Ağır dərəcəli aortal klapan stenozunun konservativ müalicəsi

Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: noyabr 2016. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: dekabr, 2015.

GİRİŞ - simptomatik aortal klapan stenozu xəstəliyinin müalicəsinin əsasını Aortal klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatı təşkil edir. Aortal klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatı nəticəsində xəstələrin klinik vəziyyətinin xeyli yaxşılaşması və ömür uzunluğunun artması müşahidə edilir. Tibbi və ya konservativ terapiya xəstələrin ömür uzunluğunu artırmaya bilər və bir çox hallarda simptomların aradan qaldırılmasına az təsir göstərir. 

Cərrahi müdaxiləyə yaxşı namizəd sayılan və əməliyyatın aparılmasını gözləyən xəstələrdə əməliyyat öncəsi dövrdə hemodinamik parametrlərin optimallaşdırılması məqsədilə konservativ farmakoloji terapiyanın aparılması tələb oluna bilər. Lakin, ağır dərəcəli simptomları olan xəstələrin hospitalizasiyası və təcili əməliyyata götürülməsi daha məqsədəuyğun hesab edilə bilər. Belə ki, ağır simptomatik xəstələrdə ölüm risk çox yüksək olur. 

Cərrahi müdaxiləyə namizəd olmayan (məs., yanaşı xəstəliklər səbəbindən) və ya müdaxilədən imtina edən simptomatik aortal klapan stenozu olan xəstələrdə uzun müddətli palliativ konservativ terapiya aparıla bilər. Açıq cərrahi əməliyyat riski yüksək olan bəzi xəstələrdə aortal klapanın transkateter (perkutan) dəyişdirilməsi aparıla bilər. 

Bu məqalədə simptomatik aortal klapan stenozu olan xəstələrin tibbi müalicəsi və aortal valvuloplastikaya göstərişlər müzakirə ediləcəkdir. Cərrahi müdaxiləyə göstərişlər www.uptodate.az tibbi elmi məlumat bazasında olan digər məqalədə müzakirə edilir. 

 

MÜXTƏLİF SSENARİLƏR - Aortal klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatı simptomatik aortal klapan stenozu xəstəliyinin əsas müalicə növüdür. Lakin aşağıdakı hallarda xəstələrin müvəqqəti və ya davamlı qaydada tibbi (konservativ, farmakoloji) müalicəyə ehtiyacı yarana bilər. 

Yanaşı xəstəliklər — Bəzi yanaşı xəstəliklər, o cümlədən, bədxassəli törəmə diaqnozu qoyulmuş simptomatik aortal klapan stenozu olan xəstələrdə, aortal klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatının aparılması məqsədəmüvafiq olmaya bilər. Bəzi hallarda aortal klapanın dəyişdirilməsi (AKD və ya eng. AVR) əməliyyatı müalicəsi mümkün olan digər tibbi problemlər aradan qaldırılanadək (məs., infeksiya, diabetik ketoasidoz) müvəqqəti olaraq təxirə salına bilər.

Yüksək riskli xəstələr — Bəzi xəstələrdə cərrahi risklər çox yüksək olduğundan aortal klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatının aparılması məqsədəmüvafiq sayılmaya bilər. Həmin xəstələrdə adətən ölüm və xəstələnmə riski qəbuledilməz dərəcədə yüksək olur. Həmin xəstələrin bəziləri transkateter (perkutan) aortal klapanın implantasiyası (TAKİ və ya eng. TAVİ) müdaxiləsi üçün yaxşı namizəd ola bilər. Digərlərində isə anatomik səbəblərdən (klapnın annulusu ölçüsü, damar yolunun əldə edilməsi və s.) TAKİ müdaxiləsinin aparılması mümkün olmaya bilər. Bəzi xəstələrdə isə ağır dərəcəli yanaşı xəstəliklər olduğundan, gözlənilən effektin aşağı olması səbəbindən TAKİ müdaxiləsinin aparılması məsləhət görülməyə bilər. 

Xəstənin imtina etməsi — Simptomatik aortal klapan stenozu (AS, aortal stenoz) olan bəzi xəstələr həm cərrahi müdaxilədən, həm də TAKİ müdaxiləsindən imtina etmiş olur. Buna baxmayaraq, həmin xəstələrlə əməliyyatdan və ya TAKİ-dən imtinanın riskləri, habelə həmin müdaxilələrin riskləri barədə müzakirələr aparılmalı və imtina barədə xəstəlik tarixində qeyd edilməlidir.

Klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatını gözləyən xəstələr — Ümumiyyətlə, simptomatik AS olan xəstələrdə əməliyyat öncəsi dövrdə tibbi (konservativ) müdaxilələrin aparılması minimuma endirilməlidir. Əksər tibbi müdaxilələr klinik və hemodinamik parametrlərin pozulması riskini artırır. Lakin, kəskin ürək çatışmazlığı və ya ürək çatışmazlığının kəskinləşməsi, stenokardiya və ya bayılması (sinkop) olan xəstələrin əməliyyat öncəsi dövrdə hospitalizasiya olunması və nəzarət altında müalicəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 

Hamiləlik — Simptomatik AS olan hamilə qadınların müalicəsi xüsusi bir məsələdir və başqa məqalələrdə müzakirə ediləcəkdir. 

 

KONSERVATİV MÜALİCƏ.

Cərrahi korreksiyası mümkün olmayan ağır dərəcəli simptomatik AS.

Ümumi məsələlər — Simptomatik AS görə AKD əməliyyatı həm simptomların aradan qaldırılmasına, həm də xəstələrin ömür uzunluğunun artırılmasına xidmət edir və bütün xəstələrdə nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, xəstələr əməliyyatdan imtina etdikdə və ya müdaxilənin aparılması mümkün olmadıqda, təyin olunan konservativ tibbi terapiya omür uzunluğunu artırmaya bilər və əksinə zərər də yetirə bilər. Tibbi terapiyanın əsas məqsədi yanaşı gedən ürək-damar problemlərin müalicəsindən və klapan səviyyəsində obstruksiyanı ağırlaşdıran halların və ya xəstəliklərin profilaktikası və ya terapiyasından, habelə simptomların yaxşılaşdırılmasında və ürək-damar sisteminin optimal yüklənməsini təmin etməkdən ibarətdir. Bununla yanaşı xəstəni və onun ailə üzvlərini xəstəliyin təbii gedişatı, terapiya imkanları və həyatın sonundakı tədbirlərə dair müzakirələrin aparılması da xüsusi önəm kəsb edir. 

AS olan xəstələrdə endokarditin profilaktikasına göstəriş yoxdur. Bu o deməkdir ki, həmin xəstələrdə profilaktik antibiotik terapiyasının aparılması məqsədəuyğun hesab edilmir. 

Ağır dərəcəli simptomatik AS olan böyüklərə yalnız yüngül səviyyəli fiziki aktivlik tövsiyə olunur. Belə ki, hətta orta səviyyəli fiziki aktivlik simptomların ağırlaşmasına və ya kəskinləşməsinə səbəb ola bilər. 

Kalsifikasiya olunmuş aortal klapan xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə həmçinin damarların aterosklerozu, o cümlədən, ürəyin koronar damarların xəstəliyi də tez-tez müşahidə edilir. Bu səbəbdən həmin xəstələrdə ürək-damar xəstəliklərinin inkişafına təsir edən risk faktorların (məs., hiperlipidemiya) yoxlanması və müalicəsi tövsiyə edilir.

Hazırda AS-nın müalicəsi və ya inkişafının profilaktikası məqsədilə statin qrupu preparatlarının təyin olunması tövsiyə edilmir. Yəni yanaşı gedən damarların aterosklerozu olmayan və ya ürəyin işemik xəstəliyi diaqnozu qoyulmayan xəstələrdə, o cümlədən, statinlərə digər göstərişi olmayan xəstələrdə yalnız AS-ya görə statin preparatlarının təyini məqsədəmüvafiq sayılmır. 

Simptomsuz və simptomatik AS olan böyüklərdə koronar damar xəstəliyinin və qulaqcıqların səyrici aritmiyasının (atrial fibrilyasiya) tibbi terapiyası davam etdirilməlidir. Qulaqcıqların səyrici aritmiyasının (atrial fibrilyasiya) müalicəsi üçün ən uyğun strategiya ürək vurğularının sayının diqoksin və/və ya beta blokatorlarla kontrol edilməsidir. 

Ürəyin yüklənməsi halları və simptomların müalicəsi. 

Ürəyin yüklənməsi optimallaşdırıldıqda, hətta ağır dərəcəli simptomatik AS olan və əməliyyata namizəd olmayan xəstələr ambulator qaydada müşahidə oluna və onların hospitalizasiyası az hallarda tələb oluna bilər. Bura ilk növbədə arteriyal hipertoniyanın müalicəsi və normal may balansının təmin edilməsi aiddir. 

Simptomatik ağır dərəcəli AS hallarında hipertenziyanın müalicəsi xeyli çətinləşmiş olur. AS ilə yanaşı hipertenziya sol mədəciyin iş yükünün iki dəfə artırmış olur və mədəciyin funksiyasını pisləşdirir. AS ilə yanaşı gedən hipertenziya AS-ya məxsus simptomların daha erkən mərhələdə inkişaf etməsinə səbəb olur. AS ilə yanaşı gedən hipertenziyanın hər-hansı spesifik müalicəsi müəyyən edilməyibdir.

AS-lı xəstələrdə hipertenziyanın müalicəsi bir sıra ciddi təhlükələrlə müşayiət olunur:

  • Diuretiklər xəstənin dəqiqəlik ürək həcminin asılı olduğu preload və ya ön-yüklənməni azaldır. Buna görə də, diuretiklər çox ehtiyyatla istifadə edilməlidir. 
  • Beta blokatorlar ürək əzələsinin yığılma qabiliyyətini azaldır ki, bu da sol mədəciyin artıq yüklənməsi riskini artırır. Asimptomatik hipertenziyası (məs., atrial fibrilyasiya ilə yanaşı gedən) olan xəstələrdə aşağı dozada beta blokatorların istifadəsi nəzərdən keçirilə bilsə də, simptomatik AS və ürək çatışmazlığı hallarında onların istifadəsi məqsədəuyğun deyildir. 
  • Vazodilyatatorlar (məs., hidralazin, nitroqliserin və nifedipin) klapan stenozu hallarında sistem qan təzyiqini azaltmaqla yanaşı koronar damarların perfuziyası təzyiqini də azaltmış olur. Bu preparatların istifadə tövsiyə edilmir və ya çox ehtiyyatla istifadə edilməlidir. 

●

Qeyd edilmiş narahatçılıqlara baxmayaraq, hipertenziyanın ehtiyyatla və nəzarət altında müalicəsi preparatların aşağı dozaları ilə başlanması məqsədəmüvafiqdir. Angiotenzin çevirən fermentin (AÇF) inqibitorları bəzi mütəxəssislər tərəfindən geniş istifadə edilir. AS olan xəstələrdə kalsium kanallarının blokatorlarının istifadəsi yetərincə öyrənilmədiyi üçün, onlar ehtiyyatla istifadə edilməlidir. 

Ürək çatışmazlığı simptomları olan xəstələrin müalicəsinin diuretik və AÇF inqibitoru ilə aparılması tövsiyə olunur. Bu preparatlar çox aşağı dozada başlanmalı və tədricən doza tənzimlənməlidir. Bütün xəstələrə bədən çəkisinin gündəlik ölçülməsi, qəbul edilən duzun miqdarının azaldılması və pəhriz barədə ətraflı məlumat verilməlidir. Ambulator müalicə alan xəstələrin tez-tez həkim və orta tibb personalı tərəfindən ziyarət edilməsi əhəmiyyət kəsb edir. 

Hətta optimal tibbi terapiyaya baxmayaraq, ağır dərəcəli simptomatik AS olan (əməliyyat üçün namizəd olmayan və ya əməliyyatdan imtina etmiş) xəstələrdə tez-tez simptomların kəskinləşməsi və hospitalizasiyanın aparılması tələb oluna bilər. Təngənəfəslik və döş ağrısı yuxarıda qeyd olunduğu kimi müalicə olunur. Baş gicəllənməsi və bayılma halları adətən fiziki gərginliklə bağlı olur və fiziki aktivliyin azaldılması tövsiyə edilməlidir. Xəstələrlə palliativ qayğı çərçivəsində tədbirlərin başlanması halları da müzakirə edilməlidir. 

Yanaşı halların/xəstəliklərin profilaktikası və müalicəsi.

Ağır dərəcəli simptomatik AS olan böyüklərdə dekompensasiya və ya xəstəliyin kəskinləşməsi halları adətən digər tibbi problemlərlə bağlı olur. Bu tibbi hallara qrip, anemiya, ağciyər emboliyası və s.-lər aiddir. Müvafiq preventiv tədbirlərin görülməsi həmin xəstələrin hospitalizasiya hallarının azaldılmasına xidmət edir. İlk növbədə xəstələrin pnevmokokka qarşı vaksinasiyası, sanitar-gigiyenik normalara riayət edilməsi və ürəklə bağlı olmayan digər xəstəliklərin müalicəsi aparılmalıdır. 

Klinik dekompensasiya baş verdikdə isə kəskinləşməyə səbəb olan xəstəliyin müalicəsi ilə yanaşı ürək yükünün azaldılması üçün aşağıdakı tədbirlər görülməlidir: hərarətin kontrolu, ürək vurğularının sayının azaldılması, hipertenziyanın müalicəsi, anemiyanın korreksiyası və əlavə oksigenin verilməsi. Damardaxili maye həcmi kontrol edilməli və vəziyyətdən asılı olaraq ya əlavə maye infuziyası aparılmalı, ya da ehtiyyatla diurez təmin edilməlidir. Ağır dərəcəli AS olan xəstələr ön-yüklənmənin dəyişməsinə çox həssas olur. Sərt, hipertrofiya olunmuş sol mədəciyin həcminin artması diastolik təzyiqin artmasına və ağciyərdə durğunluğa səbəb olur. Əksinə, sol mədəciyin normadan az dolması ürəyin atım həcminin azalmasına və ürəyin dəqiqəlik həcminin azalması ilə müşayiət olunan ürək çatışmazlığının inkişaf etməsinə səbəb olur. 

 

AKD əməliyyatını gözləyən xəstələrin tibbi müalicəsi — Yuxarıda qeyd olunduğu kimi, ümumiyyətlə, simptomatik və ya ağır dərəcəli AS olan xəstələrdə AKD əməliyyatı qabağı hər hansı tibbi (farmakoloji) müdaxilələr minimuma endirilməlidir. Əksər hallarda tibbi terapiya klinik və hemodinamik vəziyyətin pisləşməsi riskini daşıyır:

  • Diuretiklər ön-yüklənməni azaldır (AS olan xəstələrdə ürəkyin dəqiqəlik həcmi məhz ön-yüklənmədən və ya preload-dan asılıdır). 
  • Vazodilyatatorlar (məs., hidralazin, nitroqliserin və nifedipin) klapan stenozu hallarında sistem qan təzyiqini azaltmaqla yanaşı koronar damarların perfuziyası təzyiqini də azaltmış olur. 
  • Pozitiv inotrop preparatlar, məs., dobutamin, çox ehtiyyatla istifadə edilməlidir. Taxikardiya (ürəyin dəqiqəlik həcminin azalmasına səbəb olan) və miokardın işemiyası (oksigenə tələbatın artması) yarana bilər. 

AKD əməliyyatı gözləyən çox ağır vəziyyətli reanimasion xəstələr. 

AS olan bəzi ağır vəziyyətdə olan xəstələrdə hemodinamika qeyri-stabil olur və bu əməliyyat zamanı ölüm riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Sol mədəciyin disfunksiyası hallarında, xüsusilə də, yanaşı gedən ürək çatışmazlığı və ya stenokardiyası olan ürəyin koronar damar xəstəliyi olan xəstələrdə əməliyyatın aparılması çox yüksək risklə bağlıdır. Buna görə də, həmin xəstələrdə açıq cərrahi müdaxilə (AKD) və ya TAKİ-dən əvvəl klinik vəziyyətin və hemodinamikanın stabilləşdirilməsi xüsusi önəm daşıyır. 

Perkutan balon dilyatasiyası aortal klapan üzərində qradiyentin azalmasına və əməliyyat öncəsi simptomların yaxşılaşmasına kömək edə bilər. Lakin bu prosedurun özü də yüksək xəstələnmə riski ilə bağlıdır və effekti müvəqqətidir. Aortal klapanın perkutan balon dilyatasiyası almış xəstələrdə insult, xolesterin və ya piy emboliyası və aortal klapan çatışmazlığının inkişafı riski yüksək olur. Bu səbəbdən də klapanın balon dilyatasiyası yalnız müəyyən klinik hallarda istifadə edilməlidir. 

Sübutlar məhdud olsa da, nitroprussidin infuziyası cərrahi müdaxilədən əvvəl mədəciklərin funksiyasının yaxşılaşmasına və cərrahi riskin azalmasına müsbət təsir göstərir. Lakin həmin xəstələrdə hipotenziya və hemodinamikanın kollapsı riski artmış olur.

Potensial alternativ yanaşma dobutaminin istifadəsindən ibarətdir. Lakin bütün hallarda, dobutamin və ya nitroprussidin tətbiqi intensiv hemodinamik monitorinqin aparılmasını tələb edir.  

AORTAL KLAPANIN BALON DİLYATASİYASINA OLAN POTENSİAL GÖSTƏRİŞLƏR — Perkutan aortal balon dilyatasiyası (əvvəllər valvulotomiya adlanırdı) zamanı bir və ya bir neçə balon aortal klapana salınaraq doldurulur. Bunu etməkdə məqsəd aortal klapan stenozunun azaldılmasına nail olmaqdır. Guman edilir ki, klapanın qapaqları arasında olan kalsifikasiyalar balonun şişirdilməsi ilə dağıdılmış olur və qapaqlar daha sərbəst açılır. Bununla yanaşı balonun şişirdilməsi ilə klapanın annulusunun dartılması və kalsifikasiya olunmuş komissuraların aralanması da bu məqsədə xidmət edir. Uğurla aparılmış balon dilyatasiyasından dərhal sonra aşağıdakı dəyişikliklər gözlənilir: transvalvulyar qradiyentin orta dərəcədə azalması və simptomların əhəmiyyətlə dərəcədə yaxşılaşması. Lakin balon dilyatasiyasından sonra klapan sahəsi çox nadir hallarda 1.0 kv.sm-dən çox genişlənmiş olur. 

Müdaxilənin ciddi ağırlaşmalarına aşağıdakılar aiddir: insult, aortal çatışmazlıq, miokard infarktı. Bu ağırlaşmalar xəstələrin 10-20%-də müşahidə edilir. Bundan əlavə növbəti 6-12 ay ərzində təkrar stenoz və klinik vəziyyətin pisləşməsi halları müşahidə edilir və uzunmüddətli nəticələr müalicə olunmamış AS-un təbii gedişatından heç də fərqlənmir. Təkrar balon dilyatasiyası aparıla bilər, lakin təkrar müdaxilədən sonra simptomlar 6 ay ərzində qayıtmış olur.

Bunları nəzərə alaraq, 2014-cü ildə Amerika Ürək Assosiasiyası və Amerika kardiologiya cəmiyyəti tərəfindən verilmiş klinik tövsiyələrinə görə ağır dərəcəli simptomatik AS olan xəstələrdə aortal klapanın balon dilyatasiyası TAKİ və ya AKD əməliyyatına keçid terapiya kimi istifadə edilə bilər. Bununla yanaşı həmin xəstələrdə bir başa TAKİ-nin aparılması da nəzərdən keçirilə bilər. Bütün hallarda AS olan böyüklərdə balon dilyatasiya AKD-yə alternativ hesab edilməməlidir. Uşaqlarda isə balon dilyatasiya AS-nin müalicəsi üçün istifadə edilə bilər. 

Klinik tövsiyələrə görə: 

  • Hemodinamikası qeyri-stabil olan cərrahi riski yüksək olan xəstələrdə balon dilyatasiya TAKİ və ya AKD-yə keçid terapiya kimi istifadə edilə bilər. Halbuki bu qrup xəstələrdə ölüm faizi yüksək olaraq qalır. 
  • AKD-nin aparılması mümkün olmayan xəstələrdə palliativ müdaxilə kimi istifadə edilə bilər.

Bununla yanaşı, balon dilyatasiya aşağıdakı digər iki halda da istifadə edilə bilər:

  • Simptomatik hamilə qadınlarda doğuşa hazırlıq kimi. Həmin hallarda prosedur uğurlu nəticələr vermiş olsa da, qeyd edilməlidir ki, ağırlaşmalar (aortal çatışmazlıq, infeksion endokardit riskinin artması, təkrar stenoz) riski mövcuddur. 
  • Ürəklə bağlı olmayan təcili cərrahi müdaxilənin aparılması tələb olunan xəstələrdə balon dilyatasiya nəzərdən keçirilsə də, onun aparılması tövsiyə olunmur. Belə ki, Amerika Ürək Assosiasiyası və Amerika kardiologiya cəmiyyətinin tövsiyələrinə əsasən, ağır dərəcəli AS olan asimptomatik xəstələrin əksəriyyətində ürəklə bağlı olmayan cərrahi müdaxilələrin aparılması mümkündür və ağırlaşmaların başverməsi riski aşağıdır. Lakin həmin xəstələrdə əməliyyat zamanı və postoperativ dövrdə ciddi monitorinqin aparılması, xüsusilə də anesteziyaya nəzarət və maye balansının kontrol edilməsi çox önəmlidir. Tələb olunduqda, ürəklə bağlı olmayan cərrahi əməliyyatdan əvvəl AKD-nin aparılması nəzərdən keçirilməlidir. 

BİBLİOQRAFİYA. 

  1. Bach DS, Siao D, Girard SE, et al. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2:533.
  2. van Geldorp MW, van Gameren M, Kappetein AP, et al. Therapeutic decisions for patients with symptomatic severe aortic stenosis: room for improvement? Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:953.
  3. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118:e523.
  4. Pibarot P, Dumesnil JG. New concepts in valvular hemodynamics: implications for diagnosis and treatment of aortic stenosis. Can J Cardiol 2007; 23 Suppl B:40B.
  5. Antonini-Canterin F, Huang G, Cervesato E, et al. Symptomatic aortic stenosis: does systemic hypertension play an additional role? Hypertension 2003; 41:1268.
  6. Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet 2009; 373:956.
  7. Moreno PR, Jang IK, Newell JB, et al. The role of percutaneous aortic balloon valvuloplasty in patients with cardiogenic shock and critical aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1994; 23:1071.
  8. Khot UN, Novaro GM, Popović ZB, et al. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 348:1756.
  9. Zile MR, Gaasch WH. Heart failure in aortic stenosis - improving diagnosis and treatment. N Engl J Med 2003; 348:1735.
  10. Nishimura RA, Holmes DR Jr, Reeder GS. Percutaneous balloon valvuloplasty. Mayo Clin Proc 1990; 65:198.
  11. Lieberman EB, Bashore TM, Hermiller JB, et al. Balloon aortic valvuloplasty in adults: failure of procedure to improve long-term survival. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1522.
  12. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Acute and 30-day follow-up results in 674 patients from the NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation 1991; 84:2383.
  13. Litvack F, Jakubowski AT, Buchbinder NA, Eigler N. Lack of sustained clinical improvement in an elderly population after percutaneous aortic valvuloplasty. Am J Cardiol 1988; 62:270.
  14. Ferguson JJ, Garza RA. Efficacy of multiple balloon aortic valvuloplasty procedures. The Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1430.
  15. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
  16. Christ M, Sharkova Y, Geldner G, Maisch B. Preoperative and perioperative care for patients with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest 2005; 128:2944.
  17. Torsher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998; 81:448.
  18. Allen LA, Stevenson LW, Grady KL, et al. Decision making in advanced heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 125:1928.
  19. Goodlin SJ. Palliative care in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2009; 54:386.
  20. Goodlin SJ, Quill TE, Arnold RM. Communication and decision-making about prognosis in heart failure care. J Card Fail 2008; 14:106.