Paraezofaqal yırtıqlar: klinik xüsusiyyətlər və cərrahi müalicə

GİRİŞ.

Paraezofaqal yırtıqlar qida borusunun diafraqmal dəliyinin yırtıqlarıdır və az hallarda müşahidə edilir. Paraezofaqal yırtıq yırtıq kisəsini formalaşdıran periton qatından ibarət olur ki, bu da paraezofaqal yırtıqları sürüşən növ İ yırtıqlardan fərqləndirən xüsusiyyətdir. Paraezofaqal yırtığın cərrahi müalicəsinə aşağıdakı hallarda göstəriş yaranır: 

TƏRİF. 

Daha az müşahidə edilən diafraqmal dəliyin (hiatus) yırtıqları növ İİ, İİİ və İV “paraezofaqal yırtıq” növləridir. Onlar cəmisi 5% hallarda müşahidə edilir. Etiologiyası tam bəlli olmasa da, düşünülür ki, paraezofaqal yırtıqlar anti-reflyuk xəstəliyi, ezofaqomiotomiya və ya qismən qastrektomiya əməliyyatları zamanı hiatusun cərrahi disseksiyasının ağırlaşmalarıdır.

Növ İİ yırtığı freno-ezofaqal membranın lokalizə olunmuş defekti səbəbindən yaranır. Bu növ yırtıqda qastro-ezofaqal birləşmə preaortal fassiya və median arkuat bağa fiksə olunmuş qalır. Buna görə, bu növ yırtıqda mədənin fundusu yırtığın əmələ gəlməsi nöqtəsini təşkil edir. 

Səbəb və ya nəticə kimi, paraezofaqal yırtıqlar əsasən normada mədənin yerdəyişməsinə imkan verməyən strukturların - qastrokolik və qastrosplenik bağların - qeyri-normal boşalmasından əmələ gəlir. Yırtıq böyüdükcə mədənin böyük əyriliyi döş boşluğuna keçir. Mədənin qastroezofaqal birləşmədə fiksə olunması səbəbindən, yırtılan mədə öz uzun oxu ətrafında rotasiya edir və nəticədə orqanoaksial volvulus və ya burulma baş verir. Bəzi hallarda mədənin rotasiyası köndələn ox üzrə baş verir və mezenteroaksial volvulusa səbəb olur. Paraezofaqal yırtıqlar daha yaxşı bariumla aparılan radioqrafik görüntüləmədə müşahidə edilir. Lakin, onların mövcudluğu endoskopik müayinədə də müşahidə edilir. Mədə ilə yanaşı digər orqanların cəlb olunması ilə müşahidə edilən paraezofaqal yırtıqların dəqiq görüntülənməsi və diaqnostikası KT və ya MRT ilə aparılır. 

Növ İİ hiatal paraezofaqal yırtığın təbii inkişafı - onun tədricən böyüməsidir. Nəticədə mədə bütövlükdə döş boşluğuna yırtılır və bir çox hallarda pilorusla mədənin kardiyası sanki yerlərini dəyişir. Görüntüləmədə bu fenomen “tərsinə çevrilmiş” mədə kimi müşahidə edilir. 

Ümumiyyətlə, paraezofaqal yırtıqlar doğru yırtıqlardır, çünki yırtığın kisəsi olur və o əsasən periton qatından ibarət olur. Lakin, sürüşən yırtıqlarda yırtıq kisəsi mövcud deyil. 

 

KLINIKA.

Paraezofaqal yırtığı olan xəstələrin əksəriyyəti asimptomatik olur. Xəstələrin 1/3-də endoskopik müayinə aparıldıqda qastrit, eroziyalar, mədə xoraları və ya qastro-ezofaqal reflyuk xəstəliyi müəyyən edilir. Mədə xoralarının yaranması səbəbi isə mədə divarının burulması və mədənin 12-barmaq bağırsağa boşaldılmasının pozulmasıdır. 

Paraezofaqal yırtıqların ciddi ağırlaşmalarına mədənin çevrilməsi (fırlanması, volvulus), mədə çıxacağının obstruksiyası, qanaxma, mədənin burulması, və bəzi hallarda əsas sol bronxun traxeobronxial kompressiyası nəticəsində respirator distres aiddir. 

 

DİAQNOSTİKA.

Paraezofaqal yırtıq diaqnozu adətən döş boşluğunun bəsit rentgen filmi əsasında qoyulur. Və bir çox hallarda həmin rentgen film qastro-ezofaqal reflyuk xəstəliyi və ya digər mədə-bağırsaq xəstəliyi ilə bağlı olmayan səbəblərə görə çəkilmiş olur. Döş boşluğunun bəsit rentgen görüntüləməsində lateral proyeksiyada arxa mediastinumda böyük ölçüdə hava-maye səviyyəsi və ön-arxa proyeksiyada isə retrokardial kütlə görünür. Qastro-ezofaqal reflyuku olan xəstələr adətən EQS və ya EQDS - ezofaqoqastroskopiya və ya ezofaqo-qastro-duodenoskopiya və ya videoya yazılan barium radioqrafiya ilə müayinə olunur. Endoskopik müayinədə yırtıq retrofleksiya manevri ilə vizualizasiya oluna bilər. Orqanoaksial rotasiya (mədənin uzun oxu ətrafında fırlanması) olduqda, endoskop duodenuma keçə bilmir. Paraezofaqal yırtığın cərrahi müalicəsindən öncə bütün xəstələr endoskopiya ilə müayinə edilməlidir ki, mədənin və ezofaqusun digər patologiyaları istisna edilsin. Bariumla aparılan radioloji müayinə mədənin anatomiyası, ezofaqusun uzunluğu və orqanoaksial rotasiyanın olub olmadığı barədə faydalı məlumat verə bilər. 

Paraezofaqal yırtığı olan xəstələrin əməliyyata hazırlanması aşağıdakı addımlardan ibarət olur: 

Ezofaqal manometriya və pH analiz bəzi hallarda istifadə edilir. Bu testlərin aparılması bir çox hallarda çətin olur və əldə olunan nəticələrdə etibarlı olmaya bilər. 

 

CƏRRAHİ MÜALİCƏ

Cərrahi müalicəyə göstərişlər.

Paraezofaqal yırtıqların konservativ və ya tibbi müalicəsi yoxdur. Müalicənin əsasən qastro-ezofaqal reflyuksun simptomlarının aradan qaldırılmasına yönəlmiş olur. Paraezofaqal yırtığın planlı şəkildə cərrahi müalicəsinə göstərişlər aşağıdakı kimidir: 

Paraezofaqal yırtığın təcili təxirəsalınmaz cərrahi müalicəsinə göstərişlərə isə aşağıdakılar daxildir: 

Paraezofaqal yırtıqların profilaktik cərrahi müalicəsi çox nadir hallarda həyata keçirilir, çünki bu əməliyyatlardan sonra mortalite yəni ölüm halları 1.4% olur. Halbuki, bütün paraezofaqal yırtıqların cəmi 1.1%  kəskin ağırlaşma və ya kəskin simptomlara görə təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə tələb edir. 

Müxtəlif səbəblərə görə (yaş, xeyli risk faktorları, digər yanaşı xəstəliklər səbəbindən fiziki dözümlüyü xeyli zəifləmiş) paraezofaqal yırtığın tam bərpasına yönəlmiş cərrahi əməliyyat keçirə bilməyən xəstələrdə, laparoskopik yolla yırtığın bərpası aparılır və  mədəni ön abdominal divara bərkitmək üçün iki perkutan endoskopik (PEQ borusu) qastrostomiya borusu qoyulur. Bu prosedur mədə burulmasının təkrar baş verməsinin qarşısını alır. Xəstənin isə vəziyyəti əməliyyatın keçirilməsinə imkan verdikdə isə, paraezofaqal yırtığın əsl bərpası aparılır. Bu metod təcili təxirəsalınmaz hallarda istifadə edilə bilər. 

 

Texniki məqamlar. 

Paraezofaqal yırtığın cərrahi bərpası aşağıdakı addımlardan və ya etaplardan ibarət olur: 

Əməliyyata dair yuxarıda təsvir edilmiş prinsiplər həm açıq, həm də laparoskopik əməliyyatlar üçün eynidir. Əməliyyatın laparoskopik metodla aparılması zamanı instrumentlərin strateji baxımdan yerləşdirilməsi hiatusun (diafraqmal dəliyin) daha yaxşı vizualizasiya üçün çox əhəmiyyətlidir. Ənənəvi olaraq aşağıda laparoskopiya zamanı 5 portun yerləşdirildiyi yerlər qeyd edilib:

Yırtıq kisəsinin disseksiyası.

Paraezofaqal yırtığın bərpasına yönəlik cərrahi müdaxilənin ilk addımı mədə və digər orqanların yırtıq kisəsindən disseksiyasıdır. Yırtıq kisəsinin disseksiyası çox ehtiyyatla aparılmalıdır ki, yanaşı orqanların (məs., mediastinal plevra, perikard, aortanın adventisiası) zədələnməsi və ya qanaxma baş verməsin. 

Disseksiya apararkən aşağıdakı prinsiplərə əməl etmək tövsiyə olunur: 

 

Diafraqmal dəlik və ya hiatus defektinin bağlanması.

Diafraqmal dəliyin defektinin bağlanması paraezofaqal yırtıq cərrahiyyəsinin ən mühüm addımlarından biridir. Defektin bağlanması dartınmadan azad olmalı və birincili tikişlə bərpa olunmalıdır. Defekt böyük olduqda isə meşdən istifadə tövsiyə olunur. 

Ezofaqusun tam disseksiyasından sonra, diafraqmanın ayaqcıqları ezofaqusun aşağısı və onun arxasından bağlanır. Əgər birincili bərpa metodu istifadə olunursa, adətən 3-4 fasiləli sovrulmayan tikişlər qoyulur. Əgər defekt böyükdürsə və ya dartınma olmadan bağlanması mümkün deyilsə, bu zaman donuzun dermal matriksi və ya donuz bağırsağının seliki gişasından hazırlanmış bərkidici bioloji protez meş istifadə edilir. 

 

Fundoplikasiya.

Reflyuk əleyhinə prosedurlar, məs., Nissen fundoplikasiyası, paraezofaqal yırtığın bərpası zamanı həyata keçirilə bilər. Düzdür bu cür yanaşmanı təsdiq edən randomizə olunmuş araşdırmalar olmasa da, fundoplikasiya prosedurur qastroezofaqal reflyuksdan əziyyət çəkən xəstələrdə faydalı ola bilər. Fundoplikasiya qastroezofaqal sfinkterin tamlığını bərpa edir. Antireflyuks prosedurunun aparılmasına əlavə göstəriş isə paraezofaqal yırtığın bərpası zamanı aparılan geniş disseksiyadan sonra postoperativ dövrdə yarana biləcək GERX simptomlarının və həmçinin yırtığın təkrar əmələ gəlməsi riskinin azaldılmasıdır. Əksər mütəxəssislər yırtıq cərrahiyyəsi zamanı çox zaman Nissen fundoplikasiyasından istifadə edir. 

 

Ön qastropeksiya.

Normada intraabdominal təzyiqin pozitiv olması və intratorakal təzyiqin neqativ olması paraezofaqal yırtığın əmələ gəlməsinə şərait yaradır. Qeyd olunduğu kimi, həm açıq, həm də laparoskopik cərrahiyyədən sonra təkrar və ya qayıdan yırtıq halları geniş müşahidə edilir. 

İdeal şəkildə aparılan yırtıq cərrahiyyəsi zamanı mədə abdominal boşluqda daimi fiksə olunmalıdır. Ön qastropeksiya proseduru ilə mədə ön abdominal divara fiksə oluna bilər və beləliklə, mədənin döş boşluğuna təkrar yırtılması riski xeyli azaldıla bilər. Mədənin ön abdominal divara fiksə olunması ya sadə birincili tikişlərlə, ya da perkutan endoskopik qastrostomiya (PEQ) boruları ilə aparıla bilər. 

 

Meşdən istifadə.

Paraezofaqal yırtıqların bərpasından sonra qayıdan yırtıq hallarının qarşısını almaq məqsədilə bir çox hallarda meşdən - bioloji protez materialdan möhkəmləndirici kimi istifadə edilir. Meş böyük ölçülü diafraqma defektlərdə və həmçinin dartınmasız bağlanması mümkün olmayan defektlərdə istifadə edilməlidir. Bir sıra tədqiqatlar göstərir ki, meşlə aparılan yırtıq bərpasından sonra qayıdan və ya təkrar yırtıqların sayı xeyli azalmış olur. 

Qayıdan yırtıqların sayını azaltması ilə yanaşı, meşin istifadəsi bir sıra spesifik ağırlaşmalara yol açır: 

Meşin istifadəsi həm də bəzi hallarda təkrar əməliyyatların aparılmasını tələb edə bilər: 

Postoperativ qayğı.

Paraezofaqal yırtığı olan xəstələr hospitalizasiya olunur və əgər laparoskopik əməliyyat aparılırsa, 2-ci postoperativ gün evə yazılır. Açıq əməliyyat keçirmiş xəstələr isə xəstəxanda bağırsaq funksiyası qayıdanadək saxlanılır. Açıq əməliyyat keçirmiş xəstələr təxminən 5 gün hospitalizasiya olunmuş olur. 

Mədənin gecikmiş boşaldılması əməliyyatdan sonra yarana bilər və əksər hallarda keçib gedəndir. Bu xəstələrdə postoperativ qusma, yırtığın bərpasının pozulması, və yırtığın erkən qayıtmasına səbəb ola bilər. Buna imkan verməmək üçün paraezofaqal yırtıq əməliyyatı keçirmiş xəstələr qusma əleyhinə dərmanlar alır. 

İlk postoperativ gündə xəstələrin hamısında bariumla yuxarı mədə-bağırsaq görüntüləməsi aparılır ki, ezofaqusdan sızma və ya yırtığın erkən qayıtması halları erkən müəyyən edilsin. Bu həmçinin mədənin boşaldılmasının ləngiməsi və mədənin motorikasının pozulması hallarını da müəyyən etməyə imkan verir. Əgər bariuma yuxarı mədə-bağırsaq görüntüləməsində heç bir patologiya müəyyən edilmirsə və bərpanın adekvat olduğunu təsdiq edirsə, həmin gün xəstələr təmiz sulardan ibarət pəhrizə başlayır və növbəti günlər ərzində tədricən yumşaq pəhrizə keçirirlər. Hospitaldan evə yazıldıqda isə xəstələrə ən azı 2-3 həftə ərzində çox az həcmdə yumşaq qida qəbul etmək tövsiyə edilir. 

 

Təkrar əməliyyatlarla bağlı məqamlar.

Simptomatik paraezofaqal yırtıq səbəbindən təkrar əməliyyatın aparılması zamanı xeyli texniki çətinliklər törədə bilər. Ezofaqoqrafiya zamanı müəyyən edilən asimptomatik qayıdan yırtığın bərpa olunması tələb olunmur. Ümumi tövsiyə onunla bağlıdır ki, təkrar və ya qayıdan simptomatik paraezofaqal yırtığın cərrahi bərpası çox təcrübəli ezofaqal cərrahlar tərəfindən aparılmalıdır. Daha mürəkkəb hallarda bəzən transtorakal çıxış istifadə edilə bilər. 

Tədqiqatlara görə 1%-dan az xəstələrdə paraezofaqal yırtıq cərrahiyyəsindən sonra “qısalmış ezofaqus” əmələ gəlir. Bunun qarşısını almaq üçün ilkin əməliyyat zamanı ezofaqusu disseksiyası aparıldıqda onun adekvat uzunluqda olması nəzərdən keçirilməlidir. Tələb olunduqda isə Kollisin qastroplatika proseduru aparıla bilər və ezofaqusun uzunluğu artırıla bilər.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

Paraezofaqal yırtıqlar qida borusunun diafraqmal dəliyinin yırtıqlarıdır və az hallarda müşahidə edilir. Paraezofaqal yırtıq yırtıq kisəsini formalaşdıran periton qatından ibarət olur ki, bu da paraezofaqal yırtıqları sürüşən növ İ yırtıqlardan fərqləndirən xüsusiyyətdir. Paraezofaqal yırtığın cərrahi müalicəsinə aşağıdakı hallarda göstəriş yaranır: a) bəzən elə paraezofaqal yırtıqla əlaqəli olan qastro-ezofaqal reflyuksun simptomlarının konservativ yollarla kontrol edilməsi mümkün olmadıqda, b) təcili müdaxilə tələb edən ağırlaşma və ya traxeobronxial kompressiya səbəbindən tənəffüsün pozulması halları baş verdikdə.