Xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsinin müalicəsi

Giriş.

Xroniki Obstruktiv Ağ Ciyər Xəstəliyi (XOAX) üzrə Qlobal Təşəbbüs və Dünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən XOAX-ın kəskinləşməsi termini altında xəstəliyin simptomlarının kəskin pisləşməsini nəzərdə tutur. Adətən bura aşağıdakı mühüm simptomların pisləşməsi daxil edilir:

Bundan əlavə, XOAX-ın kəskinləşməsi bir sıra hallarda hətta respirator çatışmazlıq və ölümə səbəb olur. XOAX-ın kəskinləşməsi zaman döş qəfəsi rentgen görüntüsündə hər hansı bir yeni dəyişiklik qeyd edilməyə də bilər.

 

Kəskinləşmənin səbəbləri. Təhlillər göstərir ki, XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının 70-80% respirator infeksiyaların səbəbindən baş verir. Virus və bakteriyal infeksiyalar bu hallarda çoxluq təşkil edir. Atipik bakteriyalar isə çox az hallarda xəstəliyin kəskinləşməsinə səbəb olur. XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının yerdə qalan 20-30% ətraf mühitin çirklənməsi və ya digər naməlum etiologiya ilə bağlıdır.

XOAX-ın kəskinləşməsi həm də digər xəstəliklərlə əlaqədardır, məs., miokardın infarktı, ürək çatışmazlığı, aspirasiya və ya ağ ciyər arteriyasının emboliyası. XOAX-la ağ ciyər arteriyasının emboliyası arasında olan əlaqə xüsusi araşdırmada bir daha təsdiqini tapmışdır. Belə ki, XOAX-ın kəskinləşməsi diaqnozu qoyulmuş xəstələrin 20%-da müayinədə ağ ciyər arteriyasının emboliyası da müəyyən edilmişdir.

  

RİSK FAKTORLAR.

XOAX-ın kəskinləşməsinin baş verməsi bir sıra risk faktorlar ilə əlaqədardır. Xüsusilə də, xəstənin yaşı, bəlğəmli öskürəyin olması, XOAX-ın müddəti, anamnezdə antibiotik terapiyasının olması, ötən il ərzində xəstənin XOAX-ın kəskinləşməsi simptomlarına görə hospitalizasiya olunub olunmaması, teofillin terapiyasından istifadə və bir və ya daha çox yanaşı xəstəliklərin olması (ürəyin işemik xəstəliyi, xroniki ürək çatışmazlığı və ya diabet) mühüm risk faktorlarına aiddir.

Qastro-ezofaqal reflyuks xəstəliyi də XOAX-ın kəskinləşməsinə səbəb olan amillərdən hesab edilir. ECLİPSE kliniki araşdırmasında göstərilmişdir ki, QERX və ya reflyuks simptomları təxminən ildə 2 dəfə XOAX-ın kəskinləşməsi ilə əlaqədardır. Düzdür, QERX-in XOAX-ın kəskinləşməsinə səbəb olub olmamasını əminliklə demək üçün əlavə araşdırmalara ehtiyac vardır.

 

İLKİN MÜAYİNƏ.

XOAX-ın kəskinləşməsi ilə müraciət etmiş xəstənik ilkin müayinəsi anamnezin toplanmasından, fiziki müayinənin aparılmasından, döşün rentgen görüntüsünün və laborator analizlərin əldə edilməsindən ibarətdir. Əksər xəstədə arteriyal qan qazlarının əldə edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Birincisi, bu xəstəliyin kəskinləşməsinin ağırlıq dərəcəsini təyin etməyə imkan verir. İkincisi, xəstənin müalicəsi aparıldıqca müalicənin effektinin təyin edilməsi və müqayisə üçün istifadə edilə bilər.

İlkin müayinə nəticəsində xəstənin ambulator müalicə olunacağı və ya hospitalizasiya olunacağı təyin edilməlidir. 2004-cü ildə Amerika Torakal Cəmiyyəti və Avropa Respirator Cəmiyyəti tərəfindən XOAX-ın kəskinləşməsindən əziyyət çəkən xəstələrin hospitalizasiyasına ehtiyac olub olmadığına dair meyarlar tərtib edilmişdir:

Bunlardan əlavə olaraq, qeyd edilməlidir ki, kəskin respirator asidozu olan xəstələr də mütləq hospitalizasiya olunmalıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, xəstələrin ilkin müayinəsi və onların evə yazılması və ya hospitalizasiyasına dair qərar təcili tibbi yardım həkimləri tərəfindən verilir. Araşdırmalara göstərmişdir ki, təcili tibbi yardım stansiyalarında müalicə alıb evə yazılan xəstələrin qısa müddətdə geriyə xəstəxanaya qayıtmasına təsir edən faktorlara aşağıdakılar aiddir:

Əlavə olaraq qısaca qeyd etmək lazımdır ki, aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrin hospitalizasiyası xüsusi əhəmiyyət kəsb edir:

  

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.

XOAX xəstəliyindən əziyyət çəkən və xəstəxanaya kəskinləşmə və ya artan təngənəfəslik səbəbindən müraciət etmiş xəstələrdə aşağıdakı xəstəliklər istisna edilməlidir:

Xüsusi olaraq vurğulamaq lazımdır ki, XOAX-la yanaşı yuxarıda qeyd edilmiş xəstəliklərin müqayisəsi göstərir ki, ürək çatışmazlığı və pnevmoniya daha çox hallarda xəstənin ölümü ilə nəticələnir (37 və 28% hallarda).

 

 

MÜALİCƏNİN MƏQSƏDLƏRİ.

XOAX-ın kəskinləşməsi ilə müraciət etmiş xəstənin ambulator qaydada və ya hospitalizasiya olunduqdan sonra müalicəsinin uğuru aşağıdakı əsas məqamlardan asılıdır:

 

OKSİGEN TERAPİYASI — Əlavə oksigenin verilməsi kəskin terapiyanın mühüm komponenti hesab edlir. Oksigenin verilməsi ilə aşağıdakı hədəflərə nail olmaq tələb olunur: arteriyal qanda oksigenin parsial təzyiqinin (PaO2) 60-70 mm c.s. və oksihemoqlobinin saturasiyasının 90-94% olması. Xəstəyə oksigenin çatdırılması üçün müxtəlif vasitələr mövcuddur.

XOAX-ın kəskinləşməsinin əksər hallarında hipoksemiyanın korreksiyası üçün heç də yüksək FiO2 tələb olunmur. Aşağı FiO2 ilə hipoksemiyanın korreksiyasının mümkün olmaması (məs., dəqiqədə 4 L O2-nin nazal kannula və ya maska ilə 35% FiO2), kəskin respirator çatışmazlığa səbəb ola bilən ağ ciyər emboliyası, kəskin respirator distress sindrom, ağ ciyər ödemi və ya ağır pnevmoniyanın istisna edilməsini tələb edir.

Bir çox hallarda oksigenasiya zamanı xəstədə hiperkapniya müşahidə edilir. Nəzərə almaq lazımdır ki, əksər XOAX-lı xəstələrdə PaCO2 xroniki olaraq yüksək olur. Və bu xəstələr yüksək PaCO2 səviyyəsinə öyrəşdikləri üçün kəskinləşmə və ya müalicə zamanı xroniki olaraq PaCO2-nin səviyyəsinin yüksək olması həmin xəstələr tərəfindən normal qəbul edilir. Lakin, hiperkapniya mental statusun pisləşməsi, keyləşməsi, və/və ya ağır acidemiya və ya ürək ritminin pozulması ilə yanaşı müşahidə edilirsə, bu xəstələrin intubasiyası tələb olunur.

 

 

FARMAKOLOJİ MÜALİCƏ.

XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsində inqalasiyalı qısa-təsirli bronxodilyatatorların (beta-adrenergik aqonistlər və antixolinergik preparatlar), qlyukokortikoidlər və antibiotiklərin xüsusi əhəmiyyəti vardır.

Beta adrenerqik aqonistlər — İnqalasiyalı beta-adrenergik aqonistlər (məs., albuterol) XOAX-ın kəskinləşməsinin terapiyasında əsas yeri tutur. Buna səbəb bu preparatların qısa zamanda təsir etməsi və bronxodilyatasiyanın effektivliyidir. Bu dərmanlar həm nebulayzer (səpilmə), həm də inqalyatorlar vasitəsilə verilə bilər. XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsində inqalyatorlarla nebulayzerlə verilən preparatlar arasında əhəmiyyət kəsb edən fərqin olmadığına (araşdırmalara əsasən) baxmayaraq, əksər həkimlər nebulayzerlə müalicəyə daha çox üstünlük verir. İnqalyatorların istifadəsində problem ondan ibarətdir ki, xəstələrin əksəriyyəti onlardan düzgün istifadə edə bilmir.

Albuterolun adətən dozası 2.5 mq (3 ml məhlulda həll edilir) olmaqla nebulayzer vasitəsilə 1-4 saatdan bir xəstəyə verilir. Əgər albuterol inqalyatoru istifadə edilirsə, bu zaman 1-4 saatdan bir 4-8 inqalyasiya (hər inqalyasiya 90 mcq dozada albuterolu ağ ciyərlərə çatdırır) edilir. Nebulayzerlə verilən albuterolun dozasını 5 mq-dək qaldırmaqla xəstənin tənəffüsündə əhəmiyyət kəsb edən irəlliləyiş əldə edilmir və bu kliniki nəticələrə də təsir etmi. Eyni zamanda nebulizə edilmiş beta aqonistlərinin davamlı, fasiləsiz verilməsi də kliniki cəhətdən heç bir əlavə faydaya malik deyil.

Beta adrenerqik aqonistlərin inqalyasiya vasitəsilə xəstəyə çatdırılması mümkün olmadıqda yalnız, bu preparatlar dərialtı inyeksiya vasitəsilə xəstəyə verilə bilər. Bu preparatların venadaxili yeridilməsi isə xeyli inotropik və xronotropik effektlərə səbəb olur və miokardın işemiyası və ya ürək aritmiyalarına səbəb ola bilər.

Antixolinerqik preparatlar — XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsində qısa-təsirli beta adrenergik aqonistlərlə yanaşı qısa-təsirli inqalasiyalı antixolinergik preparatlar (məs., ipratropium bromid) da istifadə edilir. Araşdırmalar göstərmişdir ki, XOAX, astma və ya XOAX-ın kəskinləşməsində bu iki qrup preparatların kombinasiyası daha effektiv və uzun müddətli bronxodilyatasiya əldə etməyə imkan verir. İmpratropiumun tipik dözası 500 mcq-dır və o nebulayzer vasitəsilə 4 saatdan bir lazım olarsa çağırıla bilə. Alternativ olaraq 18 mkq dozada olan inqalyatordan 4 saatdan bir 2 səpilmə etməklə istifadə etmək olar.

 

 

Qlyukokortikoidlər.

Effektivlik. — Sistemli qlyukokortikoidlər bir çox hallarda bronxodilyatatorlarla aparılan terapiyaya əlavə edilir və simptomların, habelə ağ ciyər funksiyasının yaxşılaşmasına və hospitalizasiya müddətinin azalmasına xidmət edir.

Verilməsi yolu — Oral qlyukokortikoidlər mədə-bağırsaq sistemindən çox sürətlə absorbsiya olunur (qanda bu preparatların ən yüksək həddi oral qəbuldan 1 saat sonra baş verir). XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının müalicəsində oral qlyukokortikoidlər İV steroidlərlə eyni effektivliyə malikdir. Araşdırmaların birində xəstələrin bir qrupuna oral 60 mq/günə prednizon, digər qrupuna isə günə İV 60 mq prednizon verilmiş və həmin xəstələr 5 gün müddətində monitorinq olunmuşdur. Hər iki qrup arasında müalicənin effekti, hospitalizasiya müddəti, spirometriya göstəricilərinin yaxşılaşması və ya həyat keyfiyyəti baxımından heç bir fərq müəyyən edilməmişdir.

Lakin qeyd olunmalıdır ki, İV steroidlər adətən ağır dərəcəli kəskinləşməsi olan XOAX-lı xəstələrdə tətbiq edilir. Eyni zamanda oral dərman qəbul edə bilməyən və ya şok vəziyyətində olduğu üçün splanxnik qan dövranı üzrə qan axının azalması nəticəsində bağırsaqların perfuziyasının xeyli pisləşməsi səbəbindən dərmanların absorbsiyasının pozulduğu xəstələrdə, qlyukokortikoidlər İV verilir.

XOAX-ın kəskinləşməsi zamanı inqalyasiyalı qlyukokortikoidlərin tətbiqinin effekti randomizə olunmuş tədqiqatlarda öyrənilməmişdir. Buna görə də inqalyasiyalı steroidlər PO və ya İV steroidlər əvəzində XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsində istifadə edilməməlidir.

Doza — XOAX-ın kəskinləşməsi zamanı sistem steroidlərin optimal dozası dəqiq məlum deyil. Adətən, prednizon 30-60 mq gündə bir dəfə və ya metilprednizolon 60-125 mq gündə iki dəfədən dörd dəfəyədək istifadə edilir. XOAX üzrə Qlobal Təşəbbüs tərəfindən təsdiq edilmiş təlimata görə XOAX-ın kəskinləşməsindən əziyyət çəkən əksər xəstəyə gündə 30-40 mq prednizonun verilməsi tövsiyə edilir. Tənəffüs çatışmazlığı inkişaf etmiş və ya inkişaf etməkdə olan xəstələrdə isə İV steroidlərin istifadəsi daha məqsədə uyğundur və steroidlərin daha yüksək dozada – metilprednizon 60 mq İV gündə 1-4 dəfə - verilməsi tövsiyə edilir.

Müddət — XOAX-ın kəskinləşməsi olan xəstələrdə system steroidlərin (PO və ya İV) verilməsinin optimal müddəti məlum deyil. Araşdırmalardan birində sistemli steroidlərin 4 və ya 8 həftə müddətinə verilməsinin effekti öyrənilmiş və daha uzun müddətli terapiyanın heç bir əlavə fayda vermədiyi məlum olmuşdur. Eyni zamanda steroidləri daha uzun müddət alan xəstələrdə steroidlərin qəbulu ilə bağlı yan təsirlər daha çox müşahidə edilmişdir.

Ümumiyyətlə, XOAX-ın kəskinləşməsinə görə müalicə adətən 30-40 mq/gündə prednizonla 10-14 gün müddətində aparılır. Bu müddət bitdikdə və xəstənin kliniki vəziyyəti yaxşılaşdıqda, qlyukokortikoid terapiyası dayandırılır. Digər alternative kimi verilən steroidlərin dozası növbəti 7 gün ərzində tədricən azaldılaraq tamamilə dayandırılır. Araşdırmalar göstərir ki, əgər system steroidlər 3 həftədən az müddət ərzində qəbul edilibsə, steroidlər dərhal dayandırıla bilər və onların tədricən dozasının azaldılaraq dayandırılmasına ehtiyac yoxdur. Adrenal çatışmazlığın inkişafı üçün 3 həftə çox kiçik bir müddətdir və bu müddət ərzində adrenal vəzin atrofiyasının baş verməsi mümkünsüzdür.

 

Antibiotiklər - XOAX-ın kəskinləşməsindən əziyyət çəkən əksər xəstələrə antibiotiklərin verilməsinə göstəriş mövcuddur. Lakin, heç də bütün xəstələrdə antibiotik terapiyası tələb olunmur.

Bəlğəmgətirici preparatlar - Bəlğəmgətirici preparatların faydasına dair sübutlar çox məhduddur. Bu qrupdan olan preparatların, o cümlədən, N-asetilsisteinin, XOAX-ın kəskinləşməsi zamanı faydası dəqiq məlum deyil. Qeyd etmək vacibdir ki, bəzi bəlğəmgətirici preparatlar bronxospazmı əksinə daha da pisləşdirə bilər.

Metilksantinlər - Aminofillin və Teofillin preparatları XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsi üçün tövsiyə olunmur. Randomizə olunmuş kliniki tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsində İV aminofillin inqalyasiyalı bronxodilyatatorlar və qlyukokortikoidlərlə müqayisədə heç bir əlavə fayda verməmiş və ya üstünlüyə malik olmamışdır. Daha az effektivliklə yanaşı, metiksantinlərin istifadəsi bir çox xəstədə ürək bulanması, tremor, ürək döyüntüsü və aritmiyalara səbəb olmuşdur.

Döş qəfəsi terapiyası (fizioterapiya) - Bəlğəmin təmizlənməsinə dəstək verən mexaniki vasitələrin, o cümlədən, öskürək, döş qəfəsinin döyəşdəməsi və vibrasiyası, fasiləli pozitiv təzyiqli tənəffüsün, XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsində heç bir faydası müəyyən edilməmişdir. Əksinə, bu cür vasitələr bəzi hallarda bronxospazma səbəb olmuşdur. Buna görə də, mexaniki vasitələrin XOAX-ın kəskinləşməsində tətbiqi məqsədə uyğun deyil.

 

AĞ CİYƏRLƏRİN MEXANİKİ VENTİLYASİYASI.

Qeyri-invaziv ventilyasiya. Qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiya (QİPTV və ya NPPV-noninvaziv positive pressure ventilation) dedikdə süni tənəffüs aparatı vasitəsilə qeyri-invaziv sayılan üz maskası, nazal kannulya və ya nazal maska ilə oksigenin xəstənin ağ ciyərlərinə çatdırılması başa düşülür. Qeyri-invaziv ventilyasiyanın tətbiqi kliniki nəticələrin yaxşılaşdırılmasına səbəb olur və XOAX-ın kəskinləşməsindən əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsində bu metoda üstünlük verilir. Adətən QİPTV inspirator təzyiqin 8-12 mm H2O və ekspirator təzyiqin 3-5 mm H2O olması ilə spontan triqqer metodu əsasənda verilir.

İnvaziv ventilyasiya. Qeyri-invaziv mexaniki ventilyasiya ilə xəstənin respirator statusunun yaxşılaşmasına nail olmadıqda, invaziv mexaniki ventilyasiyanın tətbiqi tələb olunur. Digər tərəfdən, qeyri-invaziv ventilyasiya metodunun tətbiqinə əks-göstəriş olduqda və ya bu metodun tətbiqi xəstə tərəfindən qəbul edilə bilmədikdə də, invaziv ventilyasiya tətbiq olunur.

 

PROQNOZ. Araşdırmalardan təxmin edilib ki, XOAX-ın kəskinləşməsinə görə xəstəxanaya yatızdırılmış xəstələrin 14% növbəti 3 ay ərzində vəfat etmiş olur. Hətta XOAX-ın kəskinləşməsi aradan qaldırıldıqda belə, hər növbəti epizoddan sonra xəstələrin baza səviyyəyə qayıtması əksər hallarda mümkünsüz olur. Tədqiqatlara görə XOAX-ın kəskinləşməsi ilə daxil olmuş və hospitalizasiya zamanı PaCO2 >50 mm c.s. olmuş xəstələrin 33%-i növbəti 6-12 ay ərzində vəfat etmiş olur.

PROFİLAKTİKA. XOAX-ın kəskinləşməsi epizodunun müalicəsi nəticəsində xəstənin kliniki vəziyyəti yaxşılaşmağa başladıqda, mütləq şəkildə profilaktik tədbirlərin aparılması barədə düşünmək və həyata keçirmək vacibdir. Bu cür tədbirlərə siqaret çəkmənin dayandırılması, fiziki və ağ ciyər reabilitasiyasının aparılması, müvafiq dərmanların (bronxodilyatatorlar) istifadəsi və vaksinasiya (pnevmokokk əleyhinə) aiddir.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.