Xronik Obstruktiv Ağciyər Xəstəliyinin (XOAX) kəskinləşməsi hallarının müalicəsi.

GİRİŞ.

XOAX üzrə Qlobal Təşəbbüs, ÜST və ABŞ-ın Milli Ürək, Ağciyər və Qan İnstitutunun verdikləri təriflərə əsasən xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsi aşağıdakı kimi müəyyən edilir: "normal günərzi dəyişikliklərdən kənara çıxan və xəstənin respirator simptomlarının pisləşməsi ilə xarakterizə olunan və dərman terapiyasının dəyişdirilməsinə səbəb olan kəskin hal". Bu cür kəskin hal adətən aşağıdakı əsas simptomlardan bir və ya bir neçəsinin kəskinləşməsi ilə müşayiət olunur:

Burada XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının müalicəsi məsələləri müzakirə ediləcəkdir. Əlavə olunmuş cədvəldə XOAX-ın ağır dərəcəli kəskinləşməsi hallarının müalicəsi təsvir edilib. XOAX-ın diaqnostika və müalicəsi, habelə XOAX-ın kəskinləşməsi halları zamanı infeksion ağırlaşmaların müalicəsi başqa məqalələrdə təsvir ediləcəkdir.

 

XOAX-ın KƏSKİNLƏŞMƏSİNİN RİSK FAKTORLARI.
Müşahidəli tədqiqatlara əsasən XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının baş verməsi riski aşağıdakı hallarda yüksəkdir: xəstənin yaşının çox olması, xəstədə bəlğəmin olması, xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyinin müddəti, anamnezdə antibiotik terapiyası, əvvəlki il ərzində XOAX ilə bağlı hospitalizasiyaların sayı, xronik selik hipersekresiyası, teofillinlə terapiya və bir və ya bir neçə yanaşı xəstəliklərin olması (məs., ürəyin işemik xəstəliyi, xronik ürək çatışmazlığı və ya şəkərli diabet). Ümumiyyətlə, tənəffüs yolları ilə havanın axınına məhdudiyyət (sürətləndirilmiş nəfəsvermənin birinci saniyədə həcminin (FEV1) aşağı olması) XOAX-ın kəskinləşməsi riskinin yüksək olması ilə bağlıdır.
XOAX hallarının kəskinləşməsi riskinin yüksək olmasına aşağıdakılar təsir göstərir:
  • XOAX-ın ağırlıq dərəcəsi və əvvəllər baş vermiş kəskinləşmə halları. ECLİPSE adlı klinik tədqiqatda orta və ağır dərəcəli XOAX olan 2138 xəstə (GOLD mərhələləri 2, 3 və ya 4) üç il ərzində müşahidə edilmişdir. XOAX-ın ağırlıq dərəcəsindən asılı olmayaraq, xəstələrdə xəstəliyin kəskinləşməsi proqnozunun əvvəllər baş vermiş kəskinləşmə halları ilə sıx bağlılığı müəyyən edilmişdir. GOLD təlimatlarına görə xəstələrdə XOAX-ın kəskinləşməsi riskinin müəyyən edilməsi üçün xəstənin FEV1 və anamnezdə kəskinləşmə hallarının olub olmadığının kombinasiyası istifadə edilir. Son 12 ay ərzində kəskinləşmə hallarının sayı ilə risk arasında əlaqə aşağıdakı kimi müəyyən edilir: bir və ya heç bir kəskinləşmə halının olmaması gələcəkdə XOAX-ın kəskinləşməsi riskinin aşağı olmasından xəbər verir; xəstədə iki və ya daha çox kəskinləşmə halının başverməsi isə gələcəkdə kəskinləşmənin başvermə riskinin yüksək olduğuna dəlalət edir. Ağciyər funksiyasının pozulması dərəcəsi ilə xəstəliyin kəskinləşmə riski arasında əlaqə vardır. Ağciyər funksiyasının pozulması dərəcəsi tənəffüs yollarında hava axınına məhdudiyyətiin GOLD üzrə təsnifatından istifadə etməklə bronxodilyatatordan sonra FEV1-in dəyişməsi əsasında qiymətləndirilir. Bu komponentlər aşağıdakı kimi kombinə olunur: 
    • Aşağı risk: Adətən GOLD 1 və ya 2 (hava axınına olan mülayim və orta dərəcəli məhdudiyyət) və/və ya il ərzində 0-1 kəskinləşmə halı.
    • Yüksək risk: Adətən GOLD 3 və ya 4 (hava axınına ağır və ya çox ağır dərəcəli məhdudiyyət) və/və ya il ərzində >2-dən çox kəskinləşmə halı.
  • Qastro-ezofaqal reflyuks xəstəliyi (QERX). QERX-in özü də XOAX-ın kəskinləşməsi hallarına səbəb olan əlavə risk faktoru ola bilər. ECLIPSE tədqiqatında il ərzində iki və ya daha çox kəskinləşmənin olması xəstənin anamnezində QERX və ya qıcqırma ilə bağlı olmuşdur. QERX simptomlarının mövcudluğu XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının başvermə riskini artırmış olur.
  • Ağciyər hipertenziyası. İkincili ağciyər hipertenziyası XOAX-ın kəskinləşməsi ilə bağlı əlavə risk faktorudur. ECLİPSE tədqiqatının bitməsindən sonra aparılan ardıcıl tədqiqatda döş boşluğunun KT görüntüləməsi ilə xəstələrdə ağciyər arteriyasının (PA) diametrinin aortanın (Ao) diametrinə nisbəti müəyyən edilmişdir. Bu tədqiqatda PA:Ao nisbətinin >1 olması gələcəkdə XOAX-ın kəskinləşməsi riskinin artması ilə bağlı olmuşdur. Əlavə olaraq qeyd olunmalıdır ki, PA:Ao nisbətinin >1 olması həm də ağciyər hipertenziyasının mövcudluğuna dəlalət edir, lakin onun səbəbinə aydınlıq gətirməyə yardım etmir (məs., XOAX ilə bağlı hipoksemiya və ya digər ağciyər xəstəliyi, sol tərəfli ürək çatışmazlığı, yuxu apnoyesi).

TRİQQERLƏR (QICIQLANDIRICILAR).
Respirator infeksiyalar XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının 70%-nin baş verməsinə səbəb olur. Viruslu və bakteriyal infeksiyalar kəskinləşmə hallarına səbəb olur. Atipik bakteriyalar isə nisbətən nadir hallarda XOAX-ın kəskinləşməsi ilə bağlıdır. Kəskinləşmə hallarının yerdə qalan 30%-i isə ətraf mühitin çirkənməsi, ağciyər emboliyası və ya digər naməlum etioloji faktorlarla bağlı olur.
Naməlum etioloji səbəbdən XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının bir qismi digər tibbi problemlərlə, o cümlədən, miokardın işemiyası, ürək çatışmazlığı, aspirasiya və ya ağciyər emboliyası ilə bağlı ola bilər.

KLİNİK TƏZAHÜRÜ.
XOAX-ın kəskinləşməsinin klinik təzahürünün ağırlıq dərəcəsi müxtəlif olur və təngənəfəslik və ya bəlğəm həcminin yüngül dərəcə artmasından başlayaraq kəskin respirator asidoz və ya hipoksemiya nəticəsində inkişaf edən respirator çatışmazlığadək dəyişə bilər.

Tibbi anamnez. Ümumiyyətlə, kəskinləşməsi olar xəstələr adətən bir neçə saat və ya gün ərzində respirator simptomların, məs., təngənəfəslik, öskürək və/və ya bəlğəmin əmələ gəlməsinin kəskin artması və ya pisləşməsi ilə müraciət edir. Bu simptomlar aşağıdakı meyarlara əsasən xarakterizə olunur:
  • Simptomların inkişafı vaxtı,
  • Baza səviyyə ilə müqayisədə simptomların ağırlıq dərəcəsi
  • Respirator çatışmazlığın ağırlıq dərəcəsi (məs., istirahətdə təngənəfəslik, pilləkənlə qalxdıqda yaranan təngənəfəslik).
  • Bəlğəmin xarakteristikası (məs., həcmi, irinli və ya qanlı olması).
Alternativ diaqnozun və ya yanaşı xəstəliyin olmasının nəzərdən keçirilməsini tələb edən xüsusiyyətlərə aşağıdakılar aiddir:
  • Konstitusional simptomlar (məs., hərarət, titrətmə, gecə tərləmə).
  • Döşdə ağrı, döşdə sıxılma və ya periferik ödem.
  • Tromboemboliya və ya koronar damarların xəstəliyi ilə bağlı risk faktorları.
  • Tənəffüs yollarının virus infeksiyasına dəlalət edən yuxarı tənəffüs yollarının iltihabı ilə bağlı simptomlar.
Əvvəllər baş vermiş kəskinləşmə hallarına dair məlumat əldə olunmalıdır: əvvəl qeydə alınmış kəskinləşmə halları, sistemli qlyukokortikoidlərdən istifadə və hospitalizasiya və ya ağciyərlərin mexaniki tənəffüsünün aparılması ilə müşayiət olunan kəskinləşmə halları.

Fiziki müayinə.
XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında fiziki müayinədə müəyyən tapıntılar qeydə alınır ki, onlar da çox vaxt taxipnoye və tənəffüsdə fit səsi ilə bağlı olur. Bu simptomlar öz növbəsində respirator çatışmazlığa, o cümlədən, danışma qabiliyyətinin çətinləşməsi, yardımçı tənəffüs əzələlərinin istifadəsi, döş qəfəsi divarı və qarın boşluğunun paradoksal hərəkətliyi (tənəffüs zamanı döş boşluğu divarı ilə qarın boşluğunun hərəkətliyi arasında sinxronluğun pozulması). Huşun dəyişməsi qeydə alındıqda, bu, xəstələrdə hiperkapniya və ya hipoksemiyanın inkişafına dəlalət edir. Asteriksis isə hiperkapniya səviyyəsinin artması ilə bağlı olur.
Fiziki müayinə zamanı yanaşı xəstəlik və ya alternativ diaqnoza dəlalət edə biləcək tapıntılara diqqət yetirilməlidir: məs., hərarət, hipotenziya, ağciyərin bazal və ya aşağı hissələrində yaş xırıltıların olması, periferik ödem.

MÜAYİNƏ VƏ DİAQNOSTİKA.
XOAX-ın kəskinləşməsinə şübhə olduqda xəstənin ilkin müayinəsinin əsas məqsədi diaqnozun təsdiq edilməsi, mümkün olduqda səbəbin müəyyən edilməsi, ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi və xəstəliyin kəskinləşməsinə təsir göstərən yanaşı xəstəliklərin aşkar edilməsidir.

İlkin müayinə. Təyin edilən spesifik diaqnostik testlərin çeşidi xəstəliyin kəskinləşməsinin ağırlıq dərəcəsindən və klinik simptomlardan asılıdır. Yüngül dərəcəli kəskinləşməsi olan (istirahətdə təngənəfəsliyin və ya respirator distresin olmaması, gündəlik həyat fəaliyyətinin yerinə yetirilməsi qabiliyyətinin saxlanması) və təxirəsalınmaz terapiyaya ehtiyacı olmayan xəstələrdə ilkin müayinə tədbirləri sadəcə klinik müayinədən və puls-oksimetrlə saturasiyanın təyin edilməsi ilə məhdudlaşdırılmalıdır.
Təxirəsalınmaz müalicə tədbirləri tələb edən xəstələrdə ilkin müayinə aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:
  • nəbz (puls) oksimetriyası ilə kapilyar qanın saturasiyasının təyini,
  • pnevmoniya, pnevmotoraks, ağciyər ödemi, plevra boşluğuna mayenin toplanmasını istisna etmək üçün döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası,
  • laborator analizlər (məs., QÜA və leykoformula, qanda elektrolitlər və qlyukoza),
  • Arteriyal qan qazlarının təyini: əgər kəskin və ya kəskinləşən xronik respirator asidoza şübhə olarsa və ya əgər mexaniki ventilyasiyanın tələb olunacağı gözlənilirsə. Kəskinləşən xronik hiperkapniya aşağıdakı hallarda nəzərdən keçirilməlidir: anamnezdə PaCO2-nin yüksək olması halları, qanda HCO3 bikarbonatın yüksək olması (xronik hiperkapniya hallarında kompensasiyadan xəbər verə bilər) və ya GOLD 3 və ya 4 dərəcəli tənəffüs yollarının obstruksiyası müəyyən edildikdə.
Xəstənin klinik müayinəsindən irəli gələrək əlavə testlər təyin oluna bilər. Bəzən taxikardiya və ya miokardın işemiyası hallarını istisna etmək üçün EKQ və troponinlər təyin edilir. Müvafiq olaraq, döş qəfəsinin auskultasiyasında xırıltılar, ətraflarda periferik ödem, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında plevral eksudat və ya damar şəbəkəsinin güclənməsi və ya zədələnmiş payın tutqunlaşması və ya tromboemboliyanın risk faktorları müəyyən edildiyi hallarda ürək çatışmazlığının müayinəsi üçün BNP və tromboemboliyaya görə d-dimer təyin oluna bilər.
XOAX-ın kəskinləşməsi ilə müraciət etmiş xəstələrdə bəlğəmin Qram yaxması və əkilməsi çox vaxt bakteriyal infeksiyanın müəyyən edilməsində az faydalı olur və əksər hallarda təyin edilmir. Bəlğəmin əkilməsi bakteriyal infeksiyaya ciddi şübhə olan hallarda və ilkin antibiotik terapiyaya cavabsız qalan xəstələrdə təyin edilə bilər.
Bütün xəstələrdə tələb olunmasa da, klinik simptomatikası olan (mialgiya, burun axması, kəskin hərarət) bəzi xəstələrdə respirator virus infeksiyası, o cümlədən, qrip virusunun istisna edilməsi üçün müvafiq müayinələrin aparılması nəzərdən keçirilə bilər. Sürətli antigen və immunfluoressent testi qrip infeksiyasına görə skrininqin aparılması üçün faydalıdır, lakin həssaslığı aşağıdır. PZR-testi daha həssas və spesifikdir. Bununla yanaşı, PZR-testləri var ki, bir neçə respirator virusa (məs., qrip, adenovirus, paraqrip, respirator sinsitial virus, insanın metapnevmonirusu, koronavirus və rinovirus) yoxlamanı təmin edir.

Differensial diaqnostika.
Təngənəfəsliyin kəskin pisləşməsi səbəbindən xəstəxanaya daxil olmuş XOAX-lı xəstələrin müayinəsi zamanı alternativ diaqnozlar nəzərdən keçirilməlidir. Xüsusilə, ürək çatışmazlığı, ağciyər tromboemboliyası, pnevmoniya və pnevmotoraksın istisna edilməsi nəzərdən keçirilməlidir. Klinik tədqiqatların birində XOAX-ın kəskiləşməsi diaqnozu ilə daxil olmuş və sonradan ölmüş xəstələrin autopsiyası aparılmışdır. Autopsiya nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, xəstələrin 37%-i ürək çatışmazlığı, 28%-i pnevmoniya, 21%-i ağciyər tromboemboliyası və yalnız 14%-i XOAX səbəbindən olüb. Bu tapıntılar differensial diaqnostikanın əhəmiyyətini bir daha vurğulayır. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilə bir neçə potensial xəstəlik arasında differensiasiya aparmaq olar (məs., ürək çatışmazlığı, pnevmoniya və pnevmotoraks). Döş qəfəsi rentgen filmində patologiyanın olmaması ağciyər emboliyasına dəlalət edə bilər. Xüsusilə də, bəlğəm və ya öskürəklə müqayisədə təngənəfəslik və hipoksemiyası daha qabarıq olan xəstələrdə emboliya ciddi nəzərdən keçirilməlidir.

TRİYAJ. XƏSTƏNİN EVƏ YAZILMASI VƏ YA HOSPİTALİZASİYASI QƏRARI.
XOAX-ın kəskinləşməsi ilə daxil olmuş xəstələrin ilkin müayinəsində mühüm addımlardan biri xəstələrin hospitalizasiya olunması və ya evə yazılmasına dair qərarın qəbul edilməsidir. Əgər kəskinləşmə xəstənin həyatına təhlükə törədirsə, xəstənin dərhal intensiv terapiya və reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilməsi təmin edilməlidir. Digər tərəfdən qeyd olunmalıdır ki, XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının 80%-i ambulator qaydada müalicə oluna bilər. Ambulator qaydada müalicə alacaq xəstələrin ilkin terapiyası təcili tibbi yardım müəssisəsində aparılır.
GOLD təlimatları əsasında xəstələrin hospitalizasiyasına dair qərarın qəbulu zamanı aşağıdakı meyarlar nəzərə alına bilər:
  • təcili tibbi yardım müəssisəsində və ya ambulator qaydada müalicənin yetərsiz olması,
  • baza səviyyə ilə müqayisədə simptomların ağırlıq dərəcəsinin əhəmiyyətli dərəcədə artması (məs., istirahətdə yeni qeydə alınan təngənəfəslik),
  • ağır dərəcəli XOAX (məs., FEV1<50%-dən aşağı olması),
  • yeni klinik əlamətlərin qeydə alınması (məs., sianoz və ya periferik ödem),
  • kəskin və ya xronik respirator asidozun kəskinləşməsi,
  • yaşı çox olması,
  • evdə dəstəyin zəif olması,
  • anamnezdə tez-tez baş verən kəskinləşmə halları,
  • yanaşı ciddi xəstəliklər: pnevmoniya, ürək aritmiyaları, ürək çatışmazlığı, şəkərli diabet, böyrək çatışmazlığı və ya qaraciyər çatışmazlığı.

XOAX-ın kəskinləşməsinin evdə müalicəsi.
XOAX-ın kəskinləşməsinin evdə müalicəsi əsasən bronxodilyatatorların istifadəsinin intensivləşdirilməsi, oral qlyukokortikoidlərin başlanması və tələb olunduqda oral antibiotiklərin qəbulundan ibarət olur.
Beta-adrenergik aqonistlər. İnhalyasiya olunan qısa-təsirli beta-adrenergik aqonistlər (albuterol, levalbuterol) XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının müalicəsinin əsasını təşkil edir. Bu preparatlar sürətli təsirə malikdir və bronxodilyatasiyanı təmin etməkdə çox effektivdir. Evdə müalicə olunan xəstələrdə həmin dərmanlar xüsusi dozalaşdırılmış aerozollu inhalyatorlarla verilir və qısa təsirli antixolintergik preparatla (məs.. ipratropium) kombinasiyada verilə bilər.
Evdə nebulayzeri olan xəstələrdə beta-adrenergik aqonistlərin nebulayzer ilə qəbulu bir çox xəstələrdə faydalı hesab edilir, lakin dozalaşdırılmış aerozollu inhalyatorlarla müqayisədə böyük üstünlüyə malik deyildir.
Antixolinergik preparatlar. İpratropium bromid qısa təsirli inhalyasiyalı antixolinergik preparatdır (həmçinin qısa təsirli muskarinik preparat kimi tanınır) və effektiv bronxodilyatatordur. Bu preparat digər qısa təsirli beta-adrenergik aqonistlərlə kombinasiyada tez-tez istifadə edilir.
XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında ipratropiumun dozası dozalaşdırılmış aerozollu inhalyatorla adətən 2 inhalyasiyadır və hər 4-6 saatdan bir təkrarlana bilər. Albuterol və ipratropiumun kombinasiyada istifadəsi zamanı da dozalaşdırılmış aerozollu inhalyatorla 2 inhalyasiya 4-6 saatdan bir aparılır. Bütün klinik tədqiqatlarda olmasa da, bir çoxunda beta-adrenergik aqonistlə antixolintergik preparatın kombinasiyada istifadəsinin daha güclü bronxodilyatasiya yaratdığı göstərilib.
Yadda saxlamaq lazımdır ki, prostatın xoşxassəli hipertrofiyası və ya əzəldən sidiyin saxlanmasından əziyyət çəkən xəstələrə qəbul etdikləri uzun müddətli antixolinergik preparatla (məs., tiotropium) yanaşı ipratropiumun əlavə edilməsi kəskin sidik saxlanmasına (sidiyə getmənin çətinləşməsi) səbəb ola bilər.
Oral qlyukokortikoid terapiyası. XOAX-ın kəskinləşməsinə görə ambulator qaydada müalicə alan xəstələrdə sistemli qlyukokortioid terapiyasının faydası var, lakin azdır. Əksər mütəxəssislər hazırda ambulator müalicə alan xəsstələrə 40 mq prednizon preparatı ilə 5 günlük terapiya təyin edir. Bəzi xəstələrdə (kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq) daha yüksək dozada və ya daha uzun müddətli qlyukokortikoid terapiyasının təyini faydalı ola bilər. Qısa müddətli sistemli qlyukokortikoid terapiyasının yan təsirləri ciddi ola bilər: hiperqlikemiya, yuxarı mədə-bağırsaq qanaxması və psixi pozğunluqlar.
XOAX-ın kəskinləşməsi epizodları zamanı istifadə edilən inhalyasiyalı qlyukokortikoidlərin effektivliyi tam öyrənilməmişdir. Buna görə də, XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında inhalyasiyalı qlyukokortikoidlərin istifadəsi, xüsusilə də, sistemli steroidlərin əvəzində verilməsi tövsiyə edilmir.
Antibiotiklər. XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında ambulator müalicə alan xəstələrdə antibiotiklərin effektivliyi tam sübuta yetirilməyib. Hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə isə antibiotiklərin effektivliyinə yetərli sübutlar vardır. Antibiotik terapiyasının faydasını maksimuma qaldırmaq üçün əksər klinik təlimatlarda antibiotiklərin yalnız vəziyyəti ağır olan və ya bakteriyal infeksiyanın olduğuna ciddi şübhə olan xəstələrdə aparılması tövsiyə olunur. GOLD təlimatlarına görə antibiotiklər əsasən öskürək və irinli bəlğəmin artması ilə müşayiət olunan XOAX-ın orta və ya ağır dərəcəli kəskinləşməsi hallarında istifadə edilir. Bir çox mütəxəssislər aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə antibiotiklər təyin edir:
  • orta və ya ağır dərəcəli XOAX kəskinləşməsi: aşağıdakı simptomlardan ən azı ikisi olduqda - artan təngənəfəslik, bəlğəmin həcminin artması və ya bəlğəmin irinliyinin artması.
  • yüngül dərəcəli kəskinləşməsi olan (yuxarıda sadalanmış 3 simptomdan yalnız birinin olması və hospitalizasiyanın tələb olunmaması) xəstələrdə antibiotik təyin edilmir.
İlkin antibiotik terapiyası əsas bakteriyal patogenlərə qarşı aktivliyə mlaik olmalıdır - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis və Streptococcus penumoniae və antibiotiklərə yerli rezistentliyi nəzərə almalıdır.
Adyuvant qayğı. Evdə müalicə alan xəstələrə həmçinin tütünçəkmənin dayandırılması, qidalanma və əlavə oksigen terapiyasının davam etdirilməsi tövsiyə edilməlidir. Əvvəlki baza səviyyə ilə müqayisədə əlavə oksigenə tələbatı artmış xəstələrin hospitalizasiyası və ilkin olaraq xəstəxanada müalicə alması daha məqsədəuyğundur.

XOAX-ın KƏSKİNLƏŞMƏSİ HALLARININ XƏSTƏXANADA MÜALİCƏSİ.
Ambulator müalicədə olduğu kimi, XOAX-ın kəskinləşməsi ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələrin müalicəsi aşağıdakıları özündə ehtiva etməlidir:
  • sistemli qlyukokortikoidlər və inhalyasiyalı qısa təsirli bronxodilyatatorlarla tənəffüs yollarında hava axınına olan məhdudiyyətin geriyə döndərilməsi,
  • infeksiyanın müalicəsi,
  • adekvat oksigenasiyanın təmin edilməsi,
  • intubasiya və mexaniki ventilyasiyaya olan tələbatın aradan qaldırılması.
Bu əsas tədbirlərlə yanaşı XOAX-ın kəskinləşməsi ilə yatan xəstələrin qidalanması təmin edilməli və hərəkətsizlik səbəbindən yarana bilən ağırlaşmaların (tromboemboliya) profilaktikası aparılmalıdır. Xəstələrə tütünçəkmənin dayandırılması üçün kömək təklif edilməlidir.
Hospitalizasiya olunmuş xəstələrin monitorinqi respirator statusun tez-tez qiymətləndirilməsi (məs., tənəffüs tezliyi və tənəffüsün gücü, auskultasiyada fit səsi, nəbz oksimetriyasında SaO2), ürək vurğularının sayı və ritmi, habelə maye balansının dəyərləndirilməsindən ibarət olmalıdır. Respirator asidozun müayinəsi, habelə nəbz oksimetriyası ilə əldə edilmiş SaO2-nin düzgün olduğunun təsdiq edilməsi və hiperkapniyanın monitorinqi məqsədilə arteriyal qan qazlarının əldə edilməsi (əgər xəstənin respirator statusu pisləşirsə) tələb olunur.

Oksigen terapiyası.
Əlavə oksigen kəskin terapiyanın əsas komponenti hesab edilir. Lakin əlavə oksigenin verilməsi ilə hiperkapniyanın pisləşməsi riski mövcud olduğundan, əlavə oksigen nəbz oksimetriyasında SaO2-nin 88-92% arası saxlanmasına və ya arteriyal qanda oksigenin parsial təzyiqinin (PaO2) 60-70 mm c.s. olmasına hədəflənməlidir. İki randomizasiya olunmuş tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, əlavə oksigenin SaO2-nin 88-92% arası saxlanmasına hədəflənməsi xəstələr arasında ölüm faizini azaldır.
XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında əlavə oksigenin verilməsi üçün müxtəlif cihazlardan istifadə edilə bilər:
  • Venturi maskası: əlavə oksigenin təmin edilməsi üçün Venturi maskalarının istifadəsinə üstünlük verilir. Bu maskalar ilə təmin olunan oksigenin dəqiq FiO2 fraksiyası verilə bilər. Venturi maskaları ilə 24, 28, 31, 35, 40 və ya 60 FiO2-nin verilməsi mümkündür.
  • Burun kanulyası ilə dəqiqədə 6 L-dək O2 verilə bilər ki, bu da 40%-dək FiO2-yə bərabərdir. Burun kanulyaları xəstələr üçün daha rahatdır.
  • Daha yüksək FiO2 tələb olunursa, sadə üz maskalarından istifadə etmək olar. Sadə üz maskaları 55%-dək FiO2 əldə etməyə və dəqiqədə 6-10 L O2 axınını təmin etməyə imkan verir.
  • Reversiv axının qarşısını almaq üçün klapanla təchiz edilmiş və oksigen rezervuarı, birtərəfli axın klapanı olan və üzə kip bərkidilmiş maskalar nəfəsalma zamanı O2-nin 90%-dək konsentrasiyasını almağa imkan verir. Lakin bu növ maskalar nadir hallarda istifadə edilir.
XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında hipoksemiyanın korreksiyası üçün yüksək FiO2 tələb olunmur. Aşağı FiO2 ilə (məs.. dəqiqədə 4L axınla nazal kanulya ilə verilən O2 və ya sadə maska ilə verilən 35%-lı O2) korreksiyası mümkün olmayan hipoksemiya hallarında respirator çatışmazlığın potensial səbəbi kimi xəstələrdə ağciyər emboliyası, kəskin respirator distres sindrom, ağciyər ödemi və ya ağır pnevmoniyanın olması nəzərdən keçirilməlidir.
Adekvat oksigenasiyanın (məs., SaO2-nin 88-92% arası olması) təmin olunması vacibdir. Hətta kəskin hiperkapniyaya səbəb olmasına baxmayaraq, adekvat oksigenasiyanın təmin olunması məqsədilə əlavə O2 verilməlidir. Arteriyal qanda PaCO2 səviyyəsi xronik olaraq yüksək olan xəstələr hiperkapniyanı adətən normal keçirir. Lakin, hiperkapniya huşun dəyişməsinə, ağır asidemiya və ya ürək ritminin pozğunluqlarına səbəb olarsa, mexaniki ventilyasiyanın başlanması tələb oluna bilər.

Beta-adrenergik aqonistlər.
Yuxarıda qeyd olunduğu kimi qısa təsirli beta-adrenergik aqonistlər (məs., albuterol, levalbuterol) XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının müalicəsinin əsasını təşkil edir. Bu preparatlar sürətli təsirə malik olmaqla yanaşı effektiv bronxodilyatasiyanı təmin edir. Beta-adrenergik aqonistlər həm nebulayzer, həm də dozalaşdırılmış aerozollu inhalyatorlarla verilə bilər. Beta-adrenergik aqonistlər həm də qısa təsirli muskarinik preparatlarla (məs., ipratropium) kombinasiyada verilə bilər.
Tədqiqatlarda dozalaşdırılmış aerozollu inhalyatorların eyni effektivliyə malik olduğu təsdiqlənsə də, əksər həkimlər nebulayzer terapiyasına üstünlük verir. Nebulayzer terapiyasının istifadəsinin digər üstün cəhəti onunla bağlıdır ki, XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında xəstələrin bir qismi inhalyatorlardan ya səhv istifadə edir, ya da istifadə etməkdə çətinlik çəkirlər.
Nebulayzer terapiyası üçün albuterol adətən 2.5 mq dozada hər 1-4 saatdan bir verilə bilər. Dozalaşdırılmış inhalyatordan istifadə etdikdə isə albuterol hər 1-4 saatdan bir (hər inhalyasiyada 90 mkq) 4-8 inhalasiya etməklə istifadə olunur. Nebulayzerlə verilən albuterolun dozasını 5 mq-dək yüksəldilməsi isə klinik nəticələrə və tənəffüsə əlavə faydalı təsir göstərmir. Eyni ilə, XOAX xəstələrinin müalicəsində fasiləsiz nebulayzer terapiyası (beta aqonistlə) da əlavə fayda vermir.
Ağır XOAX olan xəstələrdə əlavə O2-nin verilməsi səbəbindən hiperkapniya riski artmış olur. Bu səbəbdən guman edilmişdir ki, oksigenlə işləyən nebulayzerlə aparılan terapiya zamanı da hiperkapniya riski var. Bunu nəzərə alaraq, məs., Britaniya Torakal Cəmiyyətinin təlimatlarında nebulayzer terapiyası zamanı O2 əvəzində havadan istifadə etmək və ya oksigendən istifadə etdikdə isə terapiyanın 6 dəqiqə ilə məhdudlaşdırılması tövsiyə edilir.
Qısa təsirli beta-adrenergik aqonistlərinin (məs., terbutalin, adrenalin) dərialtı (eng. subcutaneous) yeridilməsi nəticəsində arzuolunmaz inotropik və xronotropik yan təsirlərin yaranması riski artmış olur. Həmin xəstələrdə aritmiya və ya miokardın işemiyası yarana bilər. Bu preparatlar XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında, demək olar ki, heç vaxt istifadə edilmir.

Antixolinergik preparatlar.
XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının müalicəsində qısa təsirli antixolinergik preparatların qısa təsirli beta-adrenergik aqonistlərlə kombinasiyada istifadəsinin effektivliyi mübahisəli olsa da, hospitalizasiya olunmuş xəstələrin müalicəsində bu preparatların kombinasiyası tez-tez istifadə edilir.
İpratropiumun tipik dozası adətən nebulayzerlə hər 4 saatdan bir 500 mkq-dır. Alternativ olaraq, ipratropium həmçinin 4 saatdan bir 1-2 inhalyasiya olmaqla dozalaşdırılmış inhalyatorla verilə bilər.

Sistemli qlyukokortikoidlər.
  • Effektivlik. Bronxodilyatator terapiyasına əlavə edildikdə, sistemli qlyukokortikoidlər ağciyər funksiyasının və simptomların yaxşılaşmasına xidmət edir və hospitalizasiya müddətini azaldır.
  • Yeridilmə yolu. Oral qlyukokortikoidlər mədə-bağırsaq sistemində sürətli absorbsiyaya uğrayır (qana sovrulur), onların bioəlçatanlığı çox yüksəkdir. XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının müalicəsində oral qlyukokortikoidlərin effektivliyi venadaxili yolla yeridilən qlyukokortikoidlərin effektivliyinə bərabərdir. XOAX-ın kəskinləşməsi olan təxminən 210 xəstənin iştirakı ilə aparılmış randomizasiya olunmuş tədqiqatda xəstələrin bir qismi 5 gün ərzində 60 mq dozada venadaxili, digər hissəsi isə eyni dozada oral prednizolon almışdır. Hər iki qrupda müalicənin uğursuzluğu halları, hospitalizasiyanın müddəti, spirometriyada nəticələrin yaxşılaşması və ya həyat keyfiyyətinin yaxşılaşmasında ciddi fərq qeydə alınmamışdır. Buna baxmayaraq qeyd edilməlidir ki, XOAX-ın ağır dərəcəli kəskinləşməsi olan və ya həblər qəbul edə bilməyən və ya oral qlyukokortikoidlərin qəbuluna baxmayaraq yaxşılaşması olmayan və ya visseral (qarındaxili) perfuziyanın azalması səbəbindən (şok vəziyyətində olan xəstələr) absorbsiyası pozulmuş xəstələrə venadaxili qlyukokortikoidlər verilir.
  • Dozası. XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında sistemli qlyukokortikoidlərin optimal dozası dəqiq məlum deyil. GOLD (Xronik Obstruktiv Ağciyər Xəstəliklərinə görə Qlobal Təşəbbüs) təlimatlarına görə XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının əksəriyyətinin müalicəsi gündə 1 dəfə olmaqla 40 mq prednizon və ya onun ekvivalenti ilə aparılır. Aparılmış tədqiqatlar göstərir ki, kəskinləşmə hallarının orta dozalı qlyukokortikoidlərlə müalicəsi daha məqsədəuyğundur. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, kəskin respirator çatışmazlığının inkişafı gözlənilən xəstələrdə venadaxili qlyukokortikoidlər yüksək dozalarda verilə bilər (məs.. metilprednizolon 60 mq VD 1-4 saatdan bir). Müxtəlif mütəxəssislər adətən aşağıdakı preparatlardan istifadə edir:
    • prednizon gündə 1 dəfə 30-60 mq dozada.
    • metilprednizon 60-125 mq gündə 2-4 dəfə (ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq).
  • Müalicənin müddəti. Sistemli qlyukokortikoid terapiyasının optimal müddəti dəqiq məlum deyil, lakin kəskinləşmə halının ağırlıq dərəcəsindən və aparılan terapiyanın effektivliyindən asılıdır. Adətən prednizon gündə 40 mq dozada olmaqla 5-14 günə təyin edilir.
    • Sistemli qlyukokortikoid terapiyasının 14 gün ərzində qəbulunun məqsədəuyğun olması SCCOPE (eng. systemic corticosteroids in COPD exacerbations) tədqiqatından irəli gəlib. Həmin tədqiqatda sistemli qlyukokortikoidlərin 2 həftə və 8 həftə ərzində verilməsi müqayisə edilib və terapiyanın daha uzun müddət davam etdirilməsinin əlavə fayda vermədiyi müəyyən edilib. Bununla yanaşı 8 həftə ərzində qlyukokortikoid terapiyası alan xəstələrdə yan təsirlər daha çox müşahidə edilib.
    • REDUCE adlı tədqiqatdan isə bəlli olub ki, 5 gün və 14 gün ərzində aparılan sistemli qlyukokortikoid terapiyası arasında ciddi fərq yoxdur. Bunu nəzərə alaraq, xəstələrə evə yazılarkən sistemli qlyukokortikoid terapiyası 5 gün müddətinə də yazıla bilər.
    • Qısa müddətli qlyukokortikoid terapiyasının sonunda isə qlyukokortikoidlərin verilməsi dərhal dayandırıla bilər. Ümumiyyətlə, qlyukokortikoidlərlə aparılan terapiyanın müddəti 3 həftədən az olduqda onların tədricən dozasını azaldaraq dayandırılması tələb olunmur.

Antibiotiklər və antivirus preparatlar.
XOAX-ın orta və ağır dərəcəli kəskinləşməsi olan xəstələrdə antibiotik terapiyası göstərişdir. Optimal antibiotik rejimi dəqiq müəyyən edilməyibdir. İlkin olaraq geniş spektrli antibiotik terapiyasının aparılması tövsiyə edilir. Antibiotik seçimində bakteriayaların antibiotiklərə rezistentliyi nəzərə alınmalıdır.
XOAX-ın kəskinləşməsi ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə qrip (influenza) virusu ilə infeksiyanın klinik və laborator təsdiqi təmin edildikdə, antivirus terapiyasının aparılması tövsiyə edilir. Zanamivirin inhalasiyası zamanı kəskin bronxokonstriksiya riskinin olmasını nəzərə alaraq, oseltamivirin istifadəsinə üstülük verilir. Lakin, oseltamivirə rezistent qrip virusu olduqda, zanamivirin istifadəsi məqsədəuyğundur.

Dəstəkləyici qayğı.
XOAX-ın kəskinləşməsi ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələr əsas müalicə tədbirləri ilə yanaşı aşağıdakı dəstəkləyici terapiya ala bilər:
  • Tütünçəkmənin dayandırılması. Tütünçəkmənin dayandırılmasına dair məsləhət və tələb olunarsa farmakoloji terapiya.
  • Tromboprofilaktika. XOAX-ın kəskinləşməsi səbəbindən hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə dərin venaların trombozu və ağciyər emboliyası riski artmış olur.
  • Qidalanma. XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında xəstələrin oral qidalanmasının yaxşılaşdırılması ağciyər funksiyasının daha tez bərpasına yardım edir.
  • Paliativ qayğı. XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının yüksək 1 illik ölüm faizi ilə müşayiət olunduğunu nəzərə alaraq, xəstələrin hospitalizasiya dövründə və ya evə yazıldıqdan sonra paliativ qayğı xidmətlərinə yönəldilməsi tövsiyə edilir. Paliativ qayğı həkimi tərəfindən xəstənin müayinəsi xəstə tərəfindən xəstəliyin və onun proqnozunun daha yaxşı dərk edilməsi, simptomların qiymətləndirilməsi və idarə olunması, müalicənin nə dərəcədə aqressiv aparılıb aparılmamasını və s. məsələləri müzakirə etməyə imkan verə bilər.

Aşağıdakı müalicə tədbirlərinin faydası təsdiq edilməyibdir.
Mukoaktiv preparatlar, metilksantinlər və bəlğəmin xaric edilməsini sürətləndirən mexaniki metodların faydası təsdiq edilməyibdir.
  • Mukoaktiv preparatlar. XOAX-ın kəskinləşməsi hallarında mukoaktiv preparatların (məs., N-asetilsistein (asistan)) istifadəsinin faydası sübuta yetirilməyibdir. Bəzi mukoaktiv preparatlar bronxospazmı hətta pisləşdirə bilər.
  • Metilksantinlər. Metilksantinlər - aminofillin və teofillin - XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının müalicəsində ikinci xətt terapiyanı təşkil edir. Venadaxili aminofillinlə terapiyanın effekti randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatda araşdırılmışdır. Tədqiqat göstərmişdir ki, inhalyasiyalı bronxodilyatator və qlyukokotrikoid terapiyası ilə yanaşı istifadə edildikdə aminofillin əlavə faydaya malik deyil. Effektiv olmaması ilə yanaşı metilksantinlərin istifadəsi xəstələrdə ürək bulanması və qusmaya səbəb ola bilər, habelə tremor, tezləşmiş ürək döyüntüləri və aritmiyalar yarada bilər.
  • Nebulayzerlə maqneziumun verilməsi. Venadaxili maqneziumun bronxodilyatasiya yaratdığı məlumdur və bu preparat astmanın ağır dərəcəli kəskinləşməsi hallarında istifadə edilir. Lakin tədqiqatlar göstərib ki, XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsi zamanı salbutamola əlavə edildikdə nebulayzerlə verilən izotonik maqnezium (151 mq dozada) FEV1-ə heç bir təsir göstərmir.
  • Döş qəfəsinin fizioterapiyası. Bəlğəmin xaric edilməsinin yaxşılaşdırılmasına yönəlmiş mexaniki metodların, o cümlədən, perkussiya və vibrasiya ilə döş qəfəsinin fizioterapiyasının və aralıqlı pozitiv təzyiqli tənəffüsün XOAX-ın kəskinləşməsinin müalicəsində effektivliyi müəyyən edilməmişdir. Əksinə bu metodlar bronxokonstriksiyanı təhrik edə bilir. Beləliklə, həmin metodların XOAX-ın kəskinləşməsində (bronxioektaziyalar olmadıqda) istifadəsi tövsiyə edilmir.

MEXANİKİ VENTİLYASİYA.
Qeyri-invaziv venitlyasiya.
Qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiya (QiPTV və ya NPPV, eng. noninvasive positive pressure ventilation) dedikdə qeyri-invaziv vasitələrlə (məs., üz maskası, burun maskası və ya burun kanulyaları) aparıln mexaniki ventilyasiya başa düşülür. QiPTV-nin istifadəsi klinik nəticələri yaxşılaşdırır və XOAX-ın kəskinləşməsi olan xəstələrdə tənəffüsün dəstəklənməsi üçün üstünlük verilən mexaniki ventilyasiya metodudur. QiPTV-yə göstəriş aşağıdakı kimidir:
  • respirator əzələlərin yorulması ilə müşayiət olunan ağır dərəcəli təngənəfəslik,
  • tənəffüsün ağırlaşması,
  • respirator asidoz (arteriyal qanda pH<7.35 və PaCO2 >45 mm c.s.).
QiPTV-nin aparılması üçün optimal parametrlər müəyyən edilməmişdir. QiPTV-nin başlanması üçün aşağıdakı yanaşmadan istifadə etmək olar: yardımçı süni tənəffüs ilə spontan triqqer metodu, inspirator təzyiq 8-12 sm H2O və ekspirator təzyiq 3-5 sm H2O. Təngənəfəsliyin aradan qaldırılması və xəstə ilə mexaniki ventilyasiya aparatı arasında yaxşı sinxronizasiyanı təmin etmək üçün inspirator təzyiq tədricən artırıla bilər.

İnvaziv ventilyasiya.
QiPTV-nin aparılmasına baxmayaraq tənəffüsü pisləşən və ya QiPTV-yə davam gətirməyən və ya QiPTV-yə əksgöstərişi olan xəstələrdə invaziv mexaniki ventilyasiya aparıla bilər. XOAX-ın kəkinləşməsi hallarında invaziv mexaniki ventilyasiyanın tətbiqi digər məqalələrlə müzakirə edilir.

PROQNOZ.
XOAX-ın kəskinləşməsi halları yüksək ölüm faizi ilə müşayiət olunur. İnkişaf etmiş ölkələrdə həmin xəstələr arasında mortalite 3-9% təşkil edir. XOAX-ın kəskinləşməsi ilə hospitalizasiya edilmiş xəstələrin evə yazıldıqdan sonra ölüm halları aşağıdakı faktorlarla bağlı olur: xəstənin yaşı, əsas xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi, uzun müddətli əlavə O2-nə olan tələbat, yanaşı tibbi xəstəliklərin olması (məs., ürək-damar xəstəliyi və ya ağciyər xərçəng xəstəliyi) və xəstənin bəlğəmində Pseudomonas aeruginosa mikrobunun olması.
  • Tədqiqatlar göstərir ki, XOAX-ın kəskinləşməsi ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələrin 14%-ı növbəti 3 ay ərzində ölür.
  • Tədqiqatlardan məlumdur ki, XOAX-ın kəskinləşməsi və PaCO2>50 mm c.s. olan xəstələrin 33%-i növbəti 6 ay, 43%-i isə növbəti 12 ay ərzində ölür.

PROFİLAKTİKA.
Ümumi tədbirlər. Aşağıdakı bir sıra tədbirlər XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının qarşısını almağa yardım edir: tütünçəkmənin dayandırılması, pulmonar reabilitasiya, fiziki aktivliyin artırılması, dərman preparatlarının düzgün istifadəsi (xüsusilə  dozalaşdırılmış inqalyatordan) və İnfluenza və Pnevmokokk əleyhinə vaksinasiyanın aparılması.
Bir sıra dərmanların, məs., tiotropium, inqalyasiyalı qlyukokortikoidlə və uzun təsirli beta-aqonistin kombinasiyası, roflumilast və N-asetilsisteinin istifadəsi XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının sayını azalda bilər. Düzdür, roflumilast və N-asetilsisteinin faydasına dair sübutlar daha az etibarlıdır.
Beta-blokatorların potensial faydası. Müşahidəli tədqiqatların ilkin nəticələrinin təhlili göstərib ki, yanaşı ürək-damar xəstəliyinə görə selektiv beta-blokatorların qəbul edilməsi XOAX-ın kəskinləşməsinin azaldılmasına yardım edir. Araşdırmalardan məlum olub ki, selektiv beta-blokatorların istifadəsi nəticəsində həm XOAX-ın kəskinləşmələrinin sayı azalır, həm də bütün səbəblərdən ölüm faizi aşağı düşür. Beta-blokatorların faydasını əminliklə qeyd etmək üçün bu istiqamətdə əlavə randomizasiya olunmuş tədqiqatların aparılması tələb olunur.
Səmərəsiz (qeyri-effektiv) müdaxilələr. Yüksək dozada Vitamin D əlavələri və statin preparatlarının XOAX-ın kəskinləşməsi hallarının azaldılmasında faydalı olduğu təsdiqini tapmayıb. Düzdür, Vitamin D-nin sağlamlığa ümumi faydası vardır. Müşahidəli tədqiqatlarda XOAX-ın müalicəsində statin qrupu preparatlarının kəskinləşmə hallarının ağırlıq dərəcəsi, ölüm faizi və hospitalizasiya tələb edən halların faizinə təsiri öyrənilmişdir. Həmin müşahidəli tədqiqatlarda müəyyən effektiv olduğu göstərilsə də, randomizasiya olunmuş tədqiqatlarda bu öz təsdiqini tapmamışdır.
BİBLİOQRAFİYA.
  1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Updated 2015. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Accessed on December 06, 2015).
  2. Miravitlles M, Guerrero T, Mayordomo C, et al. Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regression analysis. The EOLO Study Group. Respiration 2000; 67:495.
  3. Rascon-Aguilar IE, Pamer M, Wludyka P, et al. Role of gastroesophageal reflux symptoms in exacerbations of COPD. Chest 2006; 130:1096.
  4. Niewoehner DE, Lokhnygina Y, Rice K, et al. Risk indexes for exacerbations and hospitalizations due to COPD. Chest 2007; 131:20.
  5. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjects. Chest 2009; 135:975.
  6. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363:1128.
  7. Terada K, Muro S, Sato S, et al. Impact of gastro-oesophageal reflux disease symptoms on COPD exacerbation. Thorax 2008; 63:951.
  8. Kim J, Lee JH, Kim Y, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease: a national cross-sectional cohort study. BMC Pulm Med 2013; 13:51.
  9. Wells JM, Washko GR, Han MK, et al. Pulmonary arterial enlargement and acute exacerbations of COPD. N Engl J Med 2012; 367:913.
  10. Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:2355.
  11. Mohan A, Chandra S, Agarwal D, et al. Prevalence of viral infection detected by PCR and RT-PCR in patients with acute exacerbation of COPD: a systematic review. Respirology 2010; 15:536.
  12. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:269.
  13. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations . 2: aetiology. Thorax 2006; 61:250.
  14. Gan WQ, FitzGerald JM, Carlsten C et al. Associations of ambient air pollution with chronic obstructive pulmonary disease hospitalization and mortality. Am J Respir Crit Care Med 2013; 87:721.
  15. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T, et al. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors. Ann Intern Med 2006; 144:390.
  16. Rizkallah J, Man SF, Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2009; 135:786.
  17. Myint PK, Lowe D, Stone RA, et al. U.K. National COPD Resources and Outcomes Project 2008: patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations who present with radiological pneumonia have worse outcome compared to those with non-pneumonic chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Respiration 2011; 82:320.
  18. Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, et al. Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2003; 21:58.
  19. Ojoo JC, Moon T, McGlone S, et al. Patients' and carers' preferences in two models of care for acute exacerbations of COPD: results of a randomised controlled trial. Thorax 2002; 57:167.
  20. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, et al. Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Thorax 2000; 55:902.
  21. Davies L, Wilkinson M, Bonner S, et al. "Hospital at home" versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial. BMJ 2000; 321:1265.
  22. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, et al. Randomized controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55:907.
  23. Ram FS, Wedzicha JA, Wright J, Greenstone M. Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ 2004; 329:315.
  24. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C, Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001; 134:595.
  25. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001; 134:600.
  26. Cydulka RK, Emerman CL. Effects of combined treatment with glycopyrrolate and albuterol in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1995; 25:470.
  27. O'Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, et al. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989; 1:1418.
  28. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest 1994; 105:1411.
  29. McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003900.
  30. Stoller JK. Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 346:988.
  31. Ntoumenopoulos G. Using titrated oxygen instead of high flow oxygen during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) saves lives. J Physiother 2011; 57:55.