Böyüklərdə zobun diaqnostikası və müalicəsi

GİRİŞ.

Zob qalxanabənzər vəzin qeyri-normal patoloji böyüməsidir. Böyüklərdə zob diffuz (yayılmış) və ya düyünlü olur. Həmçinin, zob qalxanabənzər vəzin hormonlarının normal, azalmış və ya artmış ifrazı ilə müşahidə edilir.

 

ETİOLOGİYA.

Zobun əksər halları yodun çatışmazlığı səbəbindən inkişaf edir. Azərbaycanda yod çatışmazlığı ciddi problemdir və bu səbəbdən zob ölkədə, xüsusilə də, dağlıq zonalarda geniş yayılmışdır. İnkişaf etmiş ölkələrdə isə yod çatışmazlığı səbəbindən zob çox nadir hallarda rast gəlinir. Bu ölkələrdə zob əsasən çoxdüyünlü zob, xroniki autoimmun (Haşimoto) tiroiditi və Qreyvs (hipertireoz) xəstəliyi ilə bağlıdır. Yaşlı və ahıl insanlarda zob əsasən çoxdüyünlü olur.

Zobun digər az hallarda müşahidə edilən səbəblərinə törəmələr, tiroiditlər (qalxanabənzər vəzin iltihabı) və infiltrativ xəstəliklər daxildir. Çoxdüyünlü zobu olan xəstələrdə qalxanabənzər vəzin xərçəngi riski təxminən 3-5%-dır və solitar (və ya tək) tiroid düyünləri ilə eyni riskə malikdir. Məsələn, Pakistanda zobu olan 718 xəstənin 2.9%-də tiroid vəzinin xərçəngi təyin edilmişdir.

 

PATOFİZİOLOGİYA.

Yod çatışmazlığı və ya xroniki autoimmun (Haşimoto) tiroiditi olan xəstələrdə zobun inkişafının əsas səbəbi TSH və ya tiroid stimullaşdırıcı hormonun ifrazının artmasıdır. Halbuki, sporadik qeyri-toksik çoxdüyünlü zobu olan xəstələrdə TSH-nun səviyyəsi normada olur. Bu xəstələrdə tiroid vəzi toxumasının böyüməsi, TSH də daxil olmaqla, bir neçə müxtəlif böyümə faktorunun qalxanabənzər vəzin follikulyar hüceyrələrinə təsiri ilə bağlıdır. Müxtəlif böyümə faktorunun təsiri nəticəsində tiroid vəzinin diffuz, daha sonra isə çoxdüyünlü böyüməsi baş verir. Bu düyünlərin bir sırasında TSH reseptoru və ya G zülallarda baş verən aktivləşdirici mutasiyalar, həmin düyünlərin avtonom olmasına səbəb ola bilir. 
Xəstələrin bir çoxunda nəsildə zob xəstəliyinin olduğu müəyyən edilir. Buna görə də, zob xəstəliyində genetik faktorların da rol oynadığı nəzərdən keçirilir. Bir çox xəstədə zobun inkişafı aşağıdakı addımlarla baş verir:

Qreyvs xəstəliyində isə tirotropin reseptorlarına qarşı anticismlər TSH reseptoruna birləşərək onu stimullaşdırır və tiroid hormonun böyüməsinə və artıq hormon ifrazına səbəb olur.

 

DİAQNOSTİK MÜAYİNƏ.

Zobun diaqnozu adətən fiziki müayinə zamanı qoyulur. Zob həmçinin digər səbəblərə görə aparılan radioloji müayinələr (məs., yuxu arteriyalarının US müayinəsi) zamanı təsadüfi tapıntı da ola bilər. Zob təyin olunduqda, diaqnostikanın əsas məqsədi onun səbəbinin müəyyən edilməsi, obstruktiv simptomların (tənəffüs yolları və udmanın pozulması) mövcudluğunun təyin edilməsi, zobun tərkibində şübhəli ultrasəs görüntüsü verən düyünlərin təyin edilməsi, və tiroid vəzinin funksional vəziyyətinin müəyyən edilməsi olmalıdır. Bu faktorlar zobun müalicəsi taktikasına təsir göstərir. Anamnez, kliniki müayinə, US müayinəsi və böyük və şübhəli düyünlərin incə iynə aspirasiyalı biopsiyası vasitəsilə xərçəng xəstəliyinin istisna edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Autoimmun tiroid vəzi xəstəliyi, tiroidit və tiroid vəzi xərçəngi olmadığı hallarda əsasən xoşxassəli çoxdüyünlü zob diaqnozu nəzərdən keçirilir.

 

Kliniki xüsusiyyətlər. Zobun kliniki xüsusiyyətləri tiroid vəzinin disfunksiyasının mövcudluğu və zobun ölçüsü və böyümə sürətindən asılı olur. Əksər hallarda zob uzun illər və onilliklər ərzində çox yavaş böyüyür və xəstələrin əksəriyyəti asimptomatik olur.

Differensiasiya olunmuş tiroid xərçəngi yavaş böyüyür və kliniki cəhətdən tək-düyünlü və ya çox-düyünlü xoşxassəli zobdan az fərqlənir. Nadir olan anaplastik tiroid xərçəngi və ya qalxanabənzər vəzin birincili limfomaları çox vaxt sürətlə böyüyən boyun kütləsi kimi təzahür edir və obstruktiv simptomlara (məs., təngənəfəslik, auskultasiyada "külək səsi" və öskürək) səbəb olur.

Uzun müddət ərzində zobu olan xəstələrdə də obstruksiya ilə bağlı simptomlar müşahidə edilə bilər. Obstruksiya əsasən böyüyən zob toxuması ilə traxeyanın kompressiyası (sıxılması) və ya zobun daxilində olan düyündə ikincili qanaxma nəticəsində zobun sürətlə (adətən ağrı ilə müşahidə edilir) böyüməsi səbəbindən baş verir.

İnfeksion (irinli) və ya yarıkəskin tiroidit hallarında da tiroid vəzi toxumasının sürətli böyüməsi müşahidə edilə bilər. Lakin, bu cür hallarda toxumanın böyüməsi ağrı və yüksək hərarətlə müşaiyət olunur. İnfeksiyası olan xəstələrdə tiroid vəzinin struktur dəyişiklikləri adətən bir tərəfli olur. Yarıkəskin tiroiditdə isə tiroid vəzinin iki tərəfli böyüməsi və ağrı müşahidə edilir.

 

Fiziki müayinə. Tiroid vəzinin fiziki müayinə zamanı palpasiyasının xəstənin önündə duraraq aparılması daha məqsədə uyğundur. Bu cür yanaşmada əsas anatomik nöqtələrin, krikoid qığırdağının və sternokleydomastoid əzələlərinin daha yaxşı vizualizasiyası aparılır. Tiroid vəzinin istmusu krikoid qığırdağının düz altında yerləşir. Palpasiyada baş barmaqların hər ikisi və ya əlin digər barmaqları çəpinə olaraq sternokleydomastoid əzələsi ilə traxeya arasında yerləşdirilir və tiroid toxumasının traxeyanın səthi üzərində ehtiyyatlı kompressiyası təmin edilir. Palpasiya zamanı xəstədən qurtumla su içmək və vəzin udqunma zamanı hərəkətliliyinin qiymətləndirilməsi tələb olunur. Udqunma zamanı vəzin palpasiyası tiroid vəzinin yuxarıya doğru hərəkətliliyinin qiymətləndirilməsinə yardım edir. Boyunun palpasiyasında tiroid vəzinin ölçüsünə, bərk və ya dominant düyünün təyin edilməsinə və boyunda adenopatiyanın olmasına diqqət yetirilməlidir. Tiroid küyünün (tiroid toxuması ilə qan axının artması əlaməti) təyin edilməsi hipertireoza işarə edə bilər. Palpasiyada bir və ya bir neçə düyün təyin oluna bilər.

Bütün hallarda nəzərə almaq lazımdır ki, tiroid vəzinin fiziki müayinəsi çox qeyri-dəqiqdir. Fiziki müayinədə diffuz böyümə kimi təyin olunan tiroid vəzinin US müayinəsi zamanı çox zaman düyünlü olması müəyyən edilir. Eyni ilə fiziki müayinədə tiroid vəzinin böyüməsi və tək palpasiya olunan düyünü olan xəstələrdə aparılan US müayinəsində çoxsaylı düyünlərin olduğu müəyyən oluna bilər.

Zobu olan xəstələrdə anamnez aparılarkən yod qəbulu (xəstənin yaşadığı ölkə və bölgə), qəbul etdiyi dərmanlar, nəsildə rast gəlinən tiroid vəzinin xoşxassəli və ya bədxassəli şişlərinin mövcudluğu və baş və boyun nayihəsinin şüalandırılması və ya radioaktiv yodun təsirinə məruz qalma (məs., Çernobl qəzasının fəsadlarının aradan qaldırılmasında iştirak etmiş xəstələr və ya digər törəmələrin müalicəsinə görə şüa terapiyası almış xəstələr) kimi məqamların müəyyən edilməsinə diqqət yetirilməlidir.

 

Diqnostik testlər. Zobu olan (palpasiya zamanı və ya digər səbəblərə görə aparılmış radioloji prosedurlar zamanı təsadüfən müəyyən edilmiş zob) xəstələrin ilkin müayinəsi TSH və ya tiroid vəzini stimullaşdırıcı hormonun səviyyəsinin təyin edilməsindən ibarət olmalıdır. Haşimoto tiroiditi və ya yod çatışmazlığı ilə əlaqəli olmayan qeyri-toksik zobu olan xəstələrdə tiroid vəzinin US müayinəsi təyin edilməli və tiroid vəzinin ümumi sonoqrafik vəziyyətinin qiymətləndirilməsi, düyünlüyünün olub olmadığı və limfoadenopatiyanın mövcudluğu müəyyən edilməlidir.

 

Tiroid vəzinin funksional testləri. Zobu olan bütün xəstələrdə qanda TSH-in təyini mütləq aparılmalıdır. Zobu olan xəstələrdə tiroid vəzinin funksiyası normal ola bilər və ya onlarda hipertireoz (subkliniki və ya kliniki) və ya hipotireoz (subkliniki və ya kliniki) müşahidə edilə bilər.

 

Tiroid vəzinin US müayinəsi. Haşimoto tiroiditi və ya yod çatışmazlığı ilə əlaqəsi olmayan qeyri-toksik zobu olan xəstələrdə tiroid vəzinin US müayinəsinin aparılması tövsiyə edilir. Haşimoto tiroiditi və yod çatışmazlığı ilə əlaqədar olan zob hallarında US müayinəsinin yalnız palpasiyada tiroid vəzinin asimmetriyası və ya düyünləri olan xəstələrdə aparılması tövsiyə olunur. Haşimoto tiroiditi olan xəstələrdə US müayinəsinin nəticələri çox ehtiyyatla interpretasiya olunmalıdır, çünki həmin xəstəlikdə qalxanabənzər vəz toxumasının diffuz heterogenliyi və davam edən vəzdaxili iltihab səbəbindən psevdodüyünlər (yalançı düyünlərin) mövcud olur.
US müayinəsi həm də düyünlü və ya diffuz zobu olan xəstələrdə fiziki müayinədə palpasiya olunmayan tiroid düyünlərini də təyin edə bilər. US müayinəsində qeyri-müəyyən və ya şübhəli görünən düyünlərin US nəzarəti altında incə iynə biopsiyası da aparılmalıdır. Tiroid düyünləri olan xəstələrin müayinə və müalicəsi ilə bağlı daha ətraflı məlumatı www.uptodate.az tibbi məlumat bazasının"Qalxanabənzər vəzin düyünləri" adlı fərqli məqaləsindən əldə etmək olar.
Tiroid vəzinin palpasiyada qeyri-adi xüsusiyyətlərlə seçilən zonasının müayinəsində də US müayinəsi faydalı hesab edilir. Xüsusilə də, palpasiyada vəzin bərkliyi və ya hissiyatlı olması zobla yanaşı xərçəng və ya limfomanın mövcudluğuna işarə edən xüsusiyyətlərdir və həmin xəstələrdə US müayinəsinin aparılması tövsiyə edilir.

 

Tiroid vəzinin ssintiqrafiyası. Tiroid vəzinin funksional testlərinə əsasən hipertireoz (aşağı TSH və qalxmış sərbəst T4 və/və ya T3) və ya subkliniki hipertireoz (aşağı TSH və normal sərbəst T4 və T3) müəyyən edilirsə, həmin xəstələrdə hipertireozun səbəbi 24 saatlıq radioaktiv yodun mənimsənilməsi testi (ssintiqrafiya) ilə təyin edilməlidir.

 

İncə iynə aspirasiyası ilə biopsiya. İncə iynə aspirasiyası ilə biopsiya əsasən aşağıdakı hallarda aparılır:
  • anamnezdə sürətlə böyüyən, ağrı və ya hissiyatlı zobu olan xəstələrdə,
  • zobun hər hansı bir hissəsində qeyri-adi bərklik müəyyən olunduqda,
  • US müayinəsində qeyri-müəyyən və ya şübhəli sonoqrafik xüsusiyyətlərə malik olan düyünlər təyin olunduqda.
Zobun sürətli artımı xərçəng xəstəliyinə olan şübhələri daha da artırmış olur. Xüsusilə də, anaplastik tiroid kanseri və ya tiroid limfoması sürətli böyüməyə malikdir. Tiroid vəzinin incə iynə aspirasiyası ilə biopsiyası üçün müvafiq tiroid düyünün (və ya düyünlərinin) seçilməsinə dair məlumatı www.uptodate.az tibbi məlumat bazasının "Qalxanabənzər vəzin düyünləri" adlı fərqli məqaləsindən əldə etmək olar.

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
Boyunda kütləyə görə müayinə olunan xəstələrdə differensial diaqnoz çox geniş olur və xəstənin yaşından asılı olaraq fərqlənir. Zob olmayan boyun kütlələri anadangəlmə (məs., damar anomaliyası), iltihablı (məs, limfa düyünün böyüməsi) və ya neoplastik (birincili törəmə və ya metastaz) kütlələr ola bilər.

MÜALİCƏ.
Zobu olan xəstələrin müalicəsi ilk növbədə tiroid vəzinin disfunksiyasının korreksiyasına və əgər zob böyüyürsə və ya obstruktiv simptomlara səbəb olursa, onun ölçüsünün azaldılması və ya davamlı böyüməsinin qarşısının alınmasına yönəlməlidir.
Hipotireoz tiroid hormonun (tiroksin, T4) əvəzlənməsi (məs., levotiroksinlə) ilə müalicə olunmalıdır. Vaxt keçdikcə, tiroid hormonu ilə müalicə nəticəsində zobun kiçilməsi (xüsusilə də, qanda TSH yüksək olan Haşimoto tiroiditi olan xəstələrdə) də baş verə bilər. Lakin, bir çox hallarda zob tam olaraq aradan qaldırıla bilmir.
Hipertireozun müalicəsi isə onun səbəblərindən asılıdır. Ümumiyyətlə, zobun müalicəsi (tiroid vəzinin disfunksiyası ilə və ya normal funksiyası olduqda) onun səbəbindən asılıdır. Bu məqalədə diqqət məhz qeyri-toksik diffuz və ya çoxdüyünlü zobun müalicəsinə yetirilir. Toksik çoxdüyünlü zob, Qreyvs xəstəliyi, tiroidit və yod çatışmazlığı səbəbindən yaranmış zobun müalicəsi fərqli məqalələrdə müzakirə olunacaqdır.

QEYRİ-TOKSİK XOŞXASSƏLİ ZOB.
Qeyri-toksik (toksik olmayan) xoşxassəli zobun müalicəsinə dair ümumi razılıq hələ ki yoxdur. Bunun səbəbi isə xoşxassəli zobun təbii gedişatının xeyli müxtəlif olmasıdır. Bəzi xəstələrdə zob tədricən böyüyür və çoxsaylı düyünlər, kompressiv simptomlar və kosmetik problemlər yaranır. Lakin, qadınların 20%-də və kişilərin 5%-də zob stabilləşir və ya spontan olaraq reqressiyaya (geriyə inkişaf edir) uğrayır.
Qeyri-toksik xoşxassəli zobun müalicəsi aşağıdakı üsullarla aparıla bilər:
  • tiroidektomiya,
  • tiroid hormonu ilə supressiya,
  • radioaktiv yodla terapiya və ya
  • xəstənin müşahidə altında saxlanması.
Hər bir üsulun öz üstünlükləri və çatışmazlıqları vardır. Yuxarıda verilmiş müdaxilə növlərinin effektivliyini bir başa müqayisə edən kliniki tədqiqatlardan aşağıdakılar məlumdur:
  • Radioaktiv yod (131-I 120 mikroKuri (4,44 MBq)/qm tiroid) və ya Levotiroksinlə (T4) supressiv (hədəf TSH-nin səviyyəsi 0.01-0.1 mVahid/L) terapiyanın effektivliyi bir neçə kliniki tədqiqatla müqayisə edilmişdir. Bəlli olmuşdur ki, 2 ildən sonra radioaktiv yodla müalicə alan xəstələrdə zobun ölçüsü orta hesabla 41%, levotiroksinlə supressiv terapiya alan xəstələrdə isə 5% azalmışdır. Qeyd edilməlidir ki, həmin xəstələrdə hipertireoz az hallarda baş versə də, radioaktiv yodla müalicə alan xəstələrdə hipotireoz daha çox hallarda müşahidə edilmişdir. Eyni zamanda məlum olmuşdur ki, levotiroksinlə supressiv terapiya alan xəstələrdə tireotoksik simptomlar və sümüklərin mineral sıxlığının azalması daha çox hallarda müəyyən edilmişdir.
  • Radioaktiv yodla cərrahi müdaxilənin nəticələrini müqayisə edən tədqiqatlar mövcud deyil. Lakin, müdaxilələr seçilərkən aşağıdakı faktorlara və ümumi prinsiplərə riayət etmək tövsiyə edilir: 
    • Tiroidektomiya əməliyyatının aparılmasına dair qərar düyündən incə iynə aspirasiyası ilə götürülmüş toxuma nümunəsinin histoloji müayinəsinin nəticələri və xəstədə obstruktiv simptomların və ya digər yanaşı xəstəliklərin (məs, hiperparatireoz) olub olmadığına əsaslanaraq qəbul edilir.
    • Radioaktiv yod ənənəvi olaraq hipertireozu və tiroid kanseri olan xəstələrin müalicəsində istifadə edilib. Lakin, qeyri-toksik düyünlü zobun müalicəsində də radioaktiv yodun istifadəsi həm təhlükəsiz, həm də effektivdir.
    • Tiroid hormonla supressib terapiya son zamanlarda çox az istifadə edilir. Buna səbəb isə onunla əlaqədar baş verən yan fəsadlar (xüsusilə də, qulaqcıqların aritmiyası, sümüklərin mineral sıxlığının azalması) və həmçinin supressiv terapiyanın mübahisəli effektivliyidir. Bununla yanaşı, tiroid hormonla supressiv terapiya TSH-in səviyyəsi normadan aşağı və ya normanın aşağı həddində olan xəstələrdə istifadə edilməməlidir. Belə ki, həmin xəstələrdə TSH artıq endogen supressiyası mövcuddur.
    • Xoşxassəli diffuz və ya çoxdüyünlü zobu olan asimptomatik (simptomları olmayan) eutiroid (tiroid vəzinin funksiyası normal olan) xəstələrdə hansısa spesifik müalicə tələb olunmur. Lakin, həmin xəstələrin davamlı monitorinqi aparılmalıdır ki, tiroid vəzinin disfunksiyası və ya tiroid vəzinin davam edən böyüməsi və ya obstruktiv simptomların inkişafı erkən müəyyən edilsin.

Cərrahi müdaxilə. Zobu davamlı olaraq böyüyən, obstruktiv əlamətlərə, simptomlara və ya kosmetik problemlərə səbəb olan və ya döş sümüyü arxasınadək (substernal) uzanan xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə üstünlük verilir. Bundan əlavə, zob daxilində bədxassəli olan və bədxassəli olması şübhəli olan düyünlərdə aparılması nəzərdən tutulan cərrahi əməliyyatdan öncə həmin düyünlərin incə iynə aspirasiyası ilə biopsiyası tələb olunur.

Radioaktiv yodla terapiya.
Qeyri-toksik zobun müalicəsində radioaktiv yodla terapiya inkişaf etmiş ölkələrdə az hallarda istifadə edilir. Qərb ölkələrində gida məhsulları ilə yodun tələb olunan miqdarda əldə edilməsi səbəbindən qeyri-toksik zobu olan xəstələrdə tiroid vəzinin yodu mənimsəmə potensialı aşağı olur və zobun ölçüsünün azaldılması üçün 131-İ radioaktiv yodun xeyli yüksək dozası tələb olunur. Radioaktiv yod daha çox Avropa da geniş istifadə edilir.
Effektivliyi. Avropada aparılmış araşdırmalarda qeyri-toksik çoxdüyünlü zobun müalicəsində radioaktiv yodun effektivliyi öz təsdiqini tapıb. Xüsusilə də, ahıl və ya cərrahi baxımdan yüksək riskli xəstələr qrupuna aid edilən, və ya obstruktiv və respirator simptomları, disfagiyası olan və ya cərrahi müdaxilədən imtina edən xəstələrdə radioaktiv yodla müalicə geniş istifadə edilir. Həmin xəstələr qrupunda aparılmış araşdırma göstərmişdir ki, radioaktiv yodla müalicə nəticəsində obstruktiv və respirator simptomlar əksər xəstələrdə yaxşılaşmışdır. Bir neçə araşdırmada isə radioaktiv yodla müalicə nəticəsində 1 il ərzində zobun ölçüsünün 50-60%-dək azalması müşahidə edilmişdir. Araşdırmalardan o da məlumdur ki, gənc xəstələrdə, habelə kiçik ölçülü zobu olan xəstələrdə və həmçinin zob diaqnozu yaxınlarda qoyulmuş xəstələrdə radioaktiv yodla müalicə nəticəsində zobun ölçüsü daha tez və daha çox azalır.
Radioaktiv yodun müalicə üçün dozası. Əksər tədqiqatlarda istifadə olunan doza 75-400 mikroKuri/q toxuma (2.8-14.8 MBq/q toxuma) olub. Əksər xəstələr 100-200 mikroKuri/q dozada radioaktiv yod alıb. Bu hipertireozun müalicəsində istifadə edilən dozaya çox yaxındır. Radioaktiv yodun dozası aşağıdakı formulaya əsasən hesablanır:
Doza (Aktivlik)  =  (tiroid vəzinin çəkisi x tiroid vəzinə çatdırılması arzulanan radioaktiv yodun miqdarı) ÷ radioaktiv yodun mənimsənilməsi
Radioaktiv yodun dozası birdəfəlik verilə bilər və ya ümumi doza 3-4 hissəyə bölünərək ayda bir dəfə verilə bilər.
Yan təsirlər. Radioaktiv yod əsasən xəstələr tərəfindən normal qəbul edilir. Radioaktiv yodla müalicə alan xəstələrdə aşağıdakı yan təsirlər/fəsadlar müşahidə edilə bilər:
  • Radioaktiv yodla alınmış müalicədən sonra 1-8 il ərzində 20-60% xəstədə hipotireoz inkişaf edə bilər. Xəstələrin 10-40%-də isə subkliniki hipotireoz müşahidə edilə bilər.
  • Xəstələrin 5%-də tranzitor hipertireoz baş verə bilər.
  • Simptomatik şüa tiroidit (radiasiya nəticəsində inkişaf etmiş tiroidit) 3-12% xəstədə baş veər bilər və əsasən tiroid vəzdə ağrı və hissiyatlılığın artması ilə müşahidə edilir.
  • Bəzi xəstələrdə (8%) radioaktiv yodla müalicə nəticəsində qeyri-toksik çoxdüyünlü zobun böyüməsi müşahidə edilə bilər. Bu qrup xəstələrin monitorinq edilməsi və obstruksiya əlamətlərinin diqqətli yoxlanılması tövsiyə edilir.

Tiroid hormonu ilə supressiv terapiya.
Eutiroid qeyri-toksik sporadik zobu olan xəstələrdə tiroid hormonu ilə supressiv terapiyanın effektivliyi mübahisəli mövzudur. Supressiv terapiyanın istifadəsi son zamanlar xeyli azalmışdır və bu həm terapiyanın effektivliyinin az olması, həm də tiroid vəzinin hormonu ilə müalicə nəticəsində baş verən yan fəsadlarla bağlıdır. İstifadə edildikdə isə tiroid hormonu ilə terapiya uzun müddət davam etdirilməlidir, çünki onun dayandırılmasından sonra zobun yenidən böyüməsi baş verir. Əksər mütəxəssislər supressiv terapiyadan çox nadir hallarda istifadə edir. Tövsiyə edilə bilər ki, uşaqlıqda boyunun şüalanmasına məruz qalmış xəstələrdə radioaktiv yodun əvəzində tiroid hormonu ilə supressiv terapiya istifadə edilsin.

Müşahidə.
Eutiroid (tiroid vəzinin funksiyası normal olan, tiroid vəzinin həcmi < 80 qm-dan az olan) asimptomatik diffuz zob və ya xoşxassəli çoxdüyünlü zobu (incə iynə aspirasiyası ilə təsdiqlənmiş) olan xəstələrin dərhal müalicəsi tələb olunmur. Lakin, həmin xəstələr mütamadi olaraq həkim tərəfindən müayinə edilməli (boyunun palpasiyası ilə) və onlarda tiroid vəzinin funksional testləri (TSH) mütamadi yoxlanmalıdır. Xoşxassəli çoxdüyünlü zobu olan xəstələrin həm də mütamadi (ilk 3 il ərzində hər il, sonra isə böyüyən intervallarla) olaraq qalxanabənzər vəzin US müayinəsi də aparıla bilər. Zobun retrosternal uzanması hallarında boyunun KT və ya MRT görüntüləməsi ilə müayinəsi tələb oluna bilər.
Çox böyük (həcmi >80-100 ml-dən böyük olan) zobu olan xəstələrdə aktiv müalicəyə daha çox üstünlük verilməlidir, çünki bu qrup xəstələrdə tiroid vəzinin böyüməsinin davam etməsi və zob daxilində avtonom tiroid toxuma (TSH ilə stimulyasiya olmadan belə sərbəst fəaliyyət göstərən tiroid toxuması) sahələrin inkişafı riski yüksək olur.

Zoblu Haşimoto xəstəliyi.
Haşimoto tiroiditi (xroniki autoimmun tiroidit) yod çatışmazlığının olmadığı ölkələrdə hipotireoza səbəb olan aparıcı xəstəlikdir. Haşimoto tiroiditi autoimmun proses nəticəsində tiroid vəzinin destruksiyası və tiroid vəzinin epielial hüceyrələrinin apoptozu ilə müşaiyət olunan tiroid vəzinin tədricən çatışmazlığının inkişafı, zobun formalaşması və ya hər iki proseslə müşahidə edilir. Haşimoto tiroiditinin iki əsas forması - zoblu autoimmun tiroidit və atrofik autoimmun tiroiditdir. Baxmayaraq ki, Haşimoto tiroiditində tiroid vəzinin böyüməsi adətən asimptomatik olur, lakin bəzi xəstələrdə vəz daha çox böyüyə bilər və tiroid vəzində ağrı və hissiyatlılığın artması ilə müşahidə edilə bilər. Bu xəstələrdə simptomların aradan qaldırılması üçün cərrahi müdaxilənin aparılmasına ehtiyac yaranır.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.
  • Zob qalxanabənzər vəzin qeyri-normal patoloji böyüməsidir. Böyüklərdə zob diffuz (yayılmış) və ya düyünlü olur. Həmçinin, zob qalxanabənzər vəzin hormonlarının normal, azalmış və ya artmış ifrazı ilə müşahidə edilir.
  • Zobun diaqnozu adətən fiziki müayinə zamanı qoyulur. Zob həmçinin digər səbəblərə görə aparılan radioloji müayinələr (məs., yuxu arteriyalarının US müayinəsi) zamanı təsadüfi tapıntı da ola bilər.
  • Zob təyin olunduqda, diaqnostikanın əsas məqsədi onun səbəbinin müəyyən edilməsi, obstruktiv simptomların (tənəffüs yolları və udmanın pozulması) mövcudluğunun təyin edilməsi, zobun tərkibində şübhəli ultrasəs görüntüsü verən düyünlərin təyin edilməsi, və tiroid vəzinin funksional vəziyyətinin müəyyən edilməsi olmalıdır. Bu faktorlar zobun müalicəsi taktikasına təsir göstərir.
  • Anamnez, kliniki müayinə, US müayinəsi və böyük və şübhəli düyünlərin incə iynə aspirasiyalı biopsiyası vasitəsilə xərçəng xəstəliyinin istisna edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Autoimmun tiroid vəzi xəstəliyi, tiroidit və tiroid vəzi xərçəngi olmadığı hallarda əsasən xoşxassəli çoxdüyünlü zob diaqnozu nəzərdən keçirilir.
  • Uzun müddət ərzində zobu olan xəstələrdə də obstruksiya ilə bağlı simptomlar müşahidə edilə bilər. Obstruksiya əsasən böyüyən zob toxuması ilə traxeyanın kompressiyası (sıxılması) və ya zobun daxilində olan düyündə ikincili qanaxma nəticəsində zobun sürətlə (adətən ağrı ilə müşahidə edilir) böyüməsi səbəbindən baş verir.
  • Haşimoto tiroiditi və ya yod çatışmazlığı ilə əlaqəsi olmayan qeyri-toksik zobu olan xəstələrdə tiroid vəzinin US müayinəsinin aparılması tövsiyə edilir. Haşimoto tiroiditi və yod çatışmazlığı ilə əlaqədar olan zob hallarında US müayinəsinin yalnız palpasiyada tiroid vəzinin asimmetriyası və ya düyünləri olan xəstələrdə aparılması tövsiyə olunur. Haşimoto tiroiditi olan xəstələrdə US müayinəsinin nəticələri çox ehtiyyatla interpretasiya olunmalıdır, çünki həmin xəstəlikdə qalxanabənzər vəz toxumasının diffuz heterogenliyi və davam edən vəzdaxili iltihab səbəbindən psevdodüyünlər (yalançı düyünlərin) mövcud olur.
  • US müayinəsi həm də düyünlü və ya diffuz zobu olan xəstələrdə fiziki müayinədə palpasiya olunmayan tiroid düyünlərini də təyin edə bilər. US müayinəsində qeyri-müəyyən və ya şübhəli görünən düyünlərin US nəzarəti altında incə iynə biopsiyası da aparılmalıdır.
  • Əgər TSH normadan aşağıdırsa, qanda sərbəst T4 və ümumi T3 səviyyəsi təyin edilməlidir. Kliniki və ya subkliniki hipertireozu və zobu olan xəstələrdə avtonom və ya Qreyvs xəstəliyi ilə müşaiyət olunan çoxdüyünlü zob diaqnozu nəzərdən keçirilməlidir.
  • Əgər TSH normadam yuxarıdırsa, sərbəst T4 təyin edilməlidir. Bir çox hallarda həm də qanda tiroid peroksidazaya qarşı anticismləri (anti-TPO) də təyin etməyi tövsiyə edir. Qərb ölkələrində yaşayan və hipotireozla yanaşı zobu olan xəstələrdə ən çox ehtimal edilən diaqnoz Haşimoto tiroiditidir və onlarda anti-TPO anticismlərin səviyyəsi qanda yüksək olur.
  • Yod çatışmazlığı olan ölkələrdə isə zobun yod çatışmazlığı səbəbindən olması mütləq nəzərdən keçirilməlidir.
  • Obstruktiv simptomları olan xəstələrdə tiroid vəzinin cərrahi yolla müalicəsi tövsiyə edilir. Həmin xəstələrdə radioaktiv yodun istifadəsinin nəticələri cərrahi müdaxilə ilə müqayisədə aşağıdır. Lakin, cərrahi müdaxilə baxımından yüksək risk qrupuna aid edilən xəstlərdə radioaktiv yodla müalicə aparıla bilər.
  • Çox böyük (həcmi >80-100 ml-dən böyük olan) zobu olan xəstələrdə aktiv müalicəyə daha çox üstünlük verilməlidir, çünki bu qrup xəstələrdə tiroid vəzinin böyüməsinin davam etməsi və zob daxilində avtonom tiroid toxuma (TSH ilə stimulyasiya olmadan belə sərbəst fəaliyyət göstərən tiroid toxuması) sahələrin inkişafı riski yüksək olur.
  • Eutiroid (tiroid vəzinin funksiyası normal olan, tiroid vəzinin həcmi < 80 qm-dan az olan) asimptomatik diffuz zob və ya xoşxassəli çoxdüyünlü zobu (incə iynə aspirasiyası ilə təsdiqlənmiş) olan xəstələrin dərhal müalicəsi tələb olunmur. Lakin, həmin xəstələr mütamadi olaraq həkim tərəfindən müayinə edilməli (boyunun palpasiyası ilə) və onlarda tiroid vəzinin funksional testləri (TSH) mütamadi yoxlanmalıdır. Xoşxassəli çoxdüyünlü zobu olan xəstələrin həm də mütamadi (ilk 3 il ərzində hər il, sonra isə böyüyən intervallarla) olaraq qalxanabənzər vəzin US müayinəsi də aparıla bilər. Zobun retrosternal uzanması hallarında boyunun KT və ya MRT görüntüləməsi ilə müayinəsi tələb oluna bilər.