Kəskin Revmatik hərarət (qızdırma): profilaktika və müalicə

GİRİŞ.

Kəskin Revmatik Hərarət (KRH) qrup A streptokokk səbəbindən udlaq infeksiyasının qeyri-suppurativ (irinsiz) ağırlaşmasıdır. KRH-nın əlamət və simptomları farinqitdən 2-3 həftə sonra inkişaf edir və artrit, kardit, xoreya, dərialtı düyünlər və eritema marqinatumdan ibarət olur.

Dünyanın inkişafda olan ölkələrində KRH və ürəyin revmatik xəstəliyindən təxminən 20 milyondan artıq insan əziyyət çəkir. Həmin ölkələrdə həyatın ilk 50 illiyi ərzində ürək-damar sistemi xəstəliklərindən ölüm hallarının əksəriyyəti məhz həmin xəstəliklərdəndir. İnkişaf etmiş ölkələrdə KRH halları daha az müşahidə edilir və bu gigiyena standartlarının yaxşılaşdırılması və kəskin farinqit zamanı antibiotiklərin istifadəsi ilə bağlıdır.

KRH olan xəstələrdə ürəyin klapanlarının zədələnməsinin davam etməsini yavaşıdan terapiya məlum deyil. Aparılan müalicənin isə 3 əsas məqsədi olur:

 

 

MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.

KRH-nin müalicəsi antibiotik terapiyası, ürək çatışmazlığının müalicəsi və iltihab əleyhinə terapiyadan ibarətdir.

Antibiotik terapiyası. KRH olan xəstələrdə qrup A beta-hemolitik streptokokk infeksiyasının tam eradikasiyasl üçün antibiotiklərlə terapiya aparılır. Antibiotik terapiyası strepkokk səbəbindən baş verən farinqitin müalicəsində olduğu kimi aparılmalıdır. Və burada xəstədə kəskin farinqitin hazırda olub olmadığı əhəmiyyət kəsb etmir. Eyni zamanda ailə üzvlərinin hamısından boğazdan əkmələr əldə olunmalı və pozitiv çıxanlarda (hətta onlar asimptomatik olduqda belə) antibiotiklə tam müalicə kursu aparılmalıdır.

Kardit. Ağır revmokarditi olan xəstələr (əhəmiyyətli dərəcədə kardiomeqaliya, durğunlu ürək çatışmazlığı və/və ya ürəyin 3-cü dərəcəli blokadası) ürək çatışmazlığı olan xəstələr kimi müalicə olunmalıdır. Tibbi terapiyanın nəticəsi olmadıqda və ürək çatışmazlığının konservativ farmakoloji preparatlarla tənzimlənməsi mümkün olmadıqda, ürək klapanlarında regurgitasiyanın aradan qaldırılması üçün cərrahi müdaxilənin aparılması nəzərdən keçirilməlidir. Araşdırmalar göstərir ki, ürək klapanlarında cərrahi müdaxilənin məhz revmokarditin simptomlarının sakitləşdiyi zaman aparılması daha məqsədə uyğundur və daha yaxşı nəticələr verir. Klapanların dəyişdirilməsindənsə onların bərpasına/korreksiyasına üstünlük verilməlidir. Buna səbəb isə mexaniki klapanı olan xəstələrdə ömürboyu antikoaqulyasiyanın aparılmasına ehtiyacın olması və bioprotez klapanları olan xəstələrdə isə həmin klapanların korlanması riskinin mövcudluğudur.

Aspirin (böyüklərdə 4-8 q/günə, uşaqlarda 80-100 mq/kq/günə dozada) KRH-nin simptomlarının müalicəsində ən geniş və effektiv iltihab əleyhinə preparat hesab edilir. Digər iltihab əleyhinə preparatların effektivliyi qeyri-müəyyəndir. Aspirinlə kortikosteroidlərin effektivliyinin müqayisəsinə həsr edilmiş meta-analizdən məlum olmuşdur ki, 1 il ərzində bu preparatlarla müalicə alan xəstələrdə ürək xəstəliyi riski eyni olmuşdur.

Artrit və səpgi. KRH-in simptomatik müalicəsinin əsasını iltihab əleyhinə preparatlar təşkil edir. Artrit və hərarət səbəbindən xəstələrdə müşahidə edilən diskomfortun azaldılmasında aspirin (böyüklərdə 4-8 q/günə, uşaqlarda 80-100 mq/kq/günə dozada) əhəmiyyətli rola malikdir. İltihab əleyhinə terapiya bütün simptomların aradan qalxmasınadək davam etdirilməlidir. İltihab markerlərinin (EÇS eritrositlərin çökmə sürəti və C-reaktiv zülal) səviyyələrinin aşağı düşməsi və normallaşması iltihabın aradan qalxmasının indikatoru kimi istifadə edilə bilər. KRH ilə yanaşı müşahidə edilən səpgi müvəqqəti olur və hər hansı bir xüsusi müalicə tələb etmir. Bəzi hallarda isə qaşınmanın (pruritus) aradan qaldırılması üçün antihistamin preparatlarından istifadə edilə bilər.

 

PROFİLAKTİKA.

Kəskin Revmatik Hərarətin ilk və sonrakı hücumlarının profilaktikası qrup A beta hemolitik streptokokk səbəbindən baş vermiş tonzillit və farinqitin kontrol edilməsindən asılıdır.

Birincili profilaktika. KRH-in ilk həmləsinin profilaktikası qrup A beta hemolitik streptokokk səbəbindən baş verən tonzillofarinqitin erkən diaqnostikası və antibiotik terapiyasıdır. Streptokokk farinqitinin antibiotiklərlə müvafiq müalicəsi əksər hallarda KRH qarşısını almış olur. Lakin, KRH hallarının 30%-i aşkar olunmayan streptokokk infeksiyası səbəbindən baş verir. Qeyd etmək lazımdır ki, dərinin streptokokk infeksiyası (məs., impetiqo və ya pioderma) KRH hallarına səbəb olmur. 

İkincili profilaktika. KRH-in həmləsinə məruz qalmış və daha sonra qrup A streptokokk səbəbindən farinqit olmuş xəstələrdə KRH təkrar baş verməsi riski xeyli yüksək olur. İlk epizoddan sonra baş verən növbəti epizodlar ürəyin revmatik xəstəliyinin tədricən pisləşməsinə gətirib çıxarır. Ürəyin revmatik xəstəliyinin inkişafının qarşısını almaq (və ya məhdudlaşdırmaq) üçün effektiv metod təkrar qrup A streptokokk farinqitinin baş verməsinin profilaktikasıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, KRH-ə səbəb olmaq üçün qrup A streptokokk farinqiti simptomatik olmaya da bilər. Yəni qrup A streptokokk farinqiti olan lakin asimptomatik xəstələrdə təkrar KRH baş verməsi riski də yüksəkdir. 

Buna görə də revmatik hərarətin təkrar hücumlarının profilaktikası (ikincili profilaktika) məqsədilə davamlı antibakteriyal terapiyanın aparılması tələb olunur. Belə ki, yüksək risk altında olan həmin xəstələrdə təkrar kəskin farinqitin baş verməsini gözləmək yolverilməzdir. Antibiotiklərlə davamlı profilaktika yalnız aşağıdakı xəstələrdə aparılmalıdır: 

 

Profilaktik antibiotik terapiyasının başlanmasından əvvəl isə kəskin revmatik hərarəti olan xəstələrdə qrup A streptokokk infeksiyasının eradikasiyası məqsədilə (hətta boğazdan əkmələr neqativ olsa belə) tam müalicəvi antibiotik kursu aparılmalıdır.

Müalicəvi antibiotik kursu bitən kimi profilaktik antibiotik kursuna dərhal start verilməlidir. Həmin xəstələrin profilaktik müalicəsi dövründə ailə üzvləri arasında qrup A streptkokk səbəbindən kəskin farinqit müəyyən edildikdə, onların təcili müayinəsi və müalicəsi aparılmalıdır.

Müddət. Təkrar (rekurrent) KRH-nin qarşısının alınması məqsədilə aparılan ikincili profilaktikanın əsasını bir neçə il ərzində profilaktik antibiotiklərin qəbulu təşkil edir. Profilaktik antibiotik terapiyasının müddəti KRH-nin təkrar baş verməsi riski və xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olur. KRH-nin təkrar baş verməsi riski aşağıdakı faktorlarla müəyyən edilir:

Uşaqlar, uşaqlarla sıx əlaqədə olan, onlara qayğı göstərənlər (valideynlər, həkimlər) və sıx vəziyyətdə yaşayanlar (tələbə yataqxanalarında yaşayan tələbələr və ya kazarmada qalan əsgərlər) arasında streptokokk infeksiyasına təkrar yoluxma riski yüksək olur. KRH epizodlarının sayı çox olduqca, risk də artmış olur. Eyni zamanda, KRH-nin təkrar epizodları arasında vaxt nə qədər uzun olsa, risk də bir o qədər azalmış olur.
KRH epizodundan sonra profilaktik antibiotik terapiyasının optimal müddəti qeyri-müəyyəndir. Revmokarditi olan (ürəyin klapanlarının cəlb olunması ilə və ya cəlb olunmaması ilə) xəstələrdə revmokarditin təkrar baş verməsi riski yüksək olur və hər növbəti epizod ürək xəstəliyinin pisləşməsinə səbəb olur. Buna görə də, revmokarditi olan xəstələrdə antibiotiklə profilaktik müalicə xəstənin 21 yaşına çatmasınadək davam etdirilir.
Revmokardit səbəbindən klapan üzərində cərrahi əməliyyat keçirmiş (o cümlədən, protez klapan qoyulmuş) xəstələrdə antibiotiklə profilaktika əməliyyatdan sonra da mütləq davam etdirilməlidir.
Xəstə 21 yaşına çatdıqda isə antibiotiklə profilaktikanın dayandırılması və ya davam etdirilməsi fərdi şəkildə xəstənin risk faktorlarından asılı olaraq təyin edilməlidir.
 
Antibiotik seçimi. Təkrar KRH ikincili profilaktikası üçün üstünlük verilən antibiotik terapiyası uzun müddətli təsirə malik olan benzatin penisillin G (Bisillin L-A) preparatının əzələ daxilində hər 4 həftədən bir inyeksiyasından ibarətdir. KRH təkrar epizodlarının baş verməsi risk daha yüksək olan xəstələrdə benzatin penisillin G hər 2-3 həftədən bir əzələ daxilinə vurula bilər. Həmçinin, benzatin penisillin G preparatının hər 4 həftədən bir əzələdaxili inyeksiyasına baxmayaraq KRH keçirən xəstələrdə də preparatın hər 2-3 həftədən bir vurulması tövsiyə edilə bilər.
Benzatin penisillin G preparatının əzələdaxili inyeksiyasının faydası bu preparat səbəbindən baş verə biləcək allergik reaksiyadan daha üstündür. Ümumiyyətlə, bu preparat səbəbindən həyata təhlükə törədən allergik reaksiyalar çox az hallarda baş verir.
Oral antibiotik profilaktikası məqsədilə isə penisillin V, sulfadiazin və makrolid qrupuna aid antibiotiklər istifadə edilə bilər. Oral antibiotiklərin effektivliyi və profilaktikanın uğuru xəstələr tərəfindən həmin antibiotiklərin düzgün və aramsız qəbulundan asılıdır. Buna görə də, xəstələr (uşaqlar olduqda isə onların valideynləri) arasında maarifləndirmənin aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, oral antibiotiklər qəbul edən xəstələr arasında KRH təkrar baş verməsi riski daha yüksək olur. Oral və əzələdaxili antibiotik terapiyasının effektivliyini müqayisə etmək məqsədilə aparılmış tədqiqatdan aşağıdakılar məlum olmuşdur: 
  • 2 il ərzində hər 4 həftədən bir Benzatin penisillin G inyeksiyası alan xəstələr arasında təkrar streptokokk infeksiyası 7% hallarda, oral potassium penisillin G alan xəstələr arasında - 20% və sulfadiazin alan xəstələrdə isə 24% hallarda baş vermişdir.
  • 2 il ərzində hər 4 həftədən bir Benzatin penisillin G inyeksiyası alan xəstələr arasında təkrar KRH həmləsi 0% hallarda, oral potassium penisillin G alan xəstələr arasında - 4.2% və sulfadiazin alan xəstələrdə isə 2.7% hallarda baş vermişdir.
 
Buna görə də, KRH təkrar baş verməsi riski yüksək olan xəstələrdə parenteral yəni əzələdaxili antibiotik terapiyasına üstünlük verilir. Riski aşağı olan xəstələrdə isə oral antibiotiklər istifadə edilə bilər. Eyni zamanda, 21 yaşına çatmış və təkrar KRH keçirməmiş xəstələrdə profilaktik əzələdaxili antibiotik terapiyasının profilaktik oral antibiotik terapiyası ilə əvəzlənməsi münasib sayıla bilər.
Oral antibiotiklər arasında profilaktika məqsədilə Penisillin V preparatına üstünlük verilir. Sulfadiazin və ya Sulfisoksazol preparatları isə penisillinə allergiyası olan xəstələrdə istifadə edilə bilər. Lakin nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, sulfa-preparatları qrup A streptokokk infeksiyasının profilaktikasına effektiv olsalar da, həmin infeksiyanın eradikasiyasını (orqanizmdən təmizlənməsi) təmin edə bilmir. Penisillin və sulfa preparatlarına allergiyası olan xəstələrdə isə makrolid antibiotiklər qrupuna aid olan azitromitsin preparatı istifadə edilə bilər. 

Profilaktik antibiotik terapiyasının başlanmasından əvvəl isə kəskin revmatik hərarəti olan xəstələrdə qrup A streptokokk infeksiyasının eradikasiyası məqsədilə (hətta boğazdan əkmələr neqativ olsa belə) tam müalicəvi antibiotik kursu aparılmalıdır.

Müalicəvi antibiotik kursu bitən kimi profilaktik antibiotik kursuna dərhal start verilməlidir. Həmin xəstələrin profilaktik müalicəsi dövründə ailə üzvləri arasında qrup A streptkokk səbəbindən kəskin farinqit müəyyən edildikdə, onların təcili müayinəsi və müalicəsi aparılmalıdır.

 

STREPTOKOKK İNFEKSİYASINDAN SONRAKI REAKTİV ARTRİT.

Streptokokk infeksiyasında sonra yaranan reaktiv artrit (Post-streptokokk reaktiv artriti PSRA) əsasən qrup A streptokokk farinqitindən bir müddət sonra inkişaf edir. Streptokokk infeksiyasında sonra yaranan reaktiv artrit KRH ilə yanaşı baş verən artritdən fərqlənsə də, kliniki müayinə ilə onların fərqləndirilməsi çox zaman çətinlik törədir. Digər problem isə ondan ibarətdir ki, PSRA keçirmiş xəstələrdə sonradan ürəyin klapan xəstəlikləri inkişaf edə bilər. 

Bu səbəbdən əksər mütəxəssislər PSRA olan xəstələrdə ən azı 1 il müddətində antibiotiklə ikincili profilaktikanın aparılmasına üstünlük verir. Əgər 1 ildən sonra xəstədə ürəyin klapan xəstəliyi müəyyən edilərsə, profilaktik antibiotik terapiyası yuxarıda təsvir edildiyi kimi davam etdirilir. Əgər 1 ildən sonra ürəyin klapanlarının xəstəliyi müəyyən edilməzsə, profilaktik antibiotik terapiyası dayandırılır. 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

  • Kəskin Revmatik Hərarət (KRH) qrup A streptokokk səbəbindən udlaq infeksiyasının qeyri-suppurativ (irinsiz) ağırlaşmasıdır. KRH-nın əlamət və simptomları farinqitdən 2-3 həftə sonra inkişaf edir və artrit, kardit, xoreya, dərialtı düyünlər və eritema marqinatumdan ibarət olur.
  • KRH olan xəstələrdə qrup A beta-hemolitik streptokokk infeksiyasının tam eradikasiyasl üçün antibiotiklərlə terapiya aparılır. Antibiotik terapiyası strepkokk səbəbindən baş verən farinqitin müalicəsində olduğu kimi aparılmalıdır. Və burada xəstədə kəskin farinqitin hazırda olub olmadığı əhəmiyyət kəsb etmir. Eyni zamanda ailə üzvlərinin hamısından boğazdan əkmələr əldə olunmalı və pozitiv çıxanlarda (hətta onlar asimptomatik olduqda belə) antibiotiklə tam müalicə kursu aparılmalıdır.
  • Ağır revmokarditi olan xəstələr (əhəmiyyətli dərəcədə kardiomeqaliya, durğunlu ürək çatışmazlığı və/və ya ürəyin 3-cü dərəcəli blokadası) ürək çatışmazlığı olan xəstələr kimi müalicə olunmalıdır. Tibbi terapiyanın nəticəsi olmadıqda və ürək çatışmazlığının konservativ farmakoloji preparatlarla tənzimlənməsi mümkün olmadıqda, ürək klapanlarında regurgitasiyanın aradan qaldırılması üçün cərrahi müdaxilənin aparılması nəzərdən keçirilməlidir.
  • KRH-in simptomatik müalicəsinin əsasını iltihab əleyhinə preparatlar təşkil edir. Artrit və hərarət səbəbindən xəstələrdə müşahidə edilən diskomfortun azaldılmasında aspirin (böyüklərdə 4-8 q/günə, uşaqlarda 80-100 mq/kq/günə dozada) əhəmiyyətli rola malikdir. İltihab əleyhinə terapiya bütün simptomların aradan qalxmasınadək davam etdirilməlidir. İltihab markerlərinin (EÇS eritrositlərin çökmə sürəti və C-reaktiv zülal) səviyyələrinin aşağı düşməsi və normallaşması iltihabın aradan qalxmasının indikatoru kimi istifadə edilə bilər. 
  • Təkrar KRH ikincili profilaktikası üçün üstünlük verilən antibiotik terapiyası uzun müddətli təsirə malik olan benzatin penisillin G (Bisillin L-A) preparatının əzələ daxilində hər 4 həftədən bir inyeksiyasından ibarətdir. KRH təkrar epizodlarının baş verməsi risk daha yüksək olan xəstələrdə benzatin penisillin G hər 2-3 həftədən bir əzələ daxilinə vurula bilər. Həmçinin, benzatin penisillin G preparatının hər 4 həftədən bir əzələdaxili inyeksiyasına baxmayaraq KRH keçirən xəstələrdə də preparatın hər 2-3 həftədən bir vurulması tövsiyə edilə bilər.
  • Oral antibiotiklər arasında profilaktika məqsədilə Penisillin V preparatına üstünlük verilir. Sulfadiazin və ya Sulfisoksazol preparatları isə penisillinə allergiyası olan xəstələrdə istifadə edilə bilər. Lakin nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, sulfa-preparatları qrup A streptokokk infeksiyasının profilaktikasına effektiv olsalar da, həmin infeksiyanın eradikasiyasını (orqanizmdən təmizlənməsi) təmin edə bilmir. Penisillin və sulfa preparatlarına allergiyası olan xəstələrdə isə makrolid antibiotiklər qrupuna aid olan azitromitsin preparatı istifadə edilə bilər.
  • Streptokokk infeksiyasında sonra yaranan reaktiv artrit (Post-streptokokk reaktiv artriti PSRA) əsasən qrup A streptokokk farinqitindən bir müddət sonra inkişaf edir. Streptokokk infeksiyasında sonra yaranan reaktiv artrit KRH ilə yanaşı baş verən artritdən fərqlənsə də, kliniki müayinə ilə onların fərqləndirilməsi çox zaman çətinlik törədir. Bu səbəbdən əksər mütəxəssislər PSRA olan xəstələrdə ən azı 1 il müddətində antibiotiklə ikincili profilaktikanın aparılmasına üstünlük verir. Əgər 1 ildən sonra xəstədə ürəyin klapan xəstəliyi müəyyən edilərsə, profilaktik antibiotik terapiyası yuxarıda təsvir edildiyi kimi davam etdirilir. Əgər 1 ildən sonra ürəyin klapanlarının xəstəliyi müəyyən edilməzsə, profilaktik antibiotik terapiyası dayandırılır.