GİRİŞ.

İşemik kardiomiopatiya əasən ürəyin koronar arteriyalarının xəstəliyi səbəbindən sol mədəcik funksiyasının pozulmasını (sol mədəciyin atım fraksiyası EF <35-40%) təsvir etmək üçün istifadə edilir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, Amerika Ürək Assosiasiyası və Avropa Kardioloqlar Cəmiyyətinin təlimatlarına əsasən ürəyin koronar damar xəstəliyi səbəbindən inkişaf etmiş ürək disfunksiyası (burada "işemik kardiomiopatiya" adlanır) kardiomiopatiya kimi təsnifat edilmir. Lakin, kliniki praktikada həkimlər "işemik kardiomiopatiya" terminindən hələ də geniş istifadə edir.

İşemik kardiomiopatiyanın (işemik KMP) inkişafında iki əsas patogenetik mexanizm vardır ki, bunların fərqləndirilməsi müalicə taktikasının seçimi baxımından əhəmiyyət kəsb edir.

 

• Miokard infarktı və mədəciyin ondan sonra baş verən remodelləşdirilməsi səbəbindən miokardın qeriyə dönməyən zədələnməsi. Bu qrup xəstələrdə infarkta uğramış miokard toxumasının yaşama qabliyyəti (canlı) itirildiyindən, hətta koronar revaskulyarizasiya metodu ilə miokardın funksiyasının bərpası mümkünsüzdür.
• İşemik lakin hələ yaşama qabiliyyətli (hibernasiya edən) miokardın funksional pozğunluğu səbəbindən miokardın yığılma bacarığının geriyə döndərilə bilən vəziyyəti müvafiq görüntüləmə metodları ilə müəyyən edilə bilər. Ümumiyyətlə, yaşama qabiliyyətli miokard iki kateqoriyaya ayrılır - hibernasiya edən miokard və gicəllənmiş miokard. Hibernasiya edən miokard dedikdə qan təchizatının uzun müddətli və əhəmiyyətli dərəcədə pozulması səbəbindən inkişaf edən və qan təchizatı bərpa olunduqdan sonra yığılma bacarığı bərpa olunan miokard toxuması başa düşülür. Miokardın yığılma funksiyasının bu cür pozulmasının farmakoloji terapiya və ya revaskulyarizya vasitəsi ilə yaxşılaşması mümkün hesab edilir. "Gicəllənmiş" miokrard dedidkə isə qanla təchizatı və kardiomiositlərin metabolizmi pozulmamış miokardın yığılma qabiliyyətinin tranzitor (keçib gedən) disfunksiyası başa düşülür. "Gicəllənmiş" miokard hibernasiya edən miokard toxuması ilə yanaşı müşahidə edilə bilər.

 

TƏRİF.

Ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə aşağıdakılardan biri müəyyən edildikdə işemik kardiomiopatiyanın olduğu nəzərdən keçirilir:

• miokard infarktı keçirmiş xəstələr və ya
• müvafiq görüntüləmə metodları ilə hibernasiya edən və yaşama qabiliyyətli miokard müəyyən edildikdə və ya
• angioqrafiyada ağır dərəcəli koronar xəstəlik müəyyən edildikdə.

Qeyri-işemik kardiomiopatiyası olan xəstələrlə müqayisədə işemik KMP-ı olan xəstələrin proqnozu daha pisdir. Əksinə isə, yalnız bir koronar damarın xəstəliyindən əziyyət çəkən lakin miokardın infarktını keçirməmiş və ya revaskulyarizasiya olunmamış xəstələrin proqnozu qeyri-işemik kardiomiopatiyası olan xəstələrin proqnozu ilə oxşardır. Təklif olunmuşdur ki, həmin xəstələr qeyri-işemik KMP kimi klassifikasiya olunsun (ən azı proqnostik baxımdan).

 

RAST GƏLMƏ HALLARI.

İnkişaf etmiş ölkələrdə ürək çatışmazlığının ən geniş yayılmış səbəbi işemik kardiomiopatiyadır. Miokardın infarktından sonra ürək çatışmazlığının inkişafı bir sıra faktorlardan asılıdır: infarktın lokalizasiyası və həcmi, işemik mitral requrgitasiyanın mövcudluğu və guman ki, iltihablı vəziyyətin mövcud olmasından (qanda C-reaktiv zülalın yüksək olması). İşemik mitral requrgitasiyanın mövcudluğu ürək çatışmazlığının inkişafı və həmin xəstələrdə sağ qalma müddəti ilə bir başa əlaqəlidir. Qeyd edilməlidir ki, işemik KMP olan əksər xəstələrin anamnezində ürəyin koronar xəstəliyi vardır.

 

DİAQNOSTİKA.

İşemik KMP-nın olması xəstələr arasında mortalitenin (ölüm faizi) artmasına səbəb olur. Angioqrafiya ilə təsdiq olunmuş koronar damar xəstəliyinin olması işemik KMP-ı olan xəstələrə dair daha dəqiq proqnostik məlumat verə bilir. İşemik KMP-nın diaqnostikası iki addımdan ibarətdir:

• kliniki əhəmiyyətə malik ürəyin koronar xəstəliyinin müəyyən edilməsi və
• geriyə döndərilməsi mümkün olan hibernasiya (yaşama qabiliyyətli) edən miokardın müəyyən edilməsi.

 

Koronar xəstəliyin müəyyən edilməsi. Məlumdur ki, ürək çatışmazlığının əsas səbəblərindən biri ürəyin işemik xəstəliyidir. Buna görə də, ürək çatışmazlığı diaqnozu yeni qoyulmuş xəstələrdə ürəyin koronar damarlarının müayinəsi də aparılmalıdır. Xəstənin döş qəfəsində (ürək nayihəsində) ağrılardan şikayətlənməsi heç də işemik kardiomiopatiya diaqnozunu təsdiq etmir. Belə ki, qeyri-işemik kardiomiopatiyası olan xəstələrin təxminən 30%-də stenokardiyaya bənzər və ya atipik döş ağrıları olur. Ürəyin koronar damarların xəstəliyinin müayinəsi məqsədilə xəstələrdə fiziki gərginlik testi (stres test) aparılır. Oynaq problemləri olan və bu və ya digər səbəbdən hərəkətliyi məhdud olan xəstələrdə farmakoloji stres test (məs., adenozin, dipiridamol və ya dobutamin stress test) aparıla bilər. Ürək çatışmazlığı diaqnozu qoyulmuş və ürəyin koronar damarlarının xəstəliyinə şübhə olan xəstələrdə koronar angioqrafiya da aparılır. Bununla yanaşı ürəyin EXOKQ-nın da əldə edilməsi tövsiyə olunur.

2013-cü ildə Amerika Ürək Assosiasiyasının verdiyi təlimata əsasən naməlum səbəblərdən inkişaf etmiş ürək çatışmazlığı diaqnozu yeni qoyulmuş və revaskulyarizasiyası mümkün ola bilən bütün xəstələrin müayinəsində koronar angioqrafiya ilə ürəyin kateterizasiyası aparıla bilər. Həmçinin, ürəyin koronar xəstəliyi olan lakin stenokardiyası olmayan yeni müəyyən edilmiş ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə revaskulyarizasiyasının aparılması mümkün hesab edildikdə, miokardın işemiyasını müəyyən etmək üçün qeyri-invaziv diaqnostik müayinələrin aparılması nəzərdən keçirilə bilər.

Ssintiqrafiya və EXOKQ ənənəvi olaraq miokardın işemiyasının müəyyən edilməsi üçün istifadə edilən əsas qeyri-invaziv diaqnostik müayinələr hesab edilir. Lakin, son illərdə çox detektorlu sıra və ya elektron şüalı kompüter tomoqrafiyası və ürək-damar MRT görüntüləməsi də bu məqsədlə geniş tətbiq olunmaqdadır. Burada KT angioqrafiya və ya MR angioqrafiya ilə yanaşı həm də KT və ya qadoliniumla MRT vasitəsilə koronar arteriyaların kalsifikasiyasının təyini metodu da tətbiq oluna bilər.

 

Canlı və ya yaşama qabiliyyətli (hibernasiya edən) miokardın müyyən edilməsi. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, 2013-cü ildə xroniki ürək çatışmazlığına dair Amerika Ürək Assosiasiyası tərəfindən verilmiş tövsiyələrdən məlumdur ki, stenokardiyası olmayan koronar damarların xəstəliyi olan və revaskulyarizasiyanın aparılması mümkün hesab edilən bütün xəstələrdə miokardın işemiyasının mövcudluğunun təyin edilməsi və yaşama qabiliyyətli miokardın həcminin müəyyən edilməsi üçün qeyri-invaziv metodlar istifadə edilə bilər. Düzdür, qeyri-invaziv metodların effektivliyi tam dəqiqliyi ilə məlum olmasa da, ürək çatışmazlığı və sol mədəciyin disfunksiyası olan digər xəstələrdə də koronar arteriyaların xəstəliyini müəyyən etmək üçün qeyri-invaziv metodlar istifadə edilə bilər. Əksər mütəxəssislər tövsiyə edir ki, işemik kardiomiopatiya və/və ya sol mədəciyin ağır dərəcəli disfunksiyası (LVEF <35-40%) olan xəstələrdə miokardın yaşama qabiliyyətini müəyyən etmək üçün PET (pozitron emission tomoqrafiya), bir fotonlu kompüter tomoqrafiyası, miokardın perfuzion ssintiqrafiyası və ya kontrastla ləng işıqlanan ürək maqnit rezonans tomoqrafiyası aparıla bilər.

 

ÜMUMİ TERAPİYA.

İşemik kardiomiopatiyanın tibbi müalicəsi qeyri-işemik kardiomiopatiyası olan xəstələrin müalicəsinə oxşar aparılır. Müalicə məqsədilə həm farmakoloji metodlar, həm də bəzi seçilmiş xəstələrdə xüsusi yardımçı cihazlara əsaslanan yanaşmalar istifadə edilir.

 

Farmakoloji terapiya.

Sistolik disfunksiya ilə müşaiyət olunan ürək çatışmazlığının tibbi terapiyası (2009-cu ildə xroniki ürək çatışmazlığının müalicəsinə dair Amerika Ürək Assosiasiyasının verdiyi təlimata əsasən) aşağıdakılardan ibarət olmalıdır:

• Angiotenzini çevirən fermentin inqibitoru (AÇFİ-ları, məs., lizinopril, ramipril, enalapril və s.)
• Beta blokator (məs., metoprolol, karvedilol, atenolol, bisoprolol və s.)
• Statinlər (məs., atorvastatin, simvastatin, rozuvastatin və s.)
• Artıq maye yüklənməsi əlamətləri olan xəstələrdə ilgək sidik qovucuları-diuretiklər (məs., furosemid) və duz qəbulunun məhdudlaşdırılması

Bununla yanaşı sistolik disfunksiya ilə müşaiyət olunan ürək çatışmazlığı olan xəstələrə pis təsir edən dərman preparatlarının istifadəsindən yayınmaq lazımdır. Bu dərmanlara QSİƏP-lar, əksər antiaritmik preparatlar və qeyri-dihidropiridin qrupuna aid kalsium kanallarının blokatorları (məs., diltiazem və verapamil) aiddir.

Aşağıdakılar isə seçilmiş xəstələrə yalnız əksgöstəriş olmadıqda verilə bilər:

• AÇF inqibitoru və beta blokatorla müalicəyə baxmayaraq sol mədəciyin atım fraksiyası azalmış simptomatik xəstələrin farmakoterapiyasına hidralazin və nitrat preparatının kombinasiyası əlavə edilə bilər.
• Nyu-York Səhiyyə Assosiasiyasının (NYHA) İİ, İİİ və ya İV sinflərinə aid olan və sol mədəciyin atım fraksiyası azalmış simptomatik xəstələrin sağ qalma potensialını yüksəltmək üçün farmakoloji terapiyaya aldosteron antaqonisti (məs., spironolakton və ya eplerenon) də əlavə edilməlidir. Lakin, bu xəstələrdə böyrəklərin funksiyası və qanda potassiumun səviyyəsi daim monitorinq edilməlidir. Yüngül və orta dərəcəli ürək çatışmazlığı və diuretiklərlə müalicə nəticəsində hipokalemiya (qanda potassiumun səviyyəsi <3.8 meq/L) inkişaf edən xəstələrin farmakoterapiyasına aldosteron antaqonistləri də əlavə edilə bilər.
• ARB və ya angiotensin İİ reseptorlarının blokatorları alternativ kimi AÇF inqibitorları əvəzinə istifadə edilə bilər. ARB preparatının AÇF inqibitoruna əlavə edilməsi (yəni hər ikisinin kombinasiyası) isə davamlı olaraq simptomatik olan və aldığı farmakoterapiyaya baxmayaraq sol mədəciyin atım fraksiyası yaxşılaşmayan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər.
• Diqoksin isə ürək çatışmazlığı səbəbindən hospitalizasiya tələb edən halların azaldılması və ya qulaqcıqların fibrilyasiyası olan xəstələrdə ürəyin vurma tezliyinin (ürək döyüntülərinin sayı) kontrolu üçün istifadə edilir.

 

 

Yardımçı cihazların istifadəsinə əsaslanan müalicə.

Farmakoloji terapiya ilə yanaşı ürək çatışmazlığı olan bəzi xəstələrdə aşağıdakı iki növ cihazların istifadəsi tövsiyə edilir:

• İmplantasiya olunan kardioverter-defibrilyator (IKD): qəfləti ürək ölümünün ikincili profilaktikası və bəzi xəstələrdə birincili profilaktika üçün. İKD-nin implantasiyası üçün meyarlar başqa məqalədə izah ediləcəkdir.
• Sinus ritmində olan, sol mədəciyin atım fraksiyası <35%-dan aşağı olan, ürəyin dissinxronizasiyasının mövcudluğu müəyyən edilmiş (QRS >120 mikrosaniyə) və optimal farmakoterapiyaya baxmayaraq hələ də simptomatik olan xəstələrdə simptomların yaxşılaşması və sağ qalma müddətinin artırılması üçün biventrikulyar kardiostimulyasiya (hər iki mədəciyin ritmini tənzimləyən kardiostimulyator) ilə ürəyin resinxronizasiya terapiyasının aparılması tətbiq edilə bilər. Bu meyarlara cavab verən xəstələrin əksəriyyətində həm də İKD (kardioverter-defibrilyatorun) da qoyulması nəzərdən keçirilməlidir. Bu meyarlara cavab verən xəstələrin əksəriyyətində həm də İKD (kardioverter-defibrilyatorun) da qoyulması nəzərdən keçirilməlidir.

 

 

Asimptomatik sol mədəcik disfunksiyası.

Miokardın infarktını və ya revaskulyarizasiya əməliyyatını keçirmiş xəstələrin böyük əksəriyyətində EXOKQ aparıldığı üçün sol mədəciyin asimptomatik disfunksiyası tez-tez müəyyən edilir. EXOKQ-da sol mədəciyinasimptomatik disfunksiyası müəyyən edilən və gələcəkdə simptomatik ürək çatışmazlığının inkişafı baxımından yüksək risk qrupuna daxil edilən xəstələrin AÇF inqibitoru və beta blokatorla müalicəsinin aparılması tövsiyə edilir. Burada iki müxtəlif qrup xəstələr müəyyən edilir: sol mədəciyin atım fraksiyası <40%-dan aşağı olan və ön divarın kəskin miokard infarktını keçirmiş xəstələr.

 

Risk faktorlarının aradan qaldırılması.

İşemik kardiomiopatiyası olan xəstələrin əksəriyyətində ikincili profilaktika məqsədilə risk faktorların aqressiv şəkildə aradan qaldırılmasına yönəlik tədbirlər görülməlidir. Bu tədbirlərə aşağıdakılar daxildir:

• aspirin,
• arteriyal təzyiqin və
• şəkərli diabetin kontrol edilməsi və
• siqaret çəkmənin dayandırılması.

Fiziki idman proqramlarının da xüsusi əhəmiyyəti vardır. Bir çox xəstələrdə əlavə olaraq statinlər qrupuna (məs., atorvastatin, simvastatin və s.) daxil olan preparatın təyini də nəzərdən keçirilə bilər.

 

REVASKULYARİZASİYA.

Tədqiqatlar göstərir ki, sol mədəciyin xroniki işemik disfunksiyasından əziyyət çəkən xəstələrin 20-50%-da kifayət qədər yaşama qabiliyyətli miokard toxuması mövcud olur. Həmin xəstələrdə revaskulyarizasiyanın aparılması nəticəsində sol mədəcik funksiyasının yaxşılaşmasına nail olmaq mümkündür. Tədqiqatlardan o da məlumdur ki, işemik kardiomiopatiyası olan xəstələrdə yaşama qabiliyyətli miokardın revaskulyarizasiyası həm xəstələrin sağ qalma müddətini artırır, həm də farmakoloji terapiya ilə müqayisədə sol mədəciyin funksiyasını daha çox yaxşılaşdırır.

Amerika Ürək Assosiasiyasının 2011-ci ildə aorto-koronar şuntlama əməliyyatı ilə bağlı verdiyi təlimat və 2012-ci ildə Avropa Kardioloqlar Cəmiyyətinin ürək çatışmazlığının diaqnostikası və müalicəsinə dair verdiyi təlimat qaydalarında işemik kardiomiopatiya və ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə perkutan koronar müdaxilə (stentləmə) və ya aorto-koronar şuntlama əməliyyatına göstərişlər müzakirə edilib. Bu iki metodun nəticələri birmənalı olmasa da, bir sıra kliniki tədqiqatların nəticələrinə (bax Biblioqrafiyaya) əsaslanaraq aşağıdakılar qeyd etmək olar. Koronar arteriyaların xəstəliyi olan və sol mədəciyin ağır dərəcəli disfunksiyasından əziyyət çəkən xəstələrdə perkutan koronar angioplastika və aorto-koronar şuntlama əməliyyatı oxşar nəticələrə malikdir və hər ikisi xəstələrin sağ qalma müddətini və sol mədəciyin funksional imkanlarını artırmış olur. Burada qeyd edilməlidir ki, invaziv və ya qeyri-invaziv diaqnostik müayinələrdə yaşama qabiliyyətli miokardın olmaması revaskulyarizasiyanın aparılmasını faydasız edir.

Bir çox mütəxəssis tövsiyə edir ki, sol mədəciyin atım fraksiyası (LVEF) <35%-dan aşağı olan və aorto-koronar şuntlama əməliyyatı ilə yaxşılaşması mümkün olan koronar damarların xəstəliyinə malik olan xəstələr ilkin olaraq farmakoloji terapiya ilə müalicə almalıdır. Lakin, cərrahi müdaxilənin yüksək riskli əməliyyat olduğunu anlayan və əməliyyatın olunmasını seçən xəstələrdə aorto-koronar şuntlama əməliyyatı farmakoloji terapiya ilə yanaşı aparıla bilər. Eyni zamanda optimal farmakoloji terapiyaya baxmayaraq stenokardiyası davam edən xəstələrdə də revaskulyarizasiya nəzərdən keçirilməlidir.

 

Sağ qalma müddətinin yaxşılaşması. Əksər kliniki tədqiqatlar göstərmişdir ki, farmakoloji-tibbi terapiya ilə müqayisədə işemik kardiomiopatiyası olan və yaşama qabiliyyətli (hibernasiya edən) miokard toxumasına malik xəstələrdə revaskulyarizasiyanın aparılması onların sağ qalma müddətini və sol mədəciyin funksiyasını yaxşılaşdırır. Bir sıra araşdırmalarda revaskulyarizasiyaya göstəriş kimi xəstələrdə həm də stenokardiyanın (və ya ürək ağrısının) olması göstərilmişdir. Belə ki, stenokardiyanın olması yaşama qabiliyyətli miokardın olmasına dəlalət edən kliniki əlamətdir. Lakin, bir sıra kliniki tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, sol mədəciyin ağır dərəcəli disfunksiyası olan xəstələrdə tibbi terapiya ilə müqayisədə ilkin olaraq revaskulyarizasiya ilə tibbi terapiyanın aparılması sağ qalma müddətinə çox da təsir etməmişdir. Ümumiyyətlə, sübuta yetirilib ki, işemik kardiomiopatiyası olan xəstələrdə aparılan revaskulyarizasiyadan sonra sağ qalma müddəti həmin xəstələrdə yaşama qabiliyyətli miokardın həcmindən bir başa asılıdır.

2011-ci ildə STİCH adlı (surgical treatment for ischemic heart failure) randomizasiya olunmuş kliniki tədqiqat aparılmışdır. Bu tədqiqatın əsas məqsədi sol mədəciyin atım fraksiyası (LVEF) <35%-dan az olan və aorto-koronar şuntlama əməliyyatı ilə yaxşılaşması mümkün olan koronar arteriyaların xəstəliyinə malik olan xəstələrdə cərrahi revaskulyarizasiyanı tibbi terapiya ilə müqayisə etmək olub. STİCH tədqiqatı zamanı 1212 xəstə ya tibbi terapiyaya, ya da aorto-koronar şuntlama əməliyyatı ilə kombinasiyada tibbi terapiyaya yönləndirilmişdir. Öncədən isə hər bir xəstədə koronar arteriyaların xəstəliyinin dərəcəsini müəyyən etmək üçün koronar angioqrafiya təyin edilmişdir. Sol əsas koronar arteriyanın ağır dərəcəli xəstəliyi və ya qeyri-stabil koronar sindromu olan xəstələr tədqiqatda iştiraka qəbul edilməmişdir. 56 ay davam edən müayinə nəticəsində tibbi terapiya ilə müqayisədə aorto-koronar şuntlama ilə tibbi terapiyanın nəticələri aşağıdakı kimi olmuşdur:

• Bütün səbəblərə görə mortalite iki qrup arasında fərqlənməmişdir.
• Lakin, ürək-damar xəstəliyi səbəbindən mortalite (ölüm halları) əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır.
• Bütün səbəblərdən mortalite üstəgəl ürək xəstəliyi səbəbindən hospitalizasiyaların sayı baxımından əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşma qeyd edilmişdir.

AKŞ (aorto-koronar şuntlama) əməliyyatının sol mədəciyin ağır dərəcəli disfunksiyası olan xəstələrdə yüksək perioperativ ölüm faizi ilə müşaiyət olunduğunu nəzərə alaraq, həmin xəstələrin ilk etapda müalicəsinin yalnız tibbi farmakoloji terapiya ilə aparılması tövsiyə edilir. Lakin, optimal farmakoloji terapiyaya baxmayaraq stenokardiyası davam edən xəstələrdə revaskulyarizasiya nəzərdən keçirilməlidir.

 

Sol mədəciyin atım fraksiyasının (LVEF) yaxşılaşması. Yaşama qabiliyyətli miokard toxumasına malik xəstələrdə revaskulyarizasiyadan sonra sağ qalma müddətinin artması sol mədəciyin atım fraksiyasının artması ilə əlaqədardır. Qeyd edilməlidir ki, revaskulyarizasiya nəticəsində yaşama qabiliyyətli (və ya hibernasiya edən) miokard toxumasına qan axının bərpa olunması nəticəsində miokardın yığılma funksiyasının bərpası günlər, həftələr və ya aylar tələb edə bilər. Sol mədəciyin atım fraksiyasının (LVEF) yaxşılaşması aşağıdakılarla təyin edilir:

• sol mədəciyin remodelizasiyasının geriyə dönməsi və nəticədə
• sol mədəciyin son-sistolik və son-diastolik ölçülərinin azalması,
• sol mədəciyin daha az dərəcədə sfera formasını alması.
• Bəzi hallarda revaskulyarizasiyadan sonra incəlmiş (nazik) miokard seqmentləri arasında daha qalın miokard toxumasının müşahidə edilməsi də mümkündür.

Araşdırmalar göstərir ki, revaskulyarizasiyadan öncə sol mədəciyin son-diastolik ölçüləri cərrahi revaskulyarizasiyadan sonra əldə ediləcək kliniki nəticələrə bir başa təsir edir. Belə ki, sol mədəciyin son-diastolik ölçüsü 7.0 sm-dən (4.0 sm/kv.m) çox olan xəstələrdə əməliyyatla bağlı ölüm riski çox yüksək olur və onlarda əməliyyatın aparılması ehtiyyatla nəzərdən keçirilməlidir. Araşdırmaların birindən aşağıdakılar məlum olmuşdur. İşemik ürək xəstəliyindən əziyyət çəkən və orta hesabla LVEF 28% olan 61 xəstədə yaşama qabiliyyətli miokardın olmasına baxmayaraq, cərrahi revaskulyarizasiyadan sonra xəstələrin yalnız 2/3 hissəsində LVEF-in yaxşılaşması qeydə alınmışdır. Bəlli olmuşdur ki, sol mədəciyin son-sistolik həcmi daha kiçik olan xəstələrdə revaskulyarizasiyadan sonra LVEF daha çox yaxşılaşmış olur.

Bir sıra tədqiqatlardan məlumdur ki, yaşama qabiliyyətli miokard toxumasına malik olan xəstələrdə cərrahi revaskulyarizasiyadan öncə beta blokatorlarla farmakoloji terapiyanın aparılması cərrahi revaskulyarizasiyadan sonra kliniki nəticələri yaxşılaşdırmış olur. Bu CHRİSTMAS tədqiqatında (işemik kardiomiopatiyası olan 387 xəstənin iştirakı ilə aparılmış və plasebo ilə karvedilolla müalicəni müqayisə etmişdir) öz təsdiqini tapmışdır. Ümumiyyətlə, yaşama qabiliyyəti olan lakin hibernasiya edən miokarda malik xəstələrin beta blokatorlarla müalicəsi nəticəsində miokardın oksigenə tələbatı azalır və diastolik perfuziya yaxşılaşmış olur. Bunlar isə miokardın funksiyasını yaxşılaşdırır.

 

Perkutan koronar müdaxilə ilə AKŞ-nın müqayisəsi. Qeyd edilməlidir ki, yuxarıda verilmiş tədqiqatlarda xəstələrin əksəriyyətində aorto-koronar şuntlama əməliyyatı aparılmışdır. Perkutan koronar müdaxilə ilə koronar damarların stentlənməsi isə az hallarda həyata keçirilmişdir. Və həmin xəstələrdə ürək çatışmazlığının olması perkutan kliniki nəticələrə mənfi təsir göstərmişdir.

Lakin, son illərdə ürək çatışmazlığı olan və perkutan koronar müdaxilə almış xəstələrə göstərilən ümumi qayğının yaxşılaşdırılması (məs., stentlər, antitrombositar preparatlar) ümumi kliniki nəticələrin də yaxşılaşmasına müsbət təsir göstərməkdədir. Məsələn, ABŞ-da 1985-86-cı illərdə ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə aparılmış perkutan koronar müdaxilələrin nəticələri ilə 1997-2001-ci illərdə aparılmış müdaxilələrin nəticələri müqayisə edilmişdir. 1997-2001-ci illərdə perkutan koronar müdaxiləyə məruz qalmış xəstələrin böyük əksəriyyətinin yüksək risk qrupuna (LVEF daha aşağı, ürəklə bağlı olmayan digər ağır xəstəlik, yaşı daha çox, hipertoniya və diabet xəstəliyi, üç damar xəstəliyi) aid olmasına baxmayaraq, onlar arasında hospitaldaxili mortalite daha aşağı olmuş və 1 il müddətində miokardın infarktı halları daha az hallarda baş vermişdir.

 

İşemik mitral requrgitasiya (mitral klapan çatışmazlığı). İşemik kardiomiopatiyası olan xəstələrdə işemik mitral çatışmazlıq halları geniş rast gəlinir. Bu problem daha ətraflı müvafiq məqalələrdə müzakirə ediləcəkdir.

 

Ürək transplantasiyasına potensial namizədlər. Maraqlıdır ki, ürək transplantasiyası məqsədilə müvafiq ixtisaslaşmış mərkəzlərə göndərilən xəstələrin 10%-də aorto-koronar şuntlama və ya bəzi xəstələrdə hətta perkutan koronar müdaxilənin aparılmasına imkan verən kifayət dərəcədə yaşama qabiliyyətli miokardın olduğu müəyyən olunur. Həmin xəstələrdə AKŞ və bəzən isə PKM (perkutan koronar müdaxilə) alternativ kimi istifadə edilə bilər.

 

SOL MƏDƏCİYİN REKONSTRUKSİYASI.

İşemik kardiomiopatiyası olan xəstələrdə işemiya və infarkt səbəbindən çox vaxt sol mədəciyin müayinəsində həm diskinetik (hərəkətliyi pozulmuş), həm də akinetik (hərəkətsiz) seqmentlər müəyyən olunur. Bu cür dəyişikliklər mədəciyin divar stresinin artmasına və mədəciyin sfera formasını almasına səbəb olur. Mədəciyin cərrahi remodelizasiyası (adətən ön divarın) özündə həmin seqmentlərin rezeksiyasını ehtiva edir. Bu cür rezeksiya nəticəsində sol mədəciyin mexaniki cəhətdən daha effektiv hesab edilən elliptik formasını bərpa etməyə yönəlmiş olur. Bu prosedurla yanaşı bir çox xəstədə AKŞ əməliyyatı da aparılır. Lakin, nəzəriyyədə faydasının olduğu guman edilən bu cür rekonstruksiyanın kliniki praktikada nəticələrin yaxşılaşmasına böyük təsiri müəyyən edilməyib. Aparılmış böyük kliniki tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, AKŞ əməliyyatı ilə yanaşı xəstələrdə sol mədəciyin rekonstruksiyasının aparılması kliniki nəticələrin yaxşılaşmasına səbəb olmur.

 

KÖK HÜCEYRƏLƏRİ VƏ AUTOGEN MİOBLASTLARIN TRANSPLANTASİYASI.

Guman edilir ki, işemik kardiomiopatiyası olan xəstələrə kök hüceyrləri və autogen mioblast transplantasiyası sol mədəcik funksiyasının uzun müddətli yaxşılaşmasına səbəb olur. Bu müalicə metodlara hazırda hələ də eksperimental hesab edilir.

 

 

BİBLİOQRAFİYA.

1. Am J Cardiol. 2007 Jan 1;99(1):36-41. Epub 2006 Nov 3. Comparison of effectiveness of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in patients with ischemic cardiomyopathy.  
2. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jul 1;70(1):26-33. Revascularization in severe left ventricular dysfunction: outcome comparison of drug-eluting stent implantation versus coronary artery by-pass grafting.