiyanın pozulduğu pasientlər, həmin fermenti inhibə edən dərman preparatlarının, məsələn proteaz inhibitorlarının istifadəsinin ardınca sarılığın inkişafına xüsusilə meyillidilər. Cədvəl 1-də konyuqasiya olunmamış hiperbilirubinemiyanın səbəbləri əks olunmuşdur.
|
Cədvəl 1. Konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş, qeyri-düz) Hiperbilirubinemiyanın səbəbləri |
|
• Autoimmun hemolitik anemiya • Soyuğa reaktiv • Medikamentoz (150-yə qədər dərmanla əlaqəli) • Qarışıq tip • İstiyə reaktiv • Hemoqlobinopatiyalar • Oraqvari hüceyrə anemiyası • Talassemiya • Konyuqasiyanın irsi pozğunluqları • Kriqler-Nayyar sindromu • Jilber sindromu • Eritrositar ferment pozğunluqları • Qlükoza-6-fosfat dehidrogenaza çatışmazlığı • Qlükoza-6-fosfat izomeraza çatışmazlığı • Pirimidin-5′-nukleotidaza çatışmazlığı • Piruvat kinaza çatışmazlığı • Eritrositar membran pozğunluqları • Elliptositoz • Ovalositoz • Sferositoz • Mieloproliferativ şişlər (xüsusilə həqiqi polisitemiya) |
|
Konyuqasiya olunmuş (birləşmiş, düz) Hiperbilirubinemiya
QARACİYƏR POZĞUNLUQLARI: HEPATOSELLÜLAR ZƏDƏLƏNMƏ VƏ İNTRAHEPATİK (QARACİYƏRDAXİLİ) XOLESTAZ
Qaraciyər xəstəliklərinin dünyada ən çox yayılmış səbəbi virus hepatitləri, xüsusən hepatit C-dir. Virus hepatiti hepatositlərin daxilində oksidləşmə proseslərini gücləndirərək, hüceyrə ölümünə, çapıqlaşmaya və normal funksiya göstərən qaraciyər toxuma kütləsinin azalmasına gətirib çıxarır. Xroniki alkoqol qəbulu bir sıra qaraciyər xəstəliklərinə səbəb ola bilər ki, bura minimal simptomatika ilə və çox hallarda sarılıq olmadan inkişaf edən steatoz və ya qaraciyərin piy hepatozu; sarılıqla kəskin başlayan və daha ağır əlamətlərlə gedən alkoqol hepatiti; və sarılığın inkişafı zamanı çox vaxt dekompensasiya və qaraciyər çatışmazlığı ilə assosiasiya olunan sirroz daxildir. Qaraciyərin alkoqol xəstəliyi olan insanlarda sarılıq, etanol metabolitlərinin səbəb olduğu birbaşa hepatosellülar zədələnmə və ya alkoqolun öd turşularının tutulması və sekresiyasına təsiri nəticəsində xolestaza şərait yaratması kimi müxtəlif mexanizmlər hesabına inkişaf edə bilər.
Qaraciyərin qeyri-alkoqol piy hepatozu olan pasientlərin təxminən 30%-40%-də xəstəlik steatohepatitə qədər proqressivləşir və həmin pasientlərin təxminən 40%-50%-də fibroz və ya sirroz inkişaf edir, bu da hiperbilirubinemiyaya gətirib çıxara bilir. Prosesin gedişi dəqiq olaraq bəlli olmasa da, qaraciyərdə piyin toplanması, xüsusən 2-ci tip şəkərli diabetlə birgə rast gəlindikdə, iltihab və fibrozun inkişaf mexanizmini işə sala bilər. Həmçinin sepsis də, sirkulyasiya edən kəskin faza reaktantları və bakterial endotoksinlərin bilirubinin nəqlini pozmaqla, xolestaza və öd duzlarının səviyyəsinin yüksəlməsinə səbəb olmaları nəticəsində hiperbilirubinemiyaya gətirə bilər.
Qaraciyərin medikamentoz zədələnməsinin bir sıra potensial inkişaf mexanizmləri mövcuddur. Bura birbaşa hepatosellülar toksiklik və immun cavabın aktivləşməsi aiddir ki, bunun nəticəsində iltihab kaskadı proqressivləşir, bilirubinin kanalcıqlara nəqli azalır, yekunda xolestaz meydana çıxır. Nadir genetik pozğunluq olan Vilson xəstəliyi, qida ilə daxil olan misin qaraciyər kanalcıqlarına daşınmasına cavabdeh olan hüceyrə transporterinin funksiyasının zəifləməsi ilə əlaqədardır. Qaraciyərdə misin səviyyəsinin yüksəlməsi qaraciyərin piy mübadiləsinə təsir göstərir, bu isə steatoz və xolestaza gətirib çıxarır. İntrahepatik hiperbilirubinemiyanın digər səbəblərinə, autoimmun hepatit və daha çox orta yaşlı qadınlarda rast gəlinən, nadir autoimmun patologiya sayılan birincili biliar sirroz kimi autoimmun xəstəliklər aiddir. Hər iki vəziyyətdə iltihab yaranır ki, bu da bilirubinin qaraciyər daxilində nəqlini pozur.
EKSTRAHEPATİK POZĞUNLUQLAR: XOLESTAZ
Konyuqasiya olunmuş (birləşmiş, düz) hiperbilirubinemiya həmçinin ekstrahepatik obstruksiya nəticəsində yarana bilər. Biliar obstruksiyası olan pasientlərdə qızdırma, qaşınma, qarında ağrı, bədən çəkisinin itirilməsi, əzələ kütləsinin azalması, sidiyin tündləşməsi və nəcisin rənginin açılması daxil olmaqla bir çox əlamət və simptomlar müşahidə oluna bilər. Xoledoxolitiaz biliar obstruksiyanın ən geniş yayılmış qeyri-neoplastik səbəbidir və bütün yeni sarılıq hallarının 14%-i onun payına düşür. Araşdırmalara görə xoledoxolitiaz üçün risk faktorlarına qadın cinsi, yuxarı yaş qrupu, bədən kütlə indeksinin artması və sürətli çəki itkisi aiddir.
Öd daşları öd yollarında (adətən ümumi öd axacağı) maneə törətməklə və ya biliar daralmaya (striktura) səbəb olmaqla, sarılıq yarada bilər. Daha az hallarda, öd kisəsi və ya öd kisəsi axacağındakı daşlar ümumi qaraciyər axacağının mexaniki kompressiyası vasitəsilə sarılığa səbəb ola və nadir hallarda daşlar biliar-vaskulyar fistula yaranması yolu ilə sarılığın meydana çıxmasına gətirib çıxara bilər. Postoperativ sarılığa səbəb olan öd yollarının (biliar) daralması, xolesistektomiyanın nadir rast gəlinən ağırlaşmasıdır (hadisələrin 0.6%-də).
Sarılıq cərrahi əməliyyatlar, məsələn qaraciyər transplantasiyası və hər ikisində xoledoxoyeyunostomiya yaradılması nəzərdə tutulan Vippl (pankreatikoduodenektomiya) və Bilrot prosedurları nəticəsində yarana bilər. Xroniki pankreatit və xolangitin müxtəlif formaları öd yollarında daralmalara və sarılığa səbəb ola bilər. Uşaqlarda ekstrahepatik biliar obstruksiyanın əsas səbəbləri biliar atreziya və хoledoх sistləridir.
Şişlər yeni-başlayan sarılıq hallarının 6.2%-ni əhatə edir. Xolangiokarsinoma biliar daralma törətməklə, öd yollarının proksimal və ya distal hissələrini prosesə cəlb edə bilər. Rezeksiyaya məruz qalan pasientlərin beş-illik yaşama göstəricisi 20%-40% arasındadır; rezeksiya aparılmadıqda yaşama bir ildən azdır. Birincili sklerozlaşan xolangit xolangiokarsinoma riskini 1500 dəfə artırır, lakin hadisələrin 80%-dən çoxunda xəstəlik üçün heç bir risk faktoru qeyd edilmir.
Öd kisəsi xərçəngi, nadir olsa da, biliar traktın ən çox rast gəlinən bədxassəli şişidir. Onun risk faktorlarına öd daşları, infeksiya (Salmonella typhi) və qadın cinsi daxildir. Orta yaşama müddəti, diaqnozun mərhələsindən asılı olaraq altı aydan 12 aya qədərdir. Həmçinin ampulyar xərçəng və limfadenopatiya nəticəsində öd axacağının kompressiyası, və ya pankreas xərçəngi kimi öd yollarından xaric şişlər də obstruksiyaya səbəb ola bilər.
|
Cədvəl 2. Konyuqasiya olunmuş hiperbilirubinemiyanın Səbəbləri.
|
|
İntrahepatik: hepatosellülar zədələnmə və ya intrahepatik xolestas • Virus hepatitləri (məs., hepatit A, B, C) • Qaraciyərin alkoqol xəstəliyi (məs., alkoqol steatozu, alkoqol hepatiti, sirroz) • Qeyri-alkoqol steatohepatiti • Qaraciyərin medikamentoz zədələnməsi • Sepsis • Autoimmun pozğunluqlar (məs., birincili biliar sirroz, autoimmun hepatit) • İşemik hepatit • Qaraciyərin irsi xəstəlikləri (məs., Vilson xəstəliyi, hemoxromatoz) • İntrahepatik törəmələr (məs., hepatosellülar karsinoma, metastatik xəstəlik)
Ekstrahepatik xolestaz • Xoledoxolitiaz • Biliar daralma (striktura) • Biliar-vaskulyar fistula • Biliar atreziya • Xolangit (bakterial, birincili sklerozlaşan, ikincili sklerozlaşan) • Xoledox sistləri • Xroniki pankreatit • Öd kisəsinin karsinoması • Xolangiokarsinoma • Mədəaltı vəzi şişləri (məs., pankreatik adenokarsinoma) • İnfeksiyalar (məs., insanın immunçatışmazlığı virusu/QİÇS, sitomeqalovirus) |