Anesteziyadan sonrakı dövrdə baş verən ağırlaşmalar və onların müalicəsi: POSTOPERATİV ÜRƏK-DAMAR SİSTEMİ AĞIRLAŞMALARI.

GİRİŞ.

Dərhal postoperativ dövrdə baş verən problemlərin və ya ağırlaşmaların vaxtında müəyyən edilməsi və aradan qaldırılması xəstələrin həyatını xilas etməyə, vaxta və maliyyə vəsaitlərinə qənaət etməyə imkan verir. Ümumiyyətlə, konkret xəstədə əməliyyatdan sonrakı dövrdə hər hansı spesifik ağırlaşmanın baş verməsi ehtimalı cərrahi müdaxilənin növündən, anesteziya üçün istifadə edilmiş anestetikdən və preoperativ dövrdə xəstənin məlum olan yanaşı xəstəliklərindən asılıdır. Preoperativ dövrdə aparılmış qiymətləndirmə və tibbi terapiyanın optimallaşdırılması ilə bəzi ağırlaşmaların baş verməsi riskini azaltmaq olar. Bu məqalədə anesteziyadan sonrakı dövrdə tez-tez rastlaşan problemlər və onların profilaktikası, erkən aşkarlanması və müalicəsi müzakirə ediləcəkdir.

İNSİDENS VƏ YA BAŞ VERMƏ HALLARI.

Cərrahi əməliyyatdan dərhal sonrakı dövrdə anesteziyadan ayılan xəstələrdə ən çox rast gəlinən ağırlaşma ürək bulanması və qusmadır. Bəzi araşdırmalara görə postoperativ dövrdə ürək bulanma və qusma əməliyyat olunmuş xəstələrin 10-30%-də müşahidə edilir. Ürək bulanma və qusma hallarından sonra ən çox rast gəlinən postoperativ ağırlaşmalara yuxarı tənəffüs yollarının problemləri (~7%), hipotenziya (2.7%), dizritmiyalar və ya ürək ritminin pozulması (1.4%), hipertoniya (1.1.%), huşun pozulması (0.6%) və ciddi ürək-damar hadisəsi (0.6%) aiddir.

Bu ağırlaşmalarla yanaşı anesteziyadan ayılan xəstələrdə nadir halalrda ətrafın dərki ilə bağlı pozuntular, habelə görmə qabiliyyətinin pozulması halları da müşahidə edilə billər.

 

 

ÜRƏK-DAMAR SİSTEMİ AĞIRLAŞMALARI.
Postoperativ xəstələrdə ürək-damar sistemi tərəfindən ağırlaşmalar xəstənin əməliyyatdan öncə yanaşı ürək-damar xəstəliklərinin (məs., koronar arteriyaların xəstəliyi, hipertoniya) ağırlıq dərəcəsindən və əməliyyatın gedişatı və xüsusiyyətindən (məs., qan itkisinin həcmi) asılıdır.
Ürəyin işemik xəstəliyi və ya ürək çatışmazlığı olan cərrahi xəstələrdə əməliyyat nəticəsində ürəyin yüklənməsi baş verir və ürək artıq stressə məruz qalır. Bu isə əməliyyatdan sonrakı dövrdə ürək-damar sistemi tərəfdən ağırlaşmaların baş verməsinə şərait yaradır. Ümumiyyətlə, cərrahi müdaxilə bir başa və ya dolayısı ilə ürək-damar sisteminin ağırlaşmalarına səbəb ola bilər. Misal üçün, cərrahi müdaxilə zamanı qan itkisi hipotenziya və hipoperfuziyaya səbəb ola və nəticədə dolayısı ilə ürək-damar sisteminin zədələnməsinə gətirib çıxara bilər. Digər tərəfdən, ürək və ya mediastinum yaxınlığında aparılan cərrahi müdaxilə (məs., ürək, ağciyər və ya ezofaqal cərrahiyyə) miokardın qıcıqlanmasına və postoperativ aritmiyalara səbəb ola bilər.

Hipotenziya. Postoperativ xəstələrdə anesteziyadan sonrakı dövrdə baş verən hipotenziya hallarının səbəbləri müxtəlifdir. Əksər hallarda hipotenziyanın səbəbləri aşağıdakılardır: hipovolemiya, ürək çatışmazlığı, sepsis, dərmanların təsiri, anafilaktik reaksiya və ağciyər emboliyası.
  • Hipovolemiya. Damardaxili maye həcminin azlığı əməliyyat zamanı qeyri-adekvat maye infuziyası və ya itirlmiş maye həcminin qeyri-adekvat bərpası ilə bağlı ola bilər. Əməliyyat zamanı qan itkisi və/və ya davam etdən qan itkisi hipovolemiyaya səbəb olarsa, həmin xəstələrdə maye həcminin bərpası üçün adətən qan transfuziyası aparılır. Yadda saxlamaq lazımdır ki, maye həcminin adekvat dərəcədə bərpası baş verənədək postoperativ hematokrit qan itkisinin dərəcəsini düzgün qiymətləndirməyə bilər.
  • Miokardın işemiyası/ürək çatışmazlığı. Perioperativ dövrdə hipotenziya həm də miokardın işemiyası/infarktı, ürək çatışmazlığı, ürəyin klapan disfunksiyası və ürək aritmiyası səbəbindən yarana bilər. Ürəyin koronar xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə, habelə dərmanla örtülmüş koronar stent (DES, drug eluting stent) qoyulmuş xəstələrdə antitrombositar terapiya vaxtından əvvəl dayandırıldıqda, perioperativ dövrdə miokardın işemiyası riski artmış olur.
  • Damar müqavimətinin azalması. Sistem damar müqavimətinin (SVR, sistemic vascular resistance) aşağı düşməsi səbəbindən hipotenziyanın yaranması əsasən ürəyin qulaqcıqlarının dolmasının azalması və həmçinin son-yüklənmənin azalması ilə əlaqədardır. Damar müqavimətinin azalması bir sıra hallarda hipertenziyanın müalicəsi üçün istifadə edilən müxtəlif farmakoloji vazodliyatasiya effektinə malik preparatların (məs., hidralazin, nitroprussid və s.) istifadəsi və ya əməliyyat günün səhəri xəstə tərəfindən qəbul edilmiş uzun müddətli anti-hipertenziv preparatların uzanmış təsiri (məs., lizinopril) ilə bağlı olur. Epidural və spinal anestetiklər də venodilatasiya səbəb olaraq periferik damar müqavimətinin aşağı düşməsi ilə nəticələnir. Epidural və ya spinal anestetiklərin istifadəsi səbəbindən yaranmış hipotenziyanın müalicəsində əlavə maye infuziyasındansa vazokonstriktor preparatlara daha çox üstünlük verilməlidir. Belə ki, bu qrup xəstələrdə damar tonusu bərpa olunduqdan sonra infuziya olunmuş mayenin artıq həcminin sonradan xaric edilməsində problemlər (məs., böyrək çatışmazlığı və ya ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə) yarana bilər.
  • Bir çox xəstəliklər də damar müqavimətinin aşağı düşməsi və postoperativ hipotenziya ilə əlaqələndirilir. Məs., intraabdominal sepsisə görə cərrahi müdaxilə zamanı endotoksinlərin yayılması, onurğa beyin zədələnməsi nəticəsində yaranmış spinal şok və anafilaktik reaksiya nəticəsində hüceyrələrdən histaminin ifrazı da ağır hipotenziyaya səbəb ola bilər. Bütün sadalanmış hallarda hipotenziyanın səbəbi damar müqavimətinin aşağı düşməsidir. Müalicə tədbirləri isə əsas səbəbin aradan qaldırılmasına yönəldilməlidir (məs., sepsis hallarında antibiotiklər, anafilaktik reaksiya hallarında adrenalin). Lakin bir çox hallarda simptomatik terapiya venadaxili vazokonstriktorlar (məs., vazopressin, noradrenalin və ya fenilefrin) və maye infuziyasından ibarət olur. Bəzən böyük həcmdə maye infuziyası tələb oluna bilər.

Hipertoniya. Postoperativ dövrdə (anesteziyadan sonra) hipertoniyası olan xəstələr arasında postoperativ ağırlaşmaların baş verməsi riski hipotenziyası olan xəstələrlə müqayisədə daha yüksəkdir. Postoperativ və ya post-anesteziya dövründə hipertoniyanın ən çox yayılmış səbəbi preoperativ hipertoniyadır. Xüsusilə də, hipertoniya xəstəliyinə görə farmakoterapiya alan və cərrahi əməliyyatın səhəri antihipertenziv dərmanlarını qəbul etməmiş xəstələrdə postoperativ dövrdə hipertoniyanın baş verməsi riski daha yüksəkdir. Hipertoniyanın digər səbəblərinə aşağıdakılar aiddir: ağrının pis kontrolu, hipoventilyasiya, sidik kisəsinin boşaldılmasında çətinlik və həyacan. Daha az hallarda isə hipertoniya uzun müddət alkoqoldan və ya narkotik preparatlardan istiadə etmiş, lakin cərrahi müdaxiləyə görə onların qəbulunu kəskin dayandırmış xəstələrdə inkişaf edən delirium səbəbindən baş verir.
  • Ağrı postoperativ dövrdə hipertoniyaya səbəb olan əsas faktorlardan biridir. Cərrahi ağrının yaxşı kontrol edilməməsi simpatik sinir sisteminin stimullaşdırılması və nəticədə ürək döyüntüləri və qan təzyiqinin qalxmasına səbəb olur. Ağrının kontrolu üçün müxtəlif metodların və ya onların kombinasiyasının istifadəsinə üstünlük verilir.
  • Hipertoniyaya səbəb olan sidiyə gedə bilməmənin müalicəsi əslində çox asandır. Əksər hallarda sidiyə gedə bilməmə (sidiyin retensiyası) prostatın hipertrofiyasından əziyyət çəkən yaşlılarda və ahıllarda, habelə neyroaksial anesteziya nəticəsində sidik kisəsinin əzələ tonusu aşağı düşmüş xəstələrdə müşahidə edilir. Əgər xəstəyə böyük həcmdə venadaxili maye infuziyası aparılıbsa və onlar sidiyə getməyiblərsə, həmin xəstələrdə sidik kisəsi palpasiya edilməli və ya ultrasəs ilə müayinə olunmalı və sidik kisəsinin kateterizasiyasına ehtiyacın olub olmadığı qiymətləndirilməlidir.
  • Hipoventilyasiya ilkin olaraq simpatik tonusun artması nəticəsində qan təzyiqin yüksəlməsinə səbəb olur. Hipoventilyasiyanın müalicəsi əsasən dəstəkləyici tədbirlərin tətbiqi və ya, məs., pozitiv təzyiqli ventilyasiya və ya xəstələrin təkrar intubasiyası ilə aparılır. Həmin tədbirlər sərbəst tənəffüsün tam qayıtmasınadək (məs., anestetik və ya neyro-əzələ blokadasının tam keçməsinədək) davam etdirilməlidir.
  • Postoperativ həyacan və deliriumun yaranması da arteriyal təzyiqin artmasına səbəb ola bilər. Bu problem daha çox uşaqlarda müşahidə edilir. Hər hansı sedativlər verilməzdən öncə, həyacan və ya təşvişin digər səbəbləri (məs., ağrı, respirator çatışmazlıq) müəyyən edilməli və müalicə olunmalıdır.
  • Narkotik preparatlar və ya alkoqoldan istifadə edən xəstələrdə həmin maddələrin qəbulu kəskin dayandırıldıqda yaranan abstinensiya sindromu da hipertoniyaya səbəb ola bilər. Alkoqoldan abstinensiya sindromu qəbul edilmiş sonuncu alkoqol tərkibli içkidən ən tezi 24 saat sonra müşahidə edilə bilər. Abstinensiya sindromunun ilk əlamətləri hipertoniya və taxikardiyadır. Narkotik preparatlara aludə olmuş xəstələrdə narkotikin dozası qəbul edilmədiyi üçün yaranmış abstinensiya simptomlarının müalicəsi bir çox hallarda narkotik maddənin "normal" dozası ilə yanaşı əlavə dozanın verilməsini tələb edə bilər.

Aritmiyalar. Postoperativ dövrdə ürək aritmiyalarının yaranması kəskin koronar çatışmazlıq, hipoksiya, elektrolitlərin pozuntuları (məs., hipokalemiya, hipomaqnezemiya), anestetiklər və digər farmakoloji preparatların təsiri ilə bağlı ola bilər. Ürək əzələsinin koordinasiyasız yığılması hipotenziyaya səbəb olur.
Postoperativ dövrdə yaranan mədəciklərin aritmiyalarının böyük bir qismi aşağıdakılardan ibarətdir: ventrikulyar bigeminiya və vaxtından əvvəl mədəciklərin yığılması (PVC). Bu cür ritm pozuntuları həyata təhlükə törədən aritmiyaların yaranmasına səbəb olmur və onların müalicəsi üçün çox vaxt hər hansı müdaxilələr tələb olunmur.
Lakin Torsade de Pointes adlanan polimorf ventrikulyar taxikardiya isə həyata təhlükə yarada bilər və əsasən QT intervalının uzanması nəticəsində baş verir. QT intervalının uzanması əsasən hipomaqnezemiyası olan və ya müəyyən dərman preparatları (məs., İA və ya İİİ sinifə aid anti-aritmik preparatlar, droperidol) ilə müalicə olunan xəstələrdə müşahidə edilir. Torsades de Pointes hipotenziyaya səbəb ola bilər və ya mədəciklərin fibrilyasiyasına keçə və ürək dayanmasından qəfləti ölümlə nəticələnə bilər.
Qulaqcıqların fibrilyasiya adətən ürək və ya torakal cərrahi əməliyyat keçirmiş xəstələrdə müşahidə edilir. Pnevmonektomiyadan sonra yeni yaranmış qulaqcıqların fibrilyasiyası halları xəstələrin 50%-də müəyyən edilir və ya qulaqcıqların qıcıqlanması, ya da xronik beta blokadanın qəfl dayanması ilə bağlı ola bilər.
Yeni yaranmış postoperativ bradiaritmiyalar adətən antihipertenziv preparatların (məs., beta blokatorlar, alfa-2 aqonistlər) artıq dozada qəbulu, opiat preparatların artıq dozada verilməsi və ya onurğa beyinin daha yüksək səviyyəsində neyroaksial anesteziya (onurğa sütunun T1-T4 səviyyəsindən ayrılan ürəyin akselerator sinirlərinin blokadası) səbəbindən inkişaf edir.
Postoperativ bərpa şöbəsində yaranan aritmiyaların müalicəsi ilk növbədə konkret ritm pozuntusunun müəyyən edilməsi və onun səbəblərinin aradan qaldırılmasından ibarət olmalıdır. Beləliklə, əksər hallarda ritm pozuntularının aradan qaldırılması üçün hipoksiya, hiperkarbiya, işemiya və elektrolitlərin səviyyəsinin korreksiyası tələb olunur. Aritmiyaların korreksiyası əksər hallarda farmakoterapiya ilə mümkündür. Lakin, hemodinamikanın pozulması ilə müşaiyət olunan aritmiyaların müalicəsi üçün elektrik kardioversiyanın aparılması tələb oluna bilər.
Korreksiyası mümkün olmayan simptomatik bradiaritmiya hallarında müvəqqəti (transvenoz və ya transkutan) peysmeykerin qoyulması tələb oluna bilər.

BİBLİOQRAFİYA.
  1. Standards of the American Society of Anesthesiologists; Standards for Postanesthesia Care, Approved by the House of Delegates on Oct. 12, 1988 and last amended on Oct. 27, 2004. Copyright © 1999. American Society of Anesthesiologists.
  2. Practice guidelines for postanesthetic care: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 96:742-752, 2002.
  3. Hines R, Barash PG, Watrous G, O’Connor T: Complications occurring in the postanesthesia care unit: A survey. Anesth Analg 74:503-509, 1992.
  4. Zeitlin G: Recovery room mishaps in the ASA closed claims study. ASA Newsletter 53(7), 1989.
  5. Kluger MT, Bullock MF: Recovery room incidents: A review of 419 reports from the Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 57:1060-1066, 2002.
  6. Siddiqui N, Teresi J, Arzola C, Fox G: Hypoxemia on arrival to PACU: An observational audit. Can J Anesth 53(Suppl 1), 2006.
  7. Mathes DD, Conaway MR, Ross WT: Ambulatory surgery: Room air versus nasal cannula oxygen during transport after general anesthesia. Anesth Analg 93:917-921, 2001.
  8. Benumof JL: Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: Implications for airway management. J Clin Anesth 13:144-156, 2001.
  9. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG: Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology 86:765-771, 1997.
  10. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, et al: Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: Simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology 87:1035-1043, 1997.
  11. Bevan DR: Neuromuscular blockade: Inadvertent extubation of the partially paralyzed patient. Anesthesiol Clin North Am 19:913-922, 2001.
  12. Shaha AR, Jaffe BM: Practical management of post-thyroidectomy hematoma. J Surg Oncol 57:235-238, 1994.
  13. Shen WT, Kebebew E, Duh QY, Clark OH: Predictors of airway complications after thyroidectomy for substernal goiter. Arch Surg 139:656-659; discussion 659-660, 2004.
  14. Self DD, Bryson GL, Sullivan PJ: Risk factors for post-carotid endarterectomy hematoma formation. Can J Anaesth 46:635-640, 1999.
  15. Venna RRJ: A nine-year retrospective review of postoperative airway related problems in patients following multilevel anterior cervical corpectomy. Anesthesiology 95:A1171, 2001.
  16. Fisher MM, Raper RF: The “cuff-leak” test for extubation. Anaesthesia 47:10-12, 1992.
  17. Adderley RJ, Mullins GC: When to extubate the croup patient: The “leak” test. Can J Anaesth 34:304-306, 1987.
  18. De Bast Y, De Backer D, Moraine JJ, et al: The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med 28:1267-1272, 2002.
  19. Vidhani K, Langham BT: Obstructive sleep apnoea syndrome: Is this an overlooked cause of desaturation in the immediate postoperative period? Br J Anaesth 78:442-443, 1997.
  20. American Sleep Apnea Association: Sleep apnea and BMI: The majority of OSA patients are not obese. 2007.
  21. Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR: The upper airway during anaesthesia. Br J Anaesth 91:31-39, 2003.
  22. Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, et al: Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 94:732-736, 2002.
  23. Siyam MA, Benhamou D: Difficult endotracheal intubation in patients with sleep apnea syndrome. Anesth Analg 95:1098-1102, 2002.
  24. Loadsman JA, Hillman DR: Anaesthesia and sleep apnoea. Br J Anaesth 86:254-266, 2001.
  25. Cullen DJ: Obstructive sleep apnea and postoperative analgesia—a potentially dangerous combination. J Clin Anesth 13:83-85, 2001.
  26. Dhonneur G, Combes X, Leroux B, Duvaldestin P: Postoperative obstructive apnea. Anesth Analg 89:762-767, 1999.