Xroniki Hepatit C infeksiyasının müalicəsi prinsipləri

GİRİŞ.

Hepatit C virusu (HCV) həm kəskin, həm də xroniki hepatitə səbəb olur. Kəskin hepatit C nadir hallarda qaraciyər çatışmazlığına səbəb olur və adətən xroniki infeksiyaya səbəb olur. Xroniki hepatit C infeksiyası isə çox vaxt illər ərzində proqressiv gedişata malikdir və adətən sirroz, hepatosellulyar karsinoma ilə nəticələnir və qaraciyər transplantasiyasının aparılmasını tələb edir.

TƏLİMATLAR. Aşağıda təsvir edilmiş təlimat qaydaları əsasən 2009-cu ildə Amerikanın Qaraciyər Xəstəliklərinin Öyrənilməsi Assosiasiyası tərəfindən dərc edilmiş qaydalara əsaslanır.

XƏSTƏLƏRİN TƏQİBİ.

Xroniki hepatit C-nin müalicəsinin əsasını antivirus terapiyası təşkil edir. Digər yardımçı tədbirlərə psixoloji dəstək, simptomların qarşılanması, müxtəlif dərman preparatlarının dozalarının tənzimlənməsi və sirrozun ağırlaşmalarının vaxtında aşkar edilməsi üçün monitorinqin aparılması daxildir.

Əlavə testlərin aparılması. HCV infeksiyası ilə diaqnostika olunmuş xəstələrin HİV və hepatit B infeksiyasına yoxlanması tövsiyə edilir. Bundan əlavə xəstələrin Hepatit A-ya qarşı vaksinasiyanın aparılmasının tələb olunduğunu müəyyən etmək üçün onların hepatit A-ya yoxlanması da tələb olunur.

Məsləhətləşmə. Diaqnoz qoyulan zaman xroniki hepatit C infeksiyası olan xəstələrin əksəriyyəti asimptomatik olsa da, həyatlarına olan uzun müddətli təhlükənin olduğundan onlarda mühüm emosional və psixoloji gərginlik müşahidə edilir. Bu xəstələrdə depressiyanın erkən müəyyən edilməsi və müalicəsinə xüsusi önəm verilməlidir. Xroniki hepatit C olan xəstələrə psixo-sosial yardımın tərkib hissəsi kimi onlara HCV virusinin transmissiyası, cinsi yolla keçmə riski və s. barədə detallı məlumat verilməlidir. Xəstələrə həmçinin məlumat verilməlidir ki, artıq çəki, siqaret çəkmə və marixuanadan istifadə qaraciyər fibrozunu artıra bilər. Artıq çəkisi olan xəstələrə çəkilərinin azaldılması, siqaret və ya marixuana çəkən xəstələrə isə onları tərgitmək və spirtli içkilərdən uzaq durmaq qətiyyətlə tövsiyə edilməlidir.

Pəhriz. Əksər xəstələrdə pəhrizlə bağlı çoxsaylı suallar və narahatlıqlar olur. Belə ki, onları pəhrizin xəstəliyin inkişafına təsirindən narahatlıq keçirir. Araşdırmalarda heç bir konkret pəhrizin üstünlüyü müəyyən edilməyib. Lakin, spirtli içkilərin istifadəsi nəticəsində xroniki hepatit C-nin daha da irəliləməsi və ya pisləşməsi müşahidə edilir. Buna görə də, xroniki Hepatit C xəstəliyi olanlara tövsiyə edilməlidir ki, spirtli içkilərdən uzaq dursunlar.

Kofedən (gün ərzində 2 fincandan çox) istifadə xroniki Hepatit C xəstəliyi olanlar arasında hospitalizasiya və mortalite (ölüm faizi) riskini azaltmış olur. Bununla yanaşı peg-interferon və ribavirinlə müalicə alan xəstələrdə çoxlu həcmdə kofenin yanaşı istifadəsi daha davamlı viroloji reaksiyanın əldə olunmasına müsbət təsir göstərir. Lakin, bu heçdə o demək deyil ki, həkimlər hepatit C xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrə çoxlu miqdarda kofe içməyi tövsiyə etməlidir.

Halsızlıq. HCV olan xəstələrin bir çox xroniki halsızlıqdan şikayət edir. Halsızlığın səbəbi dəqiq məlum olmasa da, onu yalnız qaraciyər xəstəliyinə bağlamaq çətindir. Düşünülür ki, HCV-dən əziyyət çəkən xəstələrdə halsızlıq həm də başqa xəstəliklərlə, məs., depressiya ilə əlaqəli ola bilər. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, interferon-əsaslı terapiya nəticəsində davamlı viroloji reaksiya əldə etmiş xəstələrdə halsızlığın yaxşılaşması da diqqəti çəkir.

Araşdırmalardan birində xroniki halsızlığın müalicəsi üçün Ondansetron (Zofran, 5-HT3 reseptorlarının antaqonisti, 4 mq dozada gündə 2 dəfə) istifadə edilmiş və müsbət nəticələr əldə edilmişdir. Lakin, Ondansetronun uzun müddətli istifadəsi qəbzlik və ürək aritmiyalarına səbəb ola bilər.

Dərmanların dozalarının tənzimlənməsi. Qaraciyər funksiyası normal olan xəstələrdə reseptlə verilən və ya reseptsiz alınan dərmanların dozalarının tənzimlənməsi adətən tələb olunmur. Bununla yanaşı irəliləmiş qaraciyər xəstəliyində qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatların (QSİƏP) istifadəsi hepatotoksik effekt verir və buna görə də onların istifadəsi tövsiyə edilmir.

Asetaminofen və ya parasetamolun yüksək dozalarda qaraciyəri zədələdiyini nəzərə alaraq, xroniki Hepatit C-dən əziyyət çəkən xəstələr ondan istifadəyə tərəddüd edir. Qeyd edilməlidir ki, HCV olan xəstələrdə asetaminofenin istifadəsinə əksgöstəriş yoxdur, lakin onun dozası hər 24 saat ərzində 2 qm-dan çox olmamalıdır.

Xroniki qaraciyər xəstəliyi olan xəstələrdə statinlərin istifadəsi çox zaman dayandırılır. Maraqlıdır ki, aparılan araşdırmalar göstərib ki, kompensasiya olunmuş xroniki qaraciyər xəstəliyində statinlərin istifadəsi yan təsirlərin əmələ gəlməsi riskini heç də artırmır. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, bir sıra araşdırmalarda peginterferon və ribavirinlə müalicə olunan xəstələrdə statinlərin davam etdirilməsi daha davamlı viroloji reaksiyaya səbəb olur.

Ezofaqusun varikoz genişlənmələri və hepatosellulyar karsinoma. Sirrozu olan bütün xəstələrdə yuxarı endoskopiya (ezofaqoqastroduodenoskopiya) ilə ezofaqusun varikoz genişlənmələrinin olub olmaması yoxlanmalıdır. Sirrozu olan xəstələrin həm də hepatosellulyar karsinomaya dair mütamadi yoxlanışı da aparılmalıdır.

ANTİVİRUS TERAPİYASININ MƏQSƏDİ.

Xroniki HCV infeksiyası olan xəstələrdə antivirus terapiyasının məqsədi HCV RNT-nin eradikasiyasıdır (tam ləğv edilməsidir). HCV RNT-nin eradikasiyasının mümkünlüyü isə davamlı viroloji reaksiya ilə proqnozlaşdırılır. Davamlı Viroloji Reaksiya (DVR) əldə olunmuş xəstələrdə bu uzun müddətli dövrdə HCV RNT-nin neqativ olması ilə əlaqədardır. DVR-nın əldə edilməsi xroniki HCV infeksiyası olan xəstələrdə həmçinin bütün səbəblərdən baş verən mortalitenin, qaraciyər səbəbindən ölüm hallarının, qaraciyər transplantasiyasına ehtiyacın, qaraciyər xəstəliyi ilə əlaqədar ağırlaşmaların, hepatosellulyar karsinoma hallarının azalmasına səbəb olur.

ANTİVİRUS TERAPİYASI ÜÇÜN XƏSTƏLƏRİN SEÇİMİ.

Xroniki Hepatit C infeksiyası olan xəstələrin müalicəsinə başlanmasına dair qərarın verilməsi bir sıra faktorlardan, o cümlədən, xəstəliyin təbii gedişatı, qaraciyər fibrozunun mərhələsi və antivirus terapiyasının effektivliyi və yan təsirlərindən, asılıdır. Aşağıdakı xəstələrin antivirus terapiyası ilə müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir:

Əlavə olaraq, spirtli içkilərdən istifadə, narkotik maddələrə aludəçilik, xroniki böyrək xəstəliyi və ya əvvəllər keçirilmiş qaraciyər transplantasiyası kimi məqamlar da diqqətə çəkilməli və antivirus terapiyasının başlanmasına dair qərarın verilməsində nəzərdən keçirilməlidir.
MÜALİCƏ METODLARI.
Genotip 1 HCV olan xəstələrin müalicəsi peginterferon, ribavirin və proteazanın inhibitoru ilə aparılmalıdır. Digər genotipləri olan xəstələrin müalicəsi isə peginterferon və ribavirinlə aparılır.
MÜALİCƏNİN EFFEKTİVLİYİNİN PROQNOZLAŞDIRILMASI.
Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, antivirus terapiyasının əsas məqsədi Hepatit C virusunun xəstənin orqanizmindən tam ləğv edilməsidir. Virusun orqanizmdə tam məhv edilməsinə təsir edən çoxsaylı faktorlar vardır. Konkret xəstənin orqanizmindən virusun təmizlənməsi ehtimalına təsir edən faktorlar həm xəstənin özəl xüsusiyyətləri, virusun özəllikləri və müalicəyə yanaşma ilə bağlıdır. Müalicənin effektiv olub olmadığına təsir edən proqnostik faktorlar aşağıdakılardır:
  • HCV genotipi: genotip 2 və 3 HCV infeksiyasının müalicəsi daha asan, genotip 1 və 4 HCV infeksiyasının müalicəyə rezistentliyi daha yüksəkdir)
  • Virus yükü (<600.000 - 800.000 beyn.vahid/mL)
  • Xəstənin irqi (ağ dərililərdə antivirus terapiyası daha çox hallarda virusun təmizlənməsinə səbəb olur)
  • Xəstənin genetik faktorları (məs., İL28B polimorfizmləri)
  • Peginterferon və ribavirindən ibarət kombinasiyasının istifadəsi
  • Müalicə tədbirlərinə tam riayət etmə
MÜALİCƏNİN TƏSİRİ VƏ EFFEKTİVLİYİNİN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ.
Müalicənin təsiri və effektivliyini öyrənmək, habelə virusun orqanizmdən tam təmizlənməsi ehtimalını müəyyən etmək üçün müalicə müddətində xəstədə virus yükünün dəyişməsi mütamadi olaraq qiymətləndirilir. Ümumiyyətlə, müalicə başladıqdan sonra HCV RNT qandan nə qədər tez təmizlənərsə (yəni qanda artıq təyin olunmur), həmin xəstələrin virusdan tam təmizlənməsi ehtimalı yüksək olur.
Xroniki hepatit C infeksiyasının antivirus terapiyası nəticəsində aşağıdakı nəticələr əldə edilə bilər:
  • Sürətli viroloji reaksiya (SVR): müalicənin aparılmasından 4 həftə keçdikdən sonra qanda HCV RNT artıq təyin edilmir. Əgər HCV RNT 12 həftədən sonra da təyin edilməzsə, buna uzanmış Sürətli Viroloji Reaksiya deyilir (uSVR).
  • Erkən viroloji reaksiya (EVR): yalnız 12 həftə ərzində aparılan müalicənin nəticəsində qanda HCV RNT-nin təyin edilməməsi (tam EVR) və ya HCV RNT-nin sayının 2 loq10 qədər aşağı düşməsi.
  • Gecikmiş viroloji reaksiya (GVR): erkən viroloji reaksiya əldə etməyən xəstələrdə müalicənin 24-cü həftəsindən sonra qanda HCV RNT-nin təyin edilməməsi.
  • Müalicə sonu reaksiya (MSR): müalicənin sonunda qanda HCV RNT-nin neqativ olması (yəni təyin edilməməsi).
  • Residiv: müalicənin sonunda HCV RNT neqativ olan xəstələrdə bir müddətdən sonra qanda təkrar olaraq HCV RNT-nin təyin edilməsi.
  • Davamlı viroloji reaksiya (DVR): müalicənin dayandılrılmasından 6 ay sonra PZR ilə qanda HCV RNT-nin neqativ olması.
MÜALİCƏNİN YAN TƏSİRLƏRİ.
Peginterferon və ribavirin kombinasiyası ilə müalicə olunan xroniki hepatit C xəstələrinin 80%-i həmin preparatların yan təsirlərinə məruz qalmış olur. Müalicə zamanı aşağıdakı yan təsirlər müəyyən edilə bilər: 
  • Qripə bənzər simptomlar
  • Anemiya
  • Neytropeniya
  • Trombositopeniya
  • Səpgilər
  • Saç tökülməsi
  • Tiroid vəzinin disfunksiyası
  • Depressiya
  • Halsızlıq
  • Qıcıqlanma və maniya
  • Bəlğəmsiz öskürək
  • Təngənəfəslik
  • Oftalmoloji pozuntular, məs., torlu gişa qanaxmaları
  • Teratogenlik
  • Autoimmun xəstəliklərin ağırlaşması
Telaprevir və ya Boceprevir alan xəstələrdə anemiyanin inkişafı riski artmış olur. Bundan əlavə, telaprevir çox vaxt səpgilərə səbəb olur.
 
XRONİKİ HEPATİT C XƏSTƏLİYİNİN QARACİYƏRDƏN KƏNAR ƏLAMƏTLƏRİ.
Xroniki hepatit C xəstəliyi həm də qaraciyərdən kənar (ekstrahepatik) pozuntulara səbəb olur ki, bunlara məsələn, krioqlobulinemiya, porfiriya kutanea tarda və autoimmun xəstəliklər daxildir. Həmin sadalanmış pozuntularla yanaşı hepatit C-nin digər ekstrahepatik pozuntuları olan qlomerulonefrit, leykositoklastik vaskulit və nekrolitik akral eritema HCV-nin müalicəsi nəticəsində aradan qaldırıla bilər.