ÜRƏK KLAPANLARININ (QAPAQCIQLARININ) XƏSTƏLİYİ

Ürəyin klapanlarının xəstəliyi əməliyyat ətrafı dövrdə ciddi risk hesab edilir. Amerikan Ürək assosiasiyası, məsələn, ürəyin klapanlarının ağır xəstəliyini “Fəal Kardioloji Xəstəlik” (yüksək risk) kimi qiymətləndirir. Birinci addım kimi fiziki müayinə və detallı anamnez vasitəsilə, xəstələrdə patoloji küylərin müəyyən edilməsi, onların funksional küylərdən fərqləndirilməsi aparılmalıdır. Klapan xəstəliyinin növü və dərəcəsi, habelə xəstənin olunacağı əməliyyatın növü əməliyyat-ətrafı riskin dərəcəsinə təsir edir. Məhz bu faktorlar nəzərə alınaraq, ürəyin klapan xəstəliyinə görə hər hansı fokuslu müdaxilənin tələb olunub olunmamasına dair qərar qəbul edilməlidir. Aorta və mitral klapanların qeyri-normallığı (anormallığı) ən çox rast gəlinəndir və əməliyyat-ətrafı dövrdə ciddi kliniki cəhətdən əhəmiyyətli dərəcədə riskə malik olur. 

Aortal stenoz.

• Yaşlılarda ürəyin ən çox rast gəlinən klapan (qapaqcıqlarının) xəstəliyidir.
• Qeyri-ürək cərrahiyyəsi üçün ağır dərəcəli aortal stenoz xeyli riskə malikdir. Bəzi araşdırmalar aortal stenozu olan xəstələr arasında ürəklə əlaqəli ağırlaşmalar və mortalitenin səviyyəsinin müvafiq olaraq 17% və 13% olduğunu göstərmişlər (Qoldman, 1977). Ən yeni tədqiqatlar isə ağır dərəcəli aortal stenozu olan xəstələrdə mortalitenin 10% olduğunu göstərib.
• Nəzərə almaq lazımdır ki, aortal stenozu olan xəstələrin 50%-da koronar arteriyaların xəstəliyi yanaşı qeyd edilir. Həmçinin, aortal stenozu olan xəstələrdə karotid arteriyaların xəstəliyi daha çox rast gəlinir.
• Fiziki müayinənin tapıntıları: sistolik vurğu küyü (sağda 2-ci qabırğaarası sahədə), S2 tonun normaldan daha yumşaq olması və karotid nəbzinin vurğusunun ləngiməsi.
• Exokardioqrafiya ilə aortal dəliyin stenozunun dərəcəsinin təyini:

• Aortal stenoz proqres edən, yəni inkişaf edən xəstəlikdir. Hər il klapanın sahəsi təxminən 0.1 kv sm azalır, lakin daha sürətli azalma da baş verə bilər. Tövsiyyələrə əsasən ağır klapan xəstəliyi olan asimptomatik xəstələrdə 3 ay ərzində, orta dərəcəli klapan xəstəliyi olanlarda 6-12 ay ərzində, mülayim xəstəlikdə 2 il ərzində və aortik sklerozu olan xəstələrdə isə 2-3 il ərzində EXO-KQ edilməlidir.
• Klapanın dəyişdirilməsi qeyri-ürək cərrahi əməliyyat olunacaq simptomatik xəstələrdə aparılması tövsiyyə edilir. Təcili qeyri-ürək cərrahi əməliyyat tələb edən xəstələrdə isə balon valvuloplastikası və ya valvotomiyası müvəqqəti tədbir kimi tətbiq edilə bilər. Lakin tədqiqatlar bu cür yanaşmanın nə dərəcədə efektiv olduğunu dəqiq göstərə bilmir.
• Modifikasiya edilmiş Qoldman İndeksinə görə 0 qiymət almış Aortal stenozu olan xəstələrdə mortalite ilə bağlı risk aşağıdır.
• Asimptomatik xəstələrdə  EXO-KQ müayinədən sonra əməliyyat ətrafı dövrdə (həmçinin əməliyyatdan sonrakı 48 saat ərzində) ciddi monitorinq aparılmalıdır. Xəstəyə göstərilən qayğıya kardioloji anestezioloq, damardaxili (intravaskulyar) maye həcmi çox yüksək dəqiqliklə saxlanmalıdır, beta blokatorların verilməsi də nəzərdən keçirilməlidir. Sinus ritminin saxlanması və taxikardiyanın profilaktikası çox mühüm məsələlərdən hesab edilir.
• Ağır dərəcəli aortal stenozu olan xəstələrdə trombositlərin funksiyası pozulmuş olur və von Villebrand faktorunun səviyyəsi aşağı olur ki, bunlarda kliniki qanaxmaya səbəb ola bilər.
• Aortal dəliyin stenozu olmadan sadəcə aortal skleroz müstəqil şəkildə əməliyyat-ətrafı dövrdə risk faktoru kimi hesab edilmir. Lakin, tədqiqatlar göstərir ki, aortal sklerozu olan xəstələrdə ürək-damar xəstəliyi riski artmış olur və aortal skleroz koronar arteriyaların aterosklerozunun markeri də ola bilər.
• Əgər fiziki müayinədə şübhəli küy müəyyən edilirsə və onun mənşəyi dəqiq deyilsə, bu zaman ideyal olaraq əməliyyatdan öncəsi dövrdə EXO-KQ müayinə aparılmalıdır.
• Əgər xəstədə aşkar edilmiş şübhəli küy və ya EXO-KQ-da əldə edilmiş nəticələr qeyri-müəyyənliyə səbəbdirsə, çəkinmədən kardioloji məsləhət əldə etmək tövsiyyə edilir.
• Nəzərə almaq lazımdır ki, Subaortik Stenozu (və ya İdiopatik Hipertrofik subaortik stenoz (İHSS)) olan xəstələr aortal stenozu olan xəstələr kimi müayinə və müalicə olunmalı və aparılmalıdır. Bu xəstələrdə də taxikardiyanın və intravaskulyar maye həcminin tükənməsi (azalması) profilaktikası aparılmalıdır.
• Xəstələrə mütləq şəkildə ən azı 2 iri həcmli periferal vena çıxışı və ya daha yaxşısı mərkəzi venoz kateterinin qoyulması məsləhətdir. Həmin xəstələrdə böyük maye itkisi və ya qanaxma baş verdikdə, həmin venoz çıxış təcili reanimasiya tədbirləri üçün çox gərəkli olacaqdır.
• Kritik aortal stenozu (ağır dərəcəli aortal stenoz) və ya Subaortik stenozu olan xəstələrə nitrat preparatlarının verilməsi xeyli təhlükəlidir. Nitrat preparatları ürəyin dolma təzyiqini azaldaraq hətta qəfl ölümə də səbəb ola bilər.

Mitral stenoz

• Mitral stenoz çox yayılmasa da, onun aşkar edilməsi vacibdir.
• Taxikardiya halları ürəyin diastolik dolma müddəti azaltmış olur və bu da ağır ağ ciyər durğunluğuna (ödeminə) səbəb ola bilər. Buna görə də, həmin xəstələrdə ürəyin vurma tezliyini kontrol etmək əhəmiyyətlidir. Bu məqsədlə beta blokatorlar geniş istifadəyə malikdir.
• Fiziki müayinədə: stetoskopu ürəyin apeksinə qoymaqla aşağı-ziftli üfürücü diastolik küy eşidilir. Auskultasiyada həmçinin güclü S1 (əgər klapanın qapaqları yumşaq və hərəkətliyi yaxşıdırsa), bölünmüş S2 ilə S2 tonundan sonra açılma şaqqıltısı da eşidilə bilər. Yuqular venoz nəbzində “a‘ dalğasının qabarıq olması və bəzən də sifətin qırmızıntıl görünüşü də müşahidə edilə bilər. Mitral stenozu olan xəstələrin simptomları qeyri-spesifik olur və adətən təngənəfəslik, yorğunluq (halsızlıq) və fiziki gərginliyə dözümlüyün azalması müşahidə edilir.
• Əməliyyatdan öncəsi dövrdə mitral klapan xəstəliyinin cərrahi korreksiyasına göstəriş adətən olmur. Lakin xəstənin olunacağı əməliyyatdan asılı olmayaraq, klapanda cərrahi müdaxilənin aparılması tələb olunursa, bu zaman müdaxilə aparıla bilər.
• Ağır dərəcəli stenozu olan xəstələrdə yüksək riskli cərrahi əməliyyatdan öncə mitral klapan stenozunun balon valvuloplastika (valvotomiya) və ya açıq cərrahi yolla korreksiyası faydalı ola bilər.
• Qeyd etmək lazımdır ki, mitral stenozu olan xəstələrin 50%-da xroniki atrial fibrilyasiya (qulaqcıqların səyrici aritmiyası) və təxminən 80%-dən çoxunda isə paroksizmal atrial fibrilyasiya əmələ gəlir. Buna görə də, mitral stenozu olan xəstələrdə əməliyyat-ətrafı dövrdə atrial fibrilyasiyanın yaranması riski yüksəkdir.

Aortal klapanın çatışmazlığı

• Fiziki müayinədə: sol döş sümüyü (sternum) boyu geniş nəbz təzyiqi, yüksək-ziftli, dekressendo, erkən diastolik küy aşkar edilir. Ürəyin apeksində mid-diastolik küy (Austin-Flint küyü) regurgitasiya  nəticəsində mitral klapanın qapağına dəyən qan axarı səbəbindən əmələ gəlir. Bəzən S3 tonu da aşkar edilə bilər ki, bu da Sol mədəciyin (LV) disfunksiyasının olmasına şübhəni artırır.
• Aortal requrqitasiyası olan xəstələr adətən anesteziya və cərrahi müdaxiləni yaxşı keçirir.
• AR olan simptomatik xəstələrdə (və ya sol mədəciyin funksiyasının əhəmiyyətli dərəcədə zəifləmiş lakin asimptomatik xəstələrdə) klapanın dəyişdirilməsi əməliyyatının aparılması nəzərdən keçirilməlidir.
• Əməliyyat-ətrafı xəstənin aparılması zamanı intravaskulyar həcmin kontrolda saxlanması və ürəyin yükünün azaldılmasına yönəlik tədbirlərin görülməsinə diqqət yetirilməlidir.
• Mitral stenozdan fərqli olaraq, diastolik müddəti artırmaqla bradikardiya AR-nı daha da pisləşdirə bilər. Buna görə də, ürəyin vurma sürətinin (tezliyi) çox aşağı olması hallarının qarşısının alınması məqsədə uyğundur.

Mitral klapanın çatışmazlığı

• Mitral klapanın çatışmazlığını törədən əsas səbəblərə papilyar əzələlərin disfunksiyası və mitral qapağın prolapsı daxildir.
• Klinika: Xroniki mitral çatışmamazlıq özünü kəskin biruzə vermədən uzun müddət mülayim gedişata malik ola bilər. İlk əlamətlər (simptomlar) əsasən süstlük, tənginəfəslik xüsusən gecə tənginəfəsliyi və aşağı ətraflarda meydana çıxan şişkinliklərdən (ödemlərdən) ibarətdir. Bəzən adi anamnez toplayarkən məlum olur ki, mitral çatışmamazlığın səbəbi miokard infarktından sonra və ürəyin işemik xəstəliyi nəticəsində zədələnmış məməyəbənzər əzələlərdə baş verən patoloji dəyişikliklərdir. Çatışmamazlığın kəskin meydana çıxması qidalanmanın pozulması nəticəsində qəflətən qırılan mitral qapağın vətər telləri ilə əlaqədardır. Patalogiyanın meydana çıxmasının digər səbəbləri revmatizm və bakterial endokarditdir.
• Fiziki müayinədə: apikal nayihədə holosistolik küy, S3 tonu və diastolik axarın gurultusu eşidilir. Oturaq, duraq, çömbələn və çəbələn pozisiyadan ayaq üstə qalxma vəziyyətlərində auskultasiya stresdən asılı və həcmdən asılı requrqitasiyanı aşkar etməyə yardım edir.
• Etiologiyası: mitral çatışmamazlıq qapaq həlqəsinin, qapaq qanadcıqlarının, qapaq vətər tellərinin və məməyəbənzər əzələnin hər hansı patoloji dəyişikliyə məruz qalmasından meydana çıxmış olur. Adətən mitral qapaq qanadcıqlarının patoloji dəyişikləri (qapaq qanadcıqlarının yeyilməsi və ya yeyilməsi) revmatik mənşəyli olur. Revmatik prosses nəticəsində qapaq qanadcıqları yeyilərək qısalaraq, rigidləşərək deformasiyalaşmış olur. Qapaqlar həm də infeksiyalaşmış endokardit nəticəsində sıradan cıxmış ola bilirlər. Dilatasiya olunmuş - genişlənmiş və kirəcləşmiş qapaq həlqəsi də mitral çatışmamazlığəna səbəb ola bilir. Həlqə dilatasiyasına ürəyin sol mədəciyinin genişlənməsi, həlqə kirəcləşməsinə isə arteriyal hipertoniya, aortanın daralması, diabet, Marfan sindromu və s. səbəb ola bilir. Vətər tellərinin qırılmasına və ya cırılmasına infeksion endokardit, revmatik hərarət və travma səbəb ola bilər. Məməyəbənzər əzələlər tac damarların terminal şaxələri vasitəsilə qidalandığından xroniki ürəyin işemik xəstəliyi zamanı onda qan təchizatının pozulması nəticəsində baş verən dəyişiklər mitral çatmamazlığa gətirib çıxara bilir.
• Mitral klapanın prolapsı olan xəstələrdə antibiotiklərlə profilaktikanın aparılması daha tövsiyyə edilmir.
• Ağır dərəcəli mitral klapan çatışmazlığı olan və yüksək riskli cərrahi müdaxiləyə gedəcək xəstələrdə əməliyyatdan öncə diuretiklərin verilməsi, ürəyin yükünün azaldılması və mümkün olduqda ağ ciyər arteriyasında təzyiqin monitorinqinin təmin edilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

Ürəyin digər struktur xəstəlikləri

Digər ürək qüsurları, o cümlədən, sianotik qazanılmış və ya anadan gəlmə qüsurları olan xəstələrin əməliyyatdan öncə kardioloq tərəfindən müayinə olunması vacibdir.

Protezli Ürək Klapanları

Ürək klapanları dəyişdirilmiş xəstələrin əməliyyat-ətrafı müayinəsi və müalicəsi zamanı aşağıdakı məsələlər nəzərə alınmalıdır:

• ürək klapanın protezinin funksional vəziyyəti: klapanın funskiyasının azalması nəticəsində müəyyən kliniki əlamətlərin aşkar edilməsi və tələb olunduqda əməliyyatdan öncə exokardioqrafiyanın edilməsi məsləhət görülür.
• Endokarditin profilaktikası: endokarditin profilaktikasına göstəriş çox az hallarda olur.
• Antikoaqulyasiya: mexaniki və ya bioprotezli klapanları olan xəstələrdə əməliyyat-ətrafı antikoaqulyasiya ciddi şəkildə planlaşdırılmalıdır.