Cərrahi traxeostomiya bir neçə əsrdir ki, tətbiq edilir. Müasir dövrdə geniş yayılmış texnikası isə 1909-cu ildə Cekson tərəfindən standartlaşdırılmışdır. Seldinger texnikası ilə perkutan traxeostomiya isə 1980-ci illərdə Kiaqliya və onun həmkarları tərəfindən təklif edilmişdir. Perkutan traxeostomiyanın son illərdə geniş yayılması onun xəstənin çarpayısı yanında (yəni xəstənin əməliyyat otağına aparılmasına ehtiyac olmadan) həyata keçirilməsi ilə əlaqədardır. Videobronxoskopun nəzarəti altında perkutan traxeostomiyanın qoyulması isə bir çox ağırlaşmaların sayını azaltmışdır. Lakin, bütün hallarda yadda saxlamaq lazımdır ki, cərrahi traxeostomiya qızıl standart hesab edilir və onun tətbiqi nəticəsində uzun müddətli ağırlaşmalar (məs., subqlottik stenoz) daha az hallarda baş verir.
GÖSTƏRİŞLƏR.
Traxeostomiyanın qoyulmasına göstərişlər aşağıdakılardır:
- orofasial (üz və ağız boşluğu) travma
- baş və ya boyun xərçənginin rezeksiyası
- uzun müddətli mexaniki ventilyasiyaya ehtiyacın olması.
Traxeostomiya təmiz-çirklənmiş prosedur hesab edilir, çünki prosedur zamanı tənəffüs yollarına çıxış əldə olunur. Həmin yaraların respirator sekresiyalar və tüpürcəqlə çirklənməsi qaçılmazdır və onlar sterillikdən çox uzaqdır. Lakin, traxeostomiyadan sonra infeksion ağırlaşmalar çox nadir hallarda baş verir. Buna görə də prosedurdan 1 saat əvvəl verilən birdəfəlik antibiotik dozası kifayət edir və uzun müddətli antibiotik terapiyasına ehtiyac olmur.
PERKUTAN TRAXEOSTOMİYANIN TEXNİKASI.
Addım 1. Aşağıda verilmiş siyahı üzrə tələb olunan avadanlıq və ləvazimatı hazır edin.
Addım 2. Xəstənin başını arxaya əyərək onun boynunun tam açılmasını təmin edin.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya üçün ləvazimat (soldan sağa): İynə 18-lik, şpris 10 ml, dəri dilyatatoru, ötürücü məftil, dilyatator.
Addım 3. Fərdi qoruyucu geyimdən, o cümlədən, steril əlcəklər və steril cərrahi xalatdan istifadə edin
Addım 4. Boyunun ön hissəsini çənədən döş sümüyü oyuğunadək xlorheksidin məhlulu ilə təmizləyin və steril cərrahi dəsmallarla cərrahi sahəni hazırlayın. Traxeostomiya traxeyanın 1-ci və 2-ci halqaları və ya 2-c və 3-cü halqaları arasından aparılır.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya üçün boyunun səthi anatomiyası: v - tiroid qığırdağının oyuğu, ◊ - krikoid membran, punktirli xətt - traxeyanın 1-ci halqası, tam xətt - kəsiyin aparılması yeri, ∩ - döş sümüyünün oyuğu.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya üçün boyunun səthi anatomiyası. Perkutan traxeostomiyada cərrahi kəsik köndələn və ya uzununa aparıla bilər.
Addım 5. Bronxoskopiyanı aparan həkimdən xahiş edin ki, bronxoskopu endotraxeal borudan keçirdərək traxeanın bifurkasiyasının vizualizasiyasını təmin etsin və sonra bronxoskopu geri çəkərək onun ucunu səs tellərindən 1 sm aşağıda yerləşdirsin. Bütün hallarda traxeanın mənfəzinin yaxşı görüntüsü təmin edilməlidir.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya zamanı video-bronxoskopik vizualizasiya aparılır. Burada bronxoskopiya ilə traxeyanın mənfəzinə 18-lik iynənin yeridilməsi müşahidə edilir.
Addım 6. Endotraxeal borunu geri çəkərək onun ucunun bronxoskopun ucundan bir qədər distal yerləşdirilməsini təmin edin.
Addım 7. Anterior boyunun orta xətti boyu krikotiroid membranı ilə döş sümüyünün oyuğu arasında orta bir nöqtəni təyin edin. Yalnız dərinin 1%-li lidokain məhlulu ilə lokal anesteziyası aparıldıqdan sonra 10 ml şprisə birləşdirilmiş 18-lik iynə ilə traxeyanı perpendikulyar punksiya edin. Şprisə hava daxil olan kimi, iynənin irələliməsi dayandırılmalıdır. Havanın şprisə daxil olması iynənin traxeyada olmasına dəlalət edir. Bütün hallarda ehtiyyatlı olmaq lazımdır ki, traxeyanın arxasında yerləşən ezofaqus deşilməsi. Əmin olmaq lazımdır ki, traxeyanın iynə ilə punksiyası bronxoskop vasitəsilə davamlı olaraq vizualizasiya edilsin. Traxeyanın punksiyasının traxeyanın ön orta xətti üzrə və krikotiroid qığırdağa çox da yaxın olmamaq şərtilə aparılmalıdır. Traxeyanın punksiyasından sonra kateter traxeyanın mənfəzində saxlanmaq şərtilə iynə çıxarılır.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya zamanı 18-lik iynənin aparılmış cərrahi kəsikdən traxeyaya yeridilməsi.
Addım 8. Kateterin içindən traxeyanın daxilinə ötürücü məftil keçirilir və kateter sonradan çıxarılır. Ötürücü məftin traxeya daxilinə yerləşdirilməsi bronxoskopiya ilə vizualizasiya olunmalıdır. Əmin olmaq lazımdır ki, ötürücü məftil bifurkasiyadan aşağı keçməsin, çünki bu halda ağciyərlərin zədələnməsi baş verə bilər.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya zamanı ötürücü məftilin kateterin üzərindən traxeyaya ötürülməsi və kateterin çıxarılması.
Addım 9. Dəri üzərində orta nöqtəsi ötürücü məftil olmaqla, təxminən 2 sm ölçüdə səthi köndələn cərrahi kəsik aparılır. Dərin cərrahi kəsiyin aparılması tövsiyə olunmur, çünki tiroid vəzi və tiroid damarlarından qanaxma baş verə bilər və prosedurun tamamlanmasına maneə törədə bilər. Lakin, qanaxma baş verərsə, perkutan traxeostomiyanın cərrahi traxeostomiyaya çevrilməsi nəzərdən keçirilməlidir.
Addım 10. Dilyatatoru (genişləndirici boru) xüsusi gellə yağladıqdan sonra onu ötürücünün üzərindən traxeyaya çox ehtiyyatla keçirin. Dilyatatoru traxeyaya ehtiyyatla bura-bura keçirmək tövsiyə edilir. Əvvəl iynə ilə traxeyada edilmiş deşiyin dilyatatorla genişləndirilməsindən sonra traxeostomiya borusu dilyatator üzərindən traxeyaya keçirilir. Traxeyanın genişləndirilməsi üçün ilkin olaraq 14 Fr ölçüdə dilyatator istifadə edilir. Tələb olunduqda daha böyük diametrli dilyatatorlarla (20 Fr, 24 Fr, 26 Fr) traxeyaya giriş nöqtəsi və ötürücünün yolu ardıcıl olaraq genişləndirilə bilər. Bütün hallarda ötürücü məftil prosedurun sonunadək traxeyada saxlanmalıdır. Yalnız traxeostomiya borusunun traxeyada yerləşdirilməsinə tam əmin olduqdan sonra ötürücü məftil traxeyadan çıxarılır.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya zamanı dərinin xüsusi dəri dilyatatoru ilə (14 Fr) genişləndirilməsi.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya zamanı dərinin və traxeyanın giriş yerinin xüsusi iri diametrli dilyatatorlarla ardıcıl (20 Fr, 24 Fr, 26 Fr) genişləndirilməsi.
Addım 11. Traxeal dilyatator üzərindən traxeostomiya borusu traxeyaya salınır və sonra borunu əllə saxlayaraq dilyatator çıxarılır. Traxeostomiya borusu traxeyada yerləşdirilməsi davamlı olaraq bronxoskopiya ilə vizualizasiya olunmalıdır. Traxeostomiyanın yerləşdirilməsi təsdiq olunduqdan sonra ötürücü məftil çıxarılır.
Şəkil. Perkutan traxeostomiya zamanı dilyatator üzərindən traxeostomiya borusunun traxeyaya yerləşdirilməsi.
Addım 12. Yenicə qoyulmuş traxeostomiya borusundan bronxoskopu salaraq bir daha traxeostomiyanın düzgün yerləşdirildiyini təsdiq edin. Sonra isə traxeostomiya borusu vasitəsilə xəstənin ağciyərlərinin mexaniki ventilyasiyasını təmin edin və normal ventilyasiyaya əmin olun. Bundan sonra isə endotraxeal boru çıxarıla bilər.
Addım 13. Traxeostomiyanı dəriyə iki tikişlə bərkidin və boyuna xüsusi kəmərlə fiksə edin. Döş qəfəsinin rentgen filmini əldə edin.
TRAXEOSTOMİYANIN AĞIRLAŞMALARI.
Traxeostomiyanın qoyulmasından sonra xəstə bir müddət reanimasiyada müşahidə edilməlidir. Traxeostomiyanın qoyulduğu sahə davamlı monitorinq olunmalı və qanaxma, sellulit və ya dərialtı emfizemanın inkişafı erkən müəyyən edilməlidir.
Traxeostomiya borusunun yerdəyişməsi və ya düzgün yerləşdirilməməsi dərhal korreksiya olunmalıdır. Mümkün olduqda, bu cür hallarda traxeostomiya borusu yenidən qoyulmalıdır. Traxeostomiyanın yerdəyişməsi və ya düzgün yerləşdirilməməsi hallarında, ən təhlükəsiz yanaşma isə xəstənin təkrar endotraxeal intubasiyası ilə tənəffüs yollarının keçiriciliyini təmin etmək və sonradan cərrahi traxeostomiyanı aparmaqdır.
Traxeostomiya sahəsindən əhəmiyyətli dərəcədə qanaxma əsasən tiroid toxuması və tiroid damarlarının zədələnməsi ilə əlaqədardır. Əgər inkişaf edən hematoma ilə qanaxmanın spontan tamponadası baş verməsə, xəstədə cərrahi traxeostomiyanın aparılması tələbə olunur.
Traxeostomiya borusunun ilk dəfə dəyişdirilməsi isə ən azı 10 gündən sonra baş verməlidir. Hətta 10 gündən sonra traxeostomiya borusunun dəyişdirilməsi proseduru çox ehtiyyatla aparılmalı və bu prosedur zamanı tənəffüs yolunun itirilməsi mümkünlüyündən təxirəsalınmaz intubasiyaya daim hazırlıqlı olmaq tələb olunur.
