Giriş. 

Əhali yaşlaşdıqca və diabet hallarının sayı artıqca, xroniki böyrək xəstəliyi (XBX) və son mərhələ böyrək xəstəliyinin də halları artmaqdadır. Böyrəklərin xroniki xəstəliyindən və son mərhələ böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrin böyük bir qismi müəyyən məqamda uzun müddətli hemodializə ehtiyacı yaranır və bu da, əlbəttə ki, həmin xəstələrə göstərilən qayğı ilə bağlı xərclərin xeyli artmasına səbəb olur. Məsələn, yalnız 2005-ci ildə ABŞ-da xroniki böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsinə 42 mlrd və son mərhələ böyrək xəstəliyi olan xəstələrin müalicəsinə isə 20 mlrd dollar vəsait xərclənmişdir. Xroniki böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrin sayı və bunun nəticəsində tibbi xərclər də artıqca, həmin xəstələrdə uğurlu uzun müddətli arterio-venoz çıxışın əldə edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

ABŞ-ın Milli Böyrək Fondu tərəfindən hazırlanmış təlimata əsasən yeni böyrək çatışmazlığı ilə diaqnostika olunmuş və böyrək əvəzləyici terapiya kimi hemodializi seçmiş xəstələrin təxminən 50%-da autogen AV (arterio-venoz) çıxışın əldə olunmalsı tövsiyə edilir.

Hemodializ üçün müvəqqəti çıxış

Qısa müddətli dializ kateterləri

Qısa müddətli dializ kateterləri iki kanallı (double-lumen), tunelsiz (venaya bir başa daxil olur) kateterlərdir və fluoroskopiyasız xəstənin palatasında yataq yanında qoyula bilər. Bu kateterlər kəskin hallarda dializə ehtiyacı olan xəstələrə qoyulur və 3 həftədən az müddət ərzində istifadədə ola bilər. Əgər dializ bu müddətdən (yəni 3 həftədən çox) çox tələb olunursa, bu qısa müddətli kateter uzun müddətli dializ kateteri ilə əvəzlənməlidir. Qısa müddətli dializ kateterləri internal yuqulyar vena, körpücükaltı vena və ya femoral venaya qoyula bilər. Yuxarı ətrafa qoyulan kateterlər üzrə maye (qan) axını daha yaxşı olur və qoyulduqda kateterin ucu atrial-kavak birləşmədən bir qədər üstdə yuxarı boş venada olmalıdır. Kateter yeri seçilərkən körpücükaltı (subclavian) venadan istifadədən mümkün qədər qaçmaq lazımdır ki, mərkəzi venanın stenozu baş verməsin və gələcəkdə ipsilateral tərəfdə AV çıxışın əldə olunmasına problem yaranmasın. Femoral venaya kateter qoyulduqda isə uzun kateterlərdən (24-31 sm uzunluqda) istifadə tövsiyə edilir ki, kateterin ucu aşağı boş venaya çatsın. Bu kateter üzrə qan axının daha yaxşı olmasını təmin edir.

Uzun müddətli dializ kateterləri

Uzun müddətli dializ kateterləri iki kanallı (double-lumen), tunelli (yəni kateterin venaya yerləşdirilməsi üçün dəridən venayadək toxumalardan kəsik aparılır və yaradılan tunel vasitəsilə kateter venaya yeridilir) kateterlərdir və fluoroskopiya altında qoyulur. Bu növ kateterlər həftələr və aylar ərzində istifadə üçün nəzərdə tutulur. Daha yüksək qan axını və az sayda ağırlaşmalar müşahidə edildiyinə görə, sağ internal yuqulyar venaya qoyulan və distal ucu sağ qulaqcıqda yerləşdirilən kateterizasiyaya üstünlük verilir. Lakin, sol internal yuqulyar və femoral venaların bu məqsədlə istifadəsi yararlıdır. Mərkəzi venanın stenozu və sonradan əmələ gələn venoz hipertenziya riskini azaltmaq məqsədilə, dializ kateterləri planlaşdırılan və ya artıq yetişməkdə olan AV fistulaya əks tərəfdə qoyulmalıdır. Və bütün hallarda V.subclavian yəni körpücükaltı venanın dializ kateterinin qoyulması məqsədilə istifadəsi məqsədə müvafiq deyildir.

Müasir müvəqqəti dializ kateterlərinin törətdikləri ağırlaşmalar

Qısa və uzun müddətli dializ kateterlərinin qoyulmasına əsas göstəriş və onların əsas faydası dializin aparılması üçün dərhal çıxışın əldə edilməsidir. Digər tərəfdən bu kateterlərin tətbiqinin universallığı, hemodinamikanı pozmadan müxtəlif yerlərə qoyulmasının mümkünlüyü də bu kateterlərin verdiyi faydadır. Uzun müddətli kateterlər isə həmçinin daimi AV (arterio-venoz) çıxış yetişənədək aylarla dializ məqsədləri üçün istifadə edilə bilər. Lakin, təəssüflə qeyd etmək lazımdır ki, dializ kateterlərinin yalnız yarısı uğurlu AV çıxış əldə olunduqdan sonra planlı şəkildə çıxarılır. Digər yarısı isə ağırlaşmalar səbəbindən çıxarılmalı olur. Kateterin daxilində fibrin örtüyünün əmələ gəlməsi nəticəsində kateterinin trombozunun baş verməsi xəstələrin 31%-da kateterin çıxarılmasına səbəb olur. Kateter infeksiyaları xəstələrin 20%-da baş verir və çox hallarda kateterin çıxarılması ilə nəticələnir. Kateter infeksiyası adətən femoral venaya qoyulmuş qısa müddətli dializ kateterləri ilə əlaqəli olur. Kateterin işləməməsi, o cümlədən, çatlaması, təxminən 1% xəstədə kateterin çıxarılmasına səbəb olur. Dializ kateterlərinin əlverişsizliyi həm də xəstələr tərəfindən hiss edilən diskomfort və qan axının aşağı sürətli olmasıdır ki, bu da dializ sessiyalarının müddətini uzatmış olur. Dializ kateterləri səbəbindən çox geniş yayılmış ağırlaşmalara körpücükaltı venanın stenozudur ki, o, körpücükaltı venanın (v.subclavian) kateterizasiyası olunmuş xəstələrin 50%-da kateterin qoyulmasından sonra 6 həftə müddətində belə baş verə bilər. Körpücükaltı venanın kateterizasiyası nəticəsində baş vermiş venanın stenozu sonradan AV çıxışın əldə olunmasını da çətinləşdirir.

Kateterin trombozu uzun müddətli dializ kateteri vasitəsilə dializ olunan xəstələrin 31%-də müşahidə edilir. Buna səbəb intraluminal yəni kateterin daxili divarında ilkin olaraq fibrin örtüyünün, sonra isə trombun əmələ gəlməsi, və bunun nəticəsində kateter üzrə qan axının azalması və son olaraq kateterin trombozunun baş verməsidir. Kateter trombozunun müalicəsi üçün adətən urokinaza preparatının infuziyası və ya fibrin örtüyünün təmizlənməsi aparılır. Hər iki metod oxşar effektivliyə malikdir, lakin kateterdə təkrar fibrin örtüyünün əmələ gəlməsi demək olar ki, qaçılmaz olur. Aparılan araşdırmalar göstərir ki, daimi hesab edilən AV çıxışı olmayan xəstələrdə yeni dializ kateterlərinin qoyulması təkrar-təkrar tələb olunur.

Kateterlə əlaqədar infeksiya daha çox qısa müddətli kateterlərlə bağlıdır. Daha çox infeksiya halları femoral venaya qoyulmuş qısa müddətli dializ kateterləri ilə bağlıdır. Kateter infeksiyası ilə bağlı sepsis hər 1000 kateterdə 0.3-1.3 hallarda baş verir. Kateter infeksiyası adətən S.aureus, koaqulaza neqativ Stafillokokk, Enterokokkus və Pseudomonas tərəfindən törədilir. Bir çox hallarda infeksiyalar polimikrobial olur. Kateterlə bağlı infeksiyanın müalicəsi kateterin çıxarılması və geniş spektrli İV antibiotiklərin başlanmasından ibarətdir. Lakin, bəzi hallarda septik olmayan xəstələrdə kateterin saxlanması məqsədilə sadəcə İV geniş spektrli antibiotiklərin verilməsi başlana bilər. Digər tərəfdən septik olmayan xəstələrdə İV antibiotiklərlə yanaşı kateter xüsusi metodla bələdçi məftil üzərindən dəyişdirilə bilər.

Daimi hemodializ üçün çıxışın əldə edilməsi

Mütəxəssislərə yönləndirmə üçün düzgün vaxtın seçilməsi

ABŞ-ın Milli Böyrək Fondunun təlimatına görə kreatinin klirensi 25 mL/dəqiqədən az olan xəstələrin  damar cərrahına daimi dializ üçün çıxışın əldə olunması üçün yönəldilməsi tövsiyə edilir. Preoperativ müayinə başa çatan kimi və xəstənin auogen AV çıxış üçün yaxşı namizəd olduğu düşünüldükdə,  həmin AV çıxış ləngimədən quraşdırılmalıdır. AV çıxışın ləngimədən qoyulmasına səbəb onun yetişməsi üçün xeyli vaxt tələb olunmasıdır. Ümumiyyətlə, ideal variantda AV çıxış gözlənilən dializ vaxtından 6 ay əvvəl qoyulmalıdır. Əgər xəstəyə autogen AV çıxışın qoyulması zəruri hesab edilmirsə və ona protezdən düzəlmiş AV çıxışın qoyulması planlaşdırılırsa, bu dializin başlanmasına 3-6 həftə qalmış həyata keçirilməlidir.

Preoperativ müayinə

Anamnez və fiziki müayinə

Aşağıdakı məqamlara xüsusi diqqət yetirərək, xəstədən detallı anamnez toplanmalıdır:

• xəstənin dominant əli
• yaxınlarda qoyulmuş periferal İV çıxışlar
• əvvəllər qoyulmuş mərkəzi venoz kateterlər, peysmekerlər və defibrilyatorlar
• əvvəllər aparılmış damarlarla əlaqəli prosedurlar
• travma
• yanaşı xəstəliklər, məs., diabet və periferik arteriyaların xəstəliyi.

Fiziki müayinə zamanı xəstənin braxial, radial və ulnar arteriyaları sıxılma qabiliyyəti və hər iki tərəfdə eyni xüsusiyyətlərə malik olması baxımından müayinə edilməlidir. Ovucun qövsünün (Palmar Arch) normal keçiriciliyinin yoxlanılması məqsədilə Allen testi aparılmalıdır. Səthi venoz sistemi də komrepssiya edici turniketin qoyulması ilə və sərbəst şəkildə müayinə edilməli, hər hansı fasilələrin olub olmadığı müşahidə edilməlidir. Xəstənin hər bir qolu mərkəzi venanın stenozunun əlamətləri hesab edilən - iri venoz kollateralların və ödemin olub olmaması ilə bağlı müayinə edilməlidir. Nəhəyət, əllərin hissiyatı və motor funksiyaları da daxil olmaqla, tam nevroloji müayinə də aparılmalıdır.

Arteriyaların yoxlanması/müayinəsi

Əgər arteriyaların kliniki müayinəsidə hər hansı anormallıq qeyd edilərsə, bu zaman xəstədə dupleks USM aparılmalı və/və ya nəbzin dolğunluğunu qiymətləndirilməlidir. Optimal nəticələr üçün bilateral yuxarı ətraflar arasında təzyiq qradiyenti olmamalıdır; bütün ətraf boyu arteriyal diameter >2.0 mm olmalı və açıq ovuc qövsü mövcud olmalıdır. Noninvaziv müayinədə müəyyən edilmiş hər hansı anormallıq ya AV çıxışın qoyulması üçün alternativ sahənin seçilməsinə, ya da arterioqramla əlavə olaraq xəstənin yoxlanmasına səbəb olmalıdır. Arterioqram müayinəsinin aparılması cərrahi imkan verir ki, arteriyada axına maneə olan stenotik sahələri müəyyən etsin və mümkün olduqda onları aradan qaldırsın. Lakin, dializin başlanması vaxtının yaxınlaşdığı xəstələrdə kontrastla aparılan arterioqrammın riski düzgün qiymətləndirilməlidir. Bəzən arterioqram müayinəsinin təşkili, aparılması və ondan sonra AV çıxışın qoyulması və yetişməsi xeyli vaxt aparmış olur. Bütün hallarda, arterioqrammın keçirilməsinə qərar verildikdə, xəstəyə arterioqramdan öncə böyrəyi müdafiə edən preparatların - İV maye infuziyası, sodium bikarbonat və N-asetilsistein - verilməsi təmin edilməlidir.

Venaların yoxlanması/müayinəsi

Əgər səthi venaların təzyiq yaradan turniketlə vizualizasiyası mümkün deyilsə və ya səthi venaların müayinəsi zamanı anormallıq qeyd olunursa, həmin xəstələrdə əlavə olaraq səthi venaların dupleks USM aparılmalıdır. Venoz dupleks USM-i vasitəsilə səthi venaların diametri, dartılma qabiliyyəti və davamlılığı (fəsiləsizliyi) yoxlanmalıdır. Autogen AV çıxış üçün istifadə olunacaq səthi venaların diametri >2.5 mm olmalıdır. AV çıxış üçün müayinə edilən ətrafda iri kollateralların və ya ətrafın ödeminin olması, habelə həmin ətrafda əvvəllər mərkəzi venoz kateterlərin qoyulması tarixçəsi müəyyən edildikdə, mərkəzi venanın stenozu nəzərdən keçirilməlidir. Əgər bunlardan hər hansı müşahidə edilərsə, xəstə əlavə olaraq dərin venaların dupleks USM ilə müayinə edilməlidir. Diaqnostik baxımdan qeyri-müəyyən nəticələr vermiş və ya duplex USM-də anormallıq qeyd olunmuş xəstələrdə daha dəqiq müayinə üçün venoqrafiya aparılmalıdır. Venoqrafiya həm də müəyyən edilən anormallıqların müalicəsinə və ya aradan qaldırılmasına də yardım edə bilər. Arterioqramla bağlı qeyd olunduğu kimi, venoqrafiyanın da aparılması ilə bağlı qərar qəbul edilərkən, xəstənin AV çıxışa olan ehtiyacı ilə kontrastla aparılacaq venoqrafiyanın riski müqayisə ediıməlidir. Bütün hallarda, venoqrafiyanın keçirilməsinə qərar verildikdə, xəstəyə venoqrafiyadan öncə böyrəyi müdafiə edən preparatların - İV maye infuziyası, sodium bikarbonat və N-asetilsistein - verilməsi təmin edilməlidir.

Dializ üçün çıxışın əldə olunması məqsədilə müvafiq sahənin seçilməsi

Əlavə edilmiş cədvəldə aşağı və yuxarı ətraflara qoyulan müxtəlif autogen və protez AV çıxış növlərinin siyahısı verilib. AV çıxışın qoyulmasını planlaşdırarkən, aşağıdakı ümumi prinsiplərin tətbiqi vacibdir:

1. Daha az ağırlaşmalarla müşahidə olunduğundan və keçiriciliyi və uzun müddət açıq qalma qabiliyyəti daha üstün olan autogen AV çıxışın əldə olunmasına üstünlük verilməlidir. Bu mümkün olmadıqda, protez AV çıxışın əldə olunmasına cəhdlər edilə bilər.
2. Daha rahat olan və az sayda ağırlaşmalarla müşahidə olunduğundan, yuxarı ətraflarda AV çıxışın əldə olunmasına birinci cəhd edilməlidir. Bu zaman dominant olmayan qolda AV çıxışın əldə olunması tövsiyə edilir.
3. Gələcəkdə də AV çıxışın qoyulması üçün istifadə edilə biləcəyindən ətrafların proksimal hissəsinə AV çıxışın qoyulması ilkin olaraq tövsiyə edilmir. Ətraflarda qoyulan AV çıxışlar mümkün qədər ətrafın distal hissəsində qoyulmalıdır.
4. Autogen AV çıxışın konfiqurasiyası seçilərkən, daha çox üstünlük ilk növbədə AV anastomoz,  sonra venoz transpozisiya və ən sonda venoz translokasiyalardır.
5. Yalnız yuxarı ətraflarda çıxışın əldə olunması mümkün olmadıqda, AV çıxışın qoyulması üçün aşağı ətraflar və bədənin divarları istifadə edilə bilər.