Varfarin dozasının tənzimlənməsi: yüksək və aşağı BNN hallarının menecmenti

Contents[Hide]

- BİBLİOQRAFİYA.

Ədəbiyyat siyahısının icmalı: yanvar 2017. | Məqalənin son yenidən işlənməsi tarixi: aprel 2017.

Giriş.

Aşağıda verilmiş təlimat varfarinlə artıq müalicə alan xəstələrdə hədəf BNN-nin əldə edilməsi (İNR/BNN 2.5 ± 0.5) üçün istifadə olunmalıdır. Varfarinin dozasının tənzimlənməsi xəstələrin ilkin İNR/BNN səviyyəsi və aktiv qanaxmanın olub olmamasından bir başa asılıdır. Bu səbəbdən də, təlimat 3 fərqli hissədən ibarətdir:

Cədvəl 1. Varfarinin dozasının tənzimlənməsi üzrə ümumi alqoritm (hədəf İNR/BNN 2.5 ± 0.5 və aktiv qanaxma yoxdur).
Cədvəl 2. Yüksək İNR səviyyəsi ilə yanaşı qanaxması olmayan xəstələrdə varfarinin dozasının tənzimlənməsi.
Cədvəl 3. Aktiv qanaxması olan varfarin qəbul edən xəstələrdə müalicə tədbirləri.

Praktik tövsiyələr.

Xəstədə bir dəfə asimptomatik yüksək İNR səviyyəsi olduğu halda dərhal varfarinin dozasını dəyişməyə cəhd edilməməlidir. İlk növbədi əvvəlki İNR səviyyələrinə diqqət yetirilməli və dinamikanın olduğu müəyyənləşdirilməlidir.
Varfarin qəbul edən stabil xəstələrdə İNR-in yüksəlməsinin səbəbi aydınlaşdırılmalıdır. Bunun üçün xəstənin qəbul etdiyi digər dərman preparatlarının siyahısı əldə edilməli və varfarinin metabolizminə təsir edən preparatların olub olmadığı müəyyən olunmalıdır.
Varfarinin dozasını tənzimləyərkən preparatın ümumi həftəlik dozası əsas götürülməlidir.
Varfarinin dozasını dəyişdikdə, İNR səviyyəsi stabilləşənədək qanda İNR hər 7-14 gündən bir təyin edilməlidir.
Nəzərə alınmalıdır ki, yaşlı insanlarda varfarinin dozası dəyişdikdən sonra İNR səviyyəsində dəyişiklik daha ləng baş verə bilər.
Buraxılmış dozanın təsiri adətən 2-5 gün sonra İNR səviyyəsində özünü göstərir.

0.1.1. Cədvəl 1: Varfarinin dozasının tənzimlənməsi alqoritmi (hədəf INR 2.5 ± 0.5 və aktiv qanaxmanın olmadığı hallarında).

INR	≤ 1.5	1.6– 1.9	2–3	3.1–3.9	4.0–4.4	≥ 4.5
Dozanın tənzimlənməsi	Həftəlik dozanı 15%-dək artırın	Hazırki dozanı davam edin. Əgər təkrar analizdə İNR-in səviyyəsi aşağı düşürsə və ya ardıcıl iki yoxlamada İNR səviyyəsi aşağıdırsa, varfarinin həftəlik dozasını 10% artırın.	Hazırki dozanı davam edin.	Hazırki dozanı davam edin. Əgər təkrar analizdə İNR-in səviyyəsi qalxırsa və ya ardıcıl iki yoxlamada İNR səviyyəsi yüksəkdirsə, varfarinin həftəlik dozasını 10% azaldın.	Varfarinin qəbulunu 1 gün dayandırın, habelə varfarinin həftəlik dozasını 10% azaldın.	Cədvəl 2 və 3-ə istinad edin.
INR-ın yoxlanması	7–14 gündən bir	7–14 gündən bir	İNR səviyyəsi eyni intervallarla yoxlanmağa davam etdirilməlidir	7–14 gündən bir	7–14 gündən bir

INR

≤ 1.5

1.6– 1.9

2–3

3.1–3.9

4.0–4.4

≥ 4.5

Dozanın tənzimlənməsi

Həftəlik dozanı 15%-dək artırın

Hazırki dozanı davam edin.

Əgər təkrar analizdə İNR-in səviyyəsi aşağı düşürsə və ya ardıcıl iki yoxlamada İNR səviyyəsi aşağıdırsa, varfarinin həftəlik dozasını 10% artırın.

Hazırki dozanı davam edin.

Hazırki dozanı davam edin.

Əgər təkrar analizdə İNR-in səviyyəsi qalxırsa və ya ardıcıl iki yoxlamada İNR səviyyəsi yüksəkdirsə, varfarinin həftəlik dozasını 10% azaldın.

Varfarinin qəbulunu 1 gün dayandırın, habelə varfarinin həftəlik dozasını 10% azaldın.

Cədvəl 2 və 3-ə istinad edin.

INR-ın yoxlanması

7–14 gündən bir

İNR səviyyəsi eyni intervallarla yoxlanmağa davam etdirilməlidir

7–14 gündən bir

Aşağıdakı hallarda qanda İNR-in səviyyəsi 1-2 gündən bir yoxlana bilər:

İNR-ın səviyyəsi 4.0-dan yuxarı olan xəstələrdə.
İNR-ın səviyyəsində baş vermiş dəyişikliyə səbəb ola biləcək amillər müəyyən edilmədikdə.
Əvvəlki İNR səviyyəsi ilə müqayisədə kəskin dəyişiklik (azalma və ya artış) baş verdikdə (məs., İNR-ın 3.0-dan qəfl 1.6-dək enməsi).

0.1.2. Cədvəl 2: Varfarin qəbul edən və İNR səviyyəsi yüksək olan, lakin qanaxması olmayan xəstələrdə varfarinin tənzimlənməsi.

Klinik vəziyyət	Tövsiyələr
INR 4.5–10.0 və aktiv qanaxma yoxdur	Varfarini dayandırmaq. İNR-ın qalxmasına səbəbləri araşdırmaq. Vitamin K1 yeridilməsi adətən tələb olunmur. Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə, bu zaman: vitamin K1 1–2 mq per os və ya 0.5–1 mq IV verilə bilər. İNR səviyyəsini 24 saat ərzində təkrar yoxlamaq. İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır.
INR >10.0 və aktiv qanaxma yoxdur	Varfarini dayandırmaq. 3–5 mq vitamin K1 per os və ya IV yeridilir. İNR səviyyəsi hər 12-24 saatdan bir təyin edilir, daha sonra hər gün təyin edilir və müsbət dinamika aldıqda isə növbəti həft ərzində hər 1 gündən bir təyin edilir. İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır. Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə, bu zaman: Prothrombinex-VF 15–30 IU/kq dozada və ya Təzə dondurulmuş plazma (FFP) infuziya olunur. İNR səviyyəsi hər 12-24 saatdan bir təyin edilir və növbəti həftə ərzində yaxından izlənilir. İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır. Yüksək qanaxma riski: son 3 ayda baş vermiş intrakranial qanaxma, son 4 həftə ərzində baş vermiş ciddi qanaxma, trombositopeniya (< 50 x 109/L), son 2 həftə ərzində aparılmış cərrahi əməliyyat, qaraciyər xəstəliyi və ya antitrombositar (anti-aqreqantların) preparatların yanaşı qəbulu.

Klinik vəziyyət

Tövsiyələr

INR 4.5–10.0 və aktiv qanaxma yoxdur

Varfarini dayandırmaq.
İNR-ın qalxmasına səbəbləri araşdırmaq.
Vitamin K1 yeridilməsi adətən tələb olunmur.

Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə, bu zaman:

vitamin K1 1–2 mq per os və ya 0.5–1 mq IV verilə bilər.
İNR səviyyəsini 24 saat ərzində təkrar yoxlamaq.
İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır.

INR >10.0 və aktiv qanaxma yoxdur

Varfarini dayandırmaq.
3–5 mq vitamin K1 per os və ya IV yeridilir.
İNR səviyyəsi hər 12-24 saatdan bir təyin edilir, daha sonra hər gün təyin edilir və müsbət dinamika aldıqda isə növbəti həft ərzində hər 1 gündən bir təyin edilir.
İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır.

Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə, bu zaman:

Prothrombinex-VF 15–30 IU/kq dozada və ya Təzə dondurulmuş plazma (FFP) infuziya olunur.
İNR səviyyəsi hər 12-24 saatdan bir təyin edilir və növbəti həftə ərzində yaxından izlənilir.
İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır.

Yüksək qanaxma riski: son 3 ayda baş vermiş intrakranial qanaxma, son 4 həftə ərzində baş vermiş ciddi qanaxma, trombositopeniya (< 50 x 109/L), son 2 həftə ərzində aparılmış cərrahi əməliyyat, qaraciyər xəstəliyi və ya antitrombositar (anti-aqreqantların) preparatların yanaşı qəbulu.

0.1.3. 0.1.4. Cədvəl 3: Aktiv qanaxma ilə müşayiət olunan varfarin qəbulu ilə əlaqəli yüksək İNR-ı olan xəstələrin müalicəsi.

Klinik vəziyyət	Tövsiyələr
INR ≥1.5 və həyata təhlükə törədən qanaxma	Varfarini dayandırmaq. Aşağıdakılara başlamaq: vitamin K1 5–10 mq IV. və Prothrombinex-VF 50 IU/kq IV (əgər varsa), və Təzə dondurulmuş plazma (FFP) 150–300 mL. Əgər Prothrombinex-VF əlçatan deyilsə, bu zaman FFP 15 mL/kq dozada transfuziya olunmalıdır.
INR ≥ 2.0 və klinik baxımdan əhəmiyyətli qanaxma (lakin həyata təhlükə törətməyən dərəcədə)	Varfarini dayandırmaq. Aşağıdakılara başlamaq: vitamin K1 5–10 mq IV. və Prothrombinex-VF 35–50 IU/kg IV (əgər varsa), və ya Təzə dondurulmuş plazma (FFP) 150–300 mL. Əgər Prothrombinex-VF əlçatan deyilsə, bu zaman FFP 15 mL/kq dozada transfuziya olunmalıdır.
İntənilən səviyyədə olan INR ilə yanaşı yüngül qanaxma	Varfarini dayandırmaq. İNR səviyyəsini təkrar növbəti gün yoxlayın və hədəf terapevtik səviyyəyə salmaq üçün varfarinin dozasını uyğun olaraq tənzimləyin. Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə və ya INR > 4.5, bu zaman vitamin K1 1–2 mq per os və ya 0.5–1 mq IV verilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

Klinik vəziyyət

Tövsiyələr

INR ≥1.5 və həyata təhlükə törədən qanaxma

Varfarini dayandırmaq. Aşağıdakılara başlamaq:

vitamin K1 5–10 mq IV.
və Prothrombinex-VF 50 IU/kq IV (əgər varsa),
və Təzə dondurulmuş plazma (FFP) 150–300 mL.

Əgər Prothrombinex-VF əlçatan deyilsə, bu zaman FFP 15 mL/kq dozada transfuziya olunmalıdır.

INR ≥ 2.0 və klinik baxımdan əhəmiyyətli qanaxma (lakin həyata təhlükə törətməyən dərəcədə)

Varfarini dayandırmaq. Aşağıdakılara başlamaq:

vitamin K1 5–10 mq IV.
və Prothrombinex-VF 35–50 IU/kg IV (əgər varsa),
və ya Təzə dondurulmuş plazma (FFP) 150–300 mL.

Əgər Prothrombinex-VF əlçatan deyilsə, bu zaman

FFP 15 mL/kq

dozada transfuziya olunmalıdır.

İntənilən səviyyədə olan INR ilə yanaşı yüngül qanaxma

Varfarini dayandırmaq.

İNR səviyyəsini təkrar növbəti gün yoxlayın və hədəf terapevtik səviyyəyə salmaq üçün varfarinin dozasını uyğun olaraq tənzimləyin.

Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə və ya INR > 4.5, bu zaman vitamin K1 1–2 mq per os və ya 0.5–1 mq IV verilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

1. BİBLİOQRAFİYA.

Kim YK, Nieuwlaat R, Connolly SJ, et al. Effect of a simple two-step warfarin dosing algorithm on anticoagulant control as measured by time in therapeutic range: a pilot study. J Thromb Haemost 2010;8:101–6.
Tran HA, Chunilal SD, Harper PL, et al. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. Med J Aust 2013;198:doi:10.5694/mja12.10614. https://www.mja.com.au/journal/2013/198/4/update-consensus-guidelines-warfarin-reversal (accessed 25 June 2013).