Yeni məqalə: Qanayan ezofaqal varikoz venalar: TİPS-ə göstərişlər hansıdır?

 Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: noyabr 2016. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: dekabr, 2015.

 

GİRİŞ.

Transyuqulyar intrahepatik portokaval (portosistem) şunt (TİPS) bir sıra randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlarda aşağıdakı halların menecmentində effektiv olmuşdur: 

Bununla yanaşı, bəzi retrospektiv araşdırmalarda TİPS-in aşağıdakı hallarda da faydası müəyyən edilib: 

Bu məqalədə varikoz venalardan qanaxması olan sirrozlu xəstələrdə TİPS proseduruna göstərişlər müzakirə edilir. 

 

SİRROZ PORTAL HİPERTENZİYAYA, QANAXMAYA GƏTİRİB ÇIXARA BİLƏR.

Qaraciyərin sirrozu qaraciyərin arxitekturasını (quruluşuna) dəyişdirir. Regenerativ düyünlərin və həmin düyünlər arasında birləşdirici toxuma toplantılarının əmələ gəlməsi portal qan axınına rezistentliyi artırır və nəticədə portal hipertenziya inkişaf edir. 

Ezofaqal varikoz qanaxma portal hipertenziyanın bir ağırlaşmasıdır və qaraciyər sirrozu olan xəstələrin ölümündə aparıcı səbəblərdən biridir. Vazoaktiv preparatlar, profilaktik antibiotiklər və varikozların endoskopik yolla liqaturaya alınması kimi metodlar kəskin varikoz qanaxması olan xəstələrin müalicəsində standart terapiya hesab edilir. Lakin, xəstələrin 10-15%-də bütün sadalanmış terapiya növləri uğursuz olur. TİPS proseduru portal və qaraciyər venaları arasında birləşmə yaradır və portal dekompressiyaya və homeostazın təmin edilməsinə yardımçı olur. 

TİPS-dən ƏVVƏL MÜAYİNƏ. 

TİPS prosedurunun aparılması planlaşdırılan xəstələrdə prosedurdan əvvəl mütləq müayinə edilməlidir. Müayinə aşağıdakılardan ibarət olmalıdır: 

ÜRƏK ÇATIŞMAZLIĞI TİPS-ə ƏKSGÖSTƏRİŞDİR.

TİPS prosedurundan sonra ağciyər hipertenziyası inkişaf edə bilər. Belə ki, şunt ürəyə venoz qan axınının artmasına gətirib çıxarır. Bundan əlavə, şunt qoyulan xəstələrdə sistem venoz müqavimət də azalmış olur. Bu isə qaraciyər sirrozu olan xəstələrdən mövcu olan hiperdinamik qan dövranı vəziyyətinin daha da pisləşməsinə səbəb olur. Ürəyin dəqiqəlik həcmi (CO, ürək hasilatı) baş verən dəyişikliklərə cavab olaraq artmış olur. İnkişaf edən "maye həcmi ilə artıq yüklənmə" ürəyin yüklənməsinə gətirib çıxarır. Ürəyin daxili imkanları bu cür artıq yüklənməyə tab gətirmədikdə ağciyər venoz təzyiq artır, ventilyasiya və perfuziya arasında uyğunsuzluq əmələ gəlir, hipoksiya və ağciyər damarlarının daralması (vazokonstriksiya) və ağciyər ödemi inkişaf edir. 

Bu səbəbdən də, durğunlu ürək çatışmazlığı, ağır dərəcəli trikuspidal klapan çatışmazlığı və ağır dərəcəli ağciyər hipertenziyası (ağciyər arteriyasında orta təzyiq >45 mm .c.s) TİPS-in qoyulmasına mütləq əksgöstəriş sayılır. Buna görə də ağciyər damarlarında təzyiqin təyini, habelə ürəyin sağtərəfli kameralarının ölçüsü və funksional vəziyyətinin qiymətləndirilməsi məqsədilə EXOKQ aparılmalıdır. 

DİGƏR MÜHÜM MƏSƏLƏLƏR. 

Kəskin hepatik ensefalopatiyası olan xəstələrdə TİPS-in qoyulması tövsiyə olunmur. Həmin xəstələrdə TİPS prosedurundan əvvəl hepatik ensefalopatiyanın müalicə olunması ciddi tövsiyə edilir. Bunun üçün laktuloza və rifaksimin istifadə edilə bilər. Laktuloza laksativ və ya bağırsaqları işlədən dərman preparatıdır. Həmin xəstələrdə laktulozanın dozası günə 3-4 nəcisin alınmasına uyğunlaşdırılmalıdır. Rifaksimin bağırsaqlardan çox pis sovrulan bir antibiotikdir və geniş spektrli antibiotik hesab edilir. Rifaksimin həm qram neqativ və qram pozitiv aerob bakteriyalar, həm də anaeroblara qarşı aktivliyə malikdir. Bağırsaqlardan bakteriyaların silinməsi nəticəsində ammoniumun əmələ gəlməsi azalmış olur. 

Böyük həcmli assit olduqda, TİPS prosedurundan əvvəl parasentezin aparılması tövsiyə edilir. Assit mayesinin drenajı qaraciyərin qarın boşluğunda aşağı sallanmasına səbəb olur və bununla da qaraciyər venası vasitəsilə portal venanın kateterizasiyasına yardımçı olur. 

QİDA BORUSUNUN VARİKOZ QANAXMASI HALLARINDA TİPS NƏ ZAMAN NƏZƏRDƏN KEÇİRİLMƏLİDİR. 

Endoskopik terapiyaya rezistent olan kəskin ezofaqal varikoz qanama.

Farmakoloji və endoskopik terapiyaya davamlı (rezistent) olan kəskin ezofaqal varikoz qanaxmanın yeganə alternativ müalicə metodu TİPS-dir. Bu prosedur qanaxmanın 90-100% hallarda dayanmasına səbəb olur. TİPS-in qoyulmasında təcililik faktoru erkən ölümün müstəqil proqnostik faktorudur. 

Ezofaqal varikozlardan təkrar qanaxma.

Varikozlardan qanaxması olan xəstələrdə təkrar qanaxma riski 50%-dən yüksəkdir və təkrar qanaxma yüksək ölüm faizi ilə müşayiət olunur. Qeyri-selektiv beta blokatorlar və müntəzəm mədə-bağırsaq endoskopiyası ilə müşahidə və varikozların liqaturaya alınması təkrar qanaxma hallarının qarşısını ala bilmədikdə TİPS-in aparılması nəzərdən keçirilməlidir. Bir çox tədqiqatlarda TİPS-in farmakoloji və endoskopik müalicə metodlarından xeyli üstün olduğu nümayiş etdirilib. 

1999-cu ildə Papateodoris və həmkarları tərəfindən aparılmış meta-analiz göstərib ki, endoskopik terapiyadan sonra təkrar varikoz qanaxma daha çox baş verir. Lakin araşdırmalar eyni zamanda TİPS nəticəsində qaraciyər ensefalopatiyası hallarının daha çox baş verdiyini müəyyən edib. Endoskopik terapiya ilə TİPS arasında ölüm faizi baxımından ciddi fərqlər müəyyən edilməyibdir. 

Ümumiyyətlə, araşdırmalar göstərir ki, TİPS prosedurundan sonra xəstələrin 15-25%-də qaraciyər ensefalopatiyası inkişaf edir. Hepatik ensefalopatiyanın inkişafına təsir edən faktorlar aşağıdakılardır: yaşın çox olması, böyrək funksiyasının pisləşməsi və əvvəllər hepatik ensefalopatiya hallarının olması. Hepatik ensefalopatiyanın müalicəsi məqsədilə laktulosa və ya rifaksimin və ya hər ikisi birgə istifadə edilə bilər. Hepatik ensefalopatiyası olan və ya inkişafı riski yüksək olan xəstələrdə narkotik preparatlar, antihistamin preparatlar, və benzodiazepinlər istifadə edilməməlidir. Nadir hallarda (5%) qaraciyər ensefalopatiyası farmakoloji terapiyaya davamlı (rezistent) olur. Bu hallarda qaraciyər transplantasiyası nəzərdən keçirilməlidir. 

Rezistent və ya təkrarlanan varikoz qanaxması olan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilən digər prosedur distal splenorenal (dalaq və böyrək venası arasında) şuntun cərrahi yolla qoyulmasıdır. Böyük randomizasiya olunmuş tədqiqatların birində qaraciyər sirrozu ilə təkrarlanan varikoz qanaxması olan 140 xəstənin bir qismi distal splenorenal şunt, digər bir qismi isə TİPS almışdır. 48 ay ərzində aparılan müşahidə nəticəsində təkrar qanaxma hallarının tezliyində iki qrup arasında fərq müəyyən edilməmişdir. İki qrup arasında həmçinin hepatik ensefalopatiya hallarının başverməsi baxımından da fərq müəyyən edilməmişdir. Xəstələrin sağqalması da təxminən eyni olmuşdur. 

İLK VARİKOZ QANAXMADAN SONRA TİPS-in ERKƏN TƏTBİQİ.

Sirrozu olan (Child-Pugh sinfi B və ya C) və kəskin varikoz qanaxması olan 63 xəstənin iştirakı ilə 2010-cu ildə keçirilmiş randomizasiya olunmuş tədqiqatda standart tibbi terapiya və endoskopik terapiya almış xəstələr iki qrupa bölünmüşdür. Qruplardan birində hospitalizasiyasından sonra 72 saat ərzində xəstələrdə TİPS proseduru aparılmış, digər qrupda olan xəstələrdə isə uzun müddətli qeyri-selektiv beta blokator təyin edilmiş və endoskopik yolla varikozların liqaturaya alınması təmin edilmişdir. Təkrar qanaxmanın baş verməməsi baxımından TİPS daha üstün olmuşdur. 1 il ərzində sağqalma baxımından da TİPS daha üstün olub. Həmin tədqiqatın müəlliflərinin yükun rəyi belə oub ki, Child-Pugh təsnifatına görə 7-13 xal ilə qiymətləndirilmiş sirrozlu xəstələrin kəskin varikoz qanaxması ilə hospitalizasiyası zamanı TİPS prosedurunun erkən tətbiqi xəstələr arasında müalicənin uğursuzluğunu və ölüm faizini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmış olur. 

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Brenner D, Rippe RA. Pathogenesis of hepatic fibrosis. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Kaplowitz N, Owyang C, Powell DW, editors. Textbook of Gastroenterology. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 
  2. Bhogal HK, Sanyal AJ. Using transjugular intrahepatic portosystemic shunts for complications of cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:936–946.
  3. Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, et al; DIVERT Study Group. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systemic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006; 130:1643–1651.
  4. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al; Early TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362:2370–2379.