GİRİŞ.
Çox vaxt endometrium (endometrit), uşaqlıq boruları (salpingit və ya uşaqlıq borusu-yumurtalıq absesi) və çanaqdaxili peritonu (peritonit) da daxil edən yuxarı cinsiyyət traktının infeksiyalarını təsvir etmək üçün Çanağın İltihab Xəstəliyi terminindən istifadə edilir. Bu infeksiyalar əsasə aşağı cinsiyyət yollarından yuxarıya doğru qalxan infeksiyalardan əmələ gəlir. Çanağın iltihab xəstəliyinin baş verməsi hallarına dair dəqiq statistik məlumat yoxdur. Məlumdur ki, qərb ölkələrində 1980-90-cı illərlə müqayisədə son 10-20 il ərzində çanağın iltihab xəstəliyi səbəbindən hospitalizasiyaların sayı azalmışdır.
ETİOLOGİYA.
Çanağın iltihab xəstəliyinin inkişafına daha çox səbəb olan infeksiyalar aşağıdakılardır:
- Neiserria gonorrhea
- Chlamidia
- uşaqlıq yolunda rast gəlinən və bakteriyal vaginozla əlaqələndirilən bir sıra anaerob bakteriyalar (o cümlədən, Bacteroides növləri, Garnerella vaginalis, anaerob qram müsbət kokklar),
- Həmçinin, E.coli, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium və Ureplasma urealyticum mikrobları da çanağın iltihab xəstəliyinə səbəb ola bilər.
Bu sadalanmış mikroblar ilk növbədə aşağı cinsiyyət yollarının infeksiyasına səbəb olur və oradan endometrium vasitəsilə yuxarı cinsiyyət traktına yayılır. Çanağın iltihab xəstəliyinin bir çox halları iki və daha çox mikrob səbəbindən törənmiş olur yəni polimikrobial mənşəli olur.
KLİNİKA VƏ DİAQNOSTİKA.
Aşağı qarın ağrısı ilə müraciət edən bütün gənc və cinsi aktivliyi olan qadınlarda salpingit və endometrit istisna edilməlidir. Kliniki praktikada heç də geniş istifadə edilməsə də, çanağın iltihab xəstəliyinin dəqiq diaqnostikası aşağıdakı kimi aparılır:
- Endometrial biopsiya (endometritin olduğunu təsdiq etmək üçün endometrial toxumanın histopatoloji müayinəsi),
- Transvaginal US müayinəsi və ya MRT görüntüləməsi ilə aşağıdakıların müəyyən edilməsi:
- qalınlaşmış və maye ilə dolu uşaqlıq boruları (fallopian boruları)
- çanaq daxilində maye
- tubo-ovarian abses (uşaqlıq borusu-yumurtalıq absesi)
- Doppler US müayinəsi (Doppler müqayinəsi ilə məsələn uşaqlıq borularının hiperemiyasının müəyyən edilməsi çanaqdaxili infeksiyanın mövcudluğundan xəbər verə bilər).
- Laparoskopik müayinə zamanı çanağın iltihab xəstəliyinə dəlalət edən pozuntuların aşkar edilməsi.
ANAMNEZ VƏ FİZİKİ MÜAYİNƏ.
Çanağın iltihab xəstəliyinin (CİX) dəqiq diaqnostikası bir çox hallarda çətin olur. Buna səbəb isə ÇİX-nin kliniki əlamətlərinin digər çanaqdaxili və intraabdominal xəstəliklər ilə, o cümlədən, appendisit, xolesistit, yumurtalıq kistasının cırılması və endometritlə, oxşarlığıdır. Lakin, müalicəsi aparılmamış ÇİX-nin ciddi fəsadlarının olduğunu nəzərə alaraq, aşağı qarın ağrısı, qeyri-normal vaginal ifrazat və ya disparinoyedən şikayətlənən gənc yaşlı cinsəl aktivliyi olan qadınlarda CİX-ə azacıq şübhə olduqda belə onun empirik müalicəsinə start verilməlidir. CİX-dən əziyyət çəkən xəstələr həm də menstruasiya ilə yanaşı ağrı, menometorragiya, hərarət, ürək bulanma və ya qusmadan da şikayətlənə bilər.
Ümumiyyətlə, aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə ÇİX-i diaqnozu ciddi nəzərdən keçirilməli və empirik müalicəyə start verilməlidir:
- uşaqlıq boyunun ağrılığı və ya
- uşaqlığın ağrılığı və ya
- uşaqlıq artımlarının ağrılığı.
Yuxarıda verilmiş meyarlarla yanaşı aşağıdakı əlamətlərdən bir və ya daha çoxunun müəyyən edilməsi isə ÇİX-i diaqnostikasının spesifikliyini artırmış olur:
- yüksək temperatur (38.3C)
- vaginal mayenin normal fizioloji məhlul altında aparılmış mikroskopiyasında çoxlu sayda leykositlərin aşkar edilməsi
- EÇS-nin artması
- C-reaktiv proteinin səviyyəsinin artması
- Chlamidia və ya Gonorrhea ifeksiyalarının laborator müayinələrlə təsdiqlənməsi.
Ümumiyyətlə, tövsiyə ondan ibarətdir ki, ÇİX-nə azacıq şübhə olduqda belə onun müalicəsi dərhal başlanmalıdır.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
CİX-i müxtəlif çanaqdaxili və intraabdominal xəstəliklərdən fərqləndirilməlidir. Uşaqlıq artımlarının müayinəsində birtərəfli törəmələrin və anamnezdə atipik əlamətlərin müəyyən edilməsi hallarında aşağıdakı xəstəliklərin istisna edilməsi tövsiyə edilir:
- ektopik hamiləlik,
- yumurtalıq kistasının cırılması
- piyelonefrit
- appendisit
- Çanağın iltihab xəstəliyi
Dölün xaric edilməsinə dair əlamətlərin olması və ya anamnezdə qeyd edilməsi, habelə yanaşı güclü vaginal qanaxma və simptomların kəskin başlanması daha çox dölün düşməsi və ya cırılmış ektopik hamiləliyə dəlalət edir. Diaqnozu qeyri-müəyyən olan xəstələr davamlı müayinə üçün mütəxəssisə yönləndirilməlidir.
ÇİX-nə şübhə yaradan kliniki simptom və əlamətlərlə müraciət edən və aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrin hospitalizasiyası tövsiyə edilir:
- cərrahi təxirəsalınmaz hal (məs., appendisit) istisna edilmədikdə
- hamiləlik
- per oral antibiotiklərlə müalicənin effekti olmadıqda
- ambulator qaydada aparılan müalicəni qəbul etməkdə çətinlik olduqda
- xəstəliyin ağırlığı, ürək bulanma və qusma, və ya yüksək hərarət
- uşaqlıq borusu-yumurtalığın absesi (tubo-ovarian abses).
MÜALİCƏ.
Ümumiyyətlə, cinsi yolla keçən xəstəlik səbəbindən inkişaf etmiş ÇİX-nin müalicəsinə dair daha ətraflı məlumat müvafiq məqalələrdə təsvir ediləcəkdir. Lakin, ÇİX-nin diaqnozu qoyulduqda onun etioloji faktoru (infeksion patogen) məlum olmadığından, onun ilkin müalicəsi empirik aparılır. Bu məqsədlə seçilmiş antibiotiklər qonorreya, xlamidiya və anaerob floraya qarşı aktivliyə malik olmalıdır. Xəstələrə tövsiyə edilməlidir ki, simptomlar yaxşılaşanadək və ya ağrı keçib gedənədək cinsi əlaqədə olmasınlar (adətən 2 həftə).
Hospitalizasiya meyarlarına cavab verən (yuxarıda qeyd edilib) və ya 24-48 saat ərzində aparılan oral antibiotik terapiyasına baxmayaraq yaxşılaşma qeyd edilməyən xəstələr hospitalizasiya olunmalı və parenteral İV antibiotiklərə start verilməlidir.
Antibiotik terapiyasına dair təlimat qaydaları.
Parenteral İV antibiotik terapiyası (variant A).
- Cefotetan 2 qm İV hər 12 saatdan bir VƏ YA
- Cefoxitin 2 qm İV hər 6 saatdan bir + Doxycyclin 100 mq oral tabletka və ya İV hər 12 saatdan bir.
Parenteral İV antibiotik terapiyası (variant B).
- Clindamycin 900 mq İV hər 8 saatdan bir ÜSTƏGƏL
- Gentamycin ilkin olaraq yükləyici dozada İV və ya İM (2 mq/kq dozada) vurulur və daha sonra dəstəkləyici dozada 1.5 mq/kq olmaqla hər 8 saatdan bir davam etdirilir. Alternativ olaraq, gündə 1 dəfə olmaqla da 3-5 mq/kq dozada da vurula bilər.
İV antibiotiklərlə müalicə 24-48 saat aparılır və kliniki nəticə qiymətləndirilir. Əgər yaxşılaşma qeyd edilirsə, bu zaman İV antibiotiklər dayandırılır və xəstəyə per oral antibiotiklər - clindamycin 450 mq PO hər 6 saatdan bir və ya doxycycline 100 mq PO gündə 2 dəfə olmaqla - 14 günlük müalicə kursunu tamamlamaq üçün yazılır.
Alternativ parenteral antibiotik terapiyası (variant C).
- Ampicillin/Sulbaktam 3 qm İV hər 6 saatdan bir ÜSTƏGƏL Doxycycline 100 mq per oral və ya İV hər 12 saatdan bir.
VƏ YA
- Azitromitsin: birinci doza 500 mq İV və daha sonra gündə 250 mq per oral 5-6 gün ərzində ÜSTƏGƏL metronidazol 500 mq per oral hər 8 saatdan bir 12 gün ərzində.
Digər antibiotik rejimləri.
- Ceftriaxone 250 mq İM birdəfəlik dozada ÜSTƏGƏL Doxycycline 100 mq per oral gündə 2 dəfə 14 gün ərzində ÜSTƏGƏL Metronidazole 500 mq per oral gündə 2 dəfə 14 gün ərzində
- Cefoxitin 2 qm İM birdəfəlik dozada və Probenesid 1 qm per oral bir dəfəlik dozada ÜSTƏGƏL Doxycycline 100 mq per oral gündə 2 dəfə 14 gün ərzində ÜSTƏGƏL Metronidazole 500 mq per oral gündə 2 dəfə 14 gün ərzində.
Alternativ antibiotik terapiyası.
- Xəstədə qonorreyanın olma ehtimali yüksək olduqda və ya testlərlə təsdiq edildikdə, antibiotik terapiyası N.qonorreya mikrobunun antibiotikə həssaslığına əsaslanmalıdır. Lakin, antibiotik terapiyası cefalosporinlərə əsaslanmalıdır. Əgər xəstələrdə cefalosporinlərin istifadəsi mümkün deyilsə, bu zaman ftorxinolonlarla yanaşı birdəfəlik azitromitsin 2 qm per oral dozada verilə bilər.
- N.qonorreyası olan xəstələrin ftorxinolonlarla müalicəsi tövsiyə edilmir, çünki rezistentlik geniş yayılmışdır.
- Geniş istifadə edilməsə də, son zamanlar çanağın ağırlaşmamış iltihab xəstəliyinin müalicəsində per oral moxifloxacin 400 mq gündəlik dozada istifadə edilə bilər.
DAVAMLI MÜAYİNƏ.
Çanağın iltihab xəstəliyinə görə oral və ya parenteral antibiotiklərlə müalicə alan xəstələrdə 72 saatdan sonra yaxşılaşma qeyd edilməlidir. Əgər yaxşılaşma qeyd edilmirsə, həmin xəstələrdə ya çanağın iltihab xəstəliyi diaqnozuna yenidən baxılmalı, ya da antibiotikı rezistent mikrobların olduğu nəzərdən keçirilməlidir.
Xlamidiya və ya qonokokokk infeksiyasının olduğu təsdiq edilmiş xəstələrin təkrar müayinəsi müalicədən 3-6 ay sonra aparılmalıdır. ÇİX olan qadınların hamısında HİV infeksiyasının olub olmadığı da təyin edilməlidir.
UŞAQLIQDAXİLİ KONTRASEPTİV CİHAZLAR.
Son illərdə qərb ölkələrində və o cümlədən də, Azərbaycanda uşaqlıqdaxili kontraseptiv cihazların istifadəsi geniş yayılmaqdadır. Kliniki praktikada uşaqlıqdaxili kontraseptiv cihazı olan qadınlarda çanağın iltihab xəstəliyi də müəyyən edilə bilər. Kliniki araşdırmalarda təsdiqini tapmadığı üçün çanağın iltihab xəstəliyi olan qadınlarda uşaqlıqdaxili cihazın çıxarılması nadir hallarda tövsiyə edilməlidir.
UZUN MÜDDƏTLİ FƏSADLAR.
Çanağın iltihab xəstəliyi keçirmiş xəstələrdə xroniki çanaq ağrısı, sonsuzluq və ektopik hamiləlik riski yüksək olur. Araşdırmalar göstərir ki, çanağın iltihab xəstəliyini keçirmiş hər 4 qadından biri uzun müddət ərzində həmin xəstəliyin fəsadlarından əziyyət çəkir.