Böyüklərdə Damardaxili Disseminə olunmuş Laxtalanma (defibrinasiya): klinika, diaqnostika və müalicə

GİRİŞ.

Disseminə olunmuş damardaxili Laxtalanma (həmçinin Defibrinasiya sindromu və ya DDL adlanır) həm tromboz, həm də qanaxma ilə müşahidə edilən sistemli prosesdir. DDL bir çox xəstəliklərlə əlaqəli inkişaf edə bilər və aşağıdakı komponentlərdən ibarətdir:

DDL əsas xəstəliyin ağırlaşmasıdır və stasionar müalicədə olan xəstələrin 1%-də rast gəlinir. DDL sindromun müalicəsi əsasən dəstəkləyici yardımçı terapiyadan ibarətdir və özündə trombositlərin və koaqulyasya faktorlarının bərpası terapiyasını da ehtiva edir. Bəzi seçilmiş hallarda xüsusi nəzarət altında heparin infuziyasının aparılması da faydalı ola bilər. DDL sindromun uğurlu müalicəsi əsas xəstəliyin müalicəsindən yəni DDL-ə səbəb olan pozuntunun və ya amillərin aradan qaldırılmasından asılıdır.

 

KLİNİKİ XÜSUSİYYƏTLƏR.

DDL sindromunun fəsadları sayılan qanaxma və tromboz - daha çox DDL-in baş verməsi səbəbi və əsas xəstəliyin inkişafı sürətindən asılıdır. DDL-in iki kliniki forması olsa da - kəskin və xroniki - onlar arasında oxşar cəhətlər çoxdur.

 

Kəskin (dekompensasiya olunmuş) DDL.

Kəskin DDL dedikdə dekompensasiya olunmuş DDL sindromu nəzərdə tutulur. Kəskin DDL-in inkişaf etməsinin patogenezi aşağıdakı kimidir:

Qanaxma ilə yanaşı kəskin DDL-in tez-tez rast gəlinin kliniki mənzərəsi tromboembolizm və böyrəklərin, qaraciyərin, ağciyərin və mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsi və disfunksiyasından ibarət olur. Araşdırmaların birində kəskin DDL-i olan 118 xəstədə aşağıdakı kliniki xüsusiyyətlər nəzərə çarpmışdır:

Qanaxma. Müxtəlif yara yerlərindən, venadaxili kateterizasiya yerlərindən və bəzi hallarda selikli gişalardan müşahidə edilən qanaxma ilə yanaşı xəstələrdə petexiyalar və ekximozlar da müəyyən edilir. Mədə-bağırsaq, ağciyərlər və ya mərkəzi sinir sistemində baş verən qanaxmalar həyata təhlükə törədə bilər. Cərrahi müdaxilələrdən sonra xəstələrdə inkişaf edən DDL hallarında qanaxma adətən kateterlərin və drenajların qoyulduğu yerlərdən, traxeostomiyalardan baş verə bilər. Qan həm də seroz boşluqlarda da toplana bilər.

 

Kəskin böyrək çatışmazlığı. Kəskin DDL olan xəstələrin 25-40%-də kəskin böyrək çatışmazlığı inkişaf edir. Kəskin böyrək çatışmazlığının inkişafı iki mühüm mexanizm əsasında baş verir:
  • afferent arteriolların mikrotrombozlaşması nəticəsində böyrəklərin qabıq maddəsinin işemiyası və ya nekrozu (renal trombozlu mikroangiopatiya) və
  • hipotenziya və/və ya sepsis nəticəsində kəskin tubulyar nekrozun baş verməsi.
Endotoksin səbəbindən baş verən endotelial zədə nəticəsində böyrəkdaxili tromboz baş verə bilər ki, bu da trombositlərin aqreqasiyasının güclənməsi ilə bağlı olur. Məsələ burasındadır ki, endotoksinlərlə endoteliumun zədələnməsi səbəbindən nitrik oksidin (NO) ifrazı azalmış olur. Normada isə nitrik oksid trombositlərin aqreqrasiyasını inqibisiya edir (aqreqasiyaya maneə olur). Bununla yanaşı tip-1 plazminogen aktivatoru inqibitorunun sintezi də artmış olur ki, bu da fibrinolitik aktivliyin azalmasına səbəb olur.

Qaraciyərin disfunksiyası. Sarılıq DDL-i olan xəstələrdə tez-tez rast gəlinir və həm qaraciyər xəstəliyi ilə bağlı ola bilər, həm də hemoliz səbəbindən bilirubinin artmış konsentrasiyası ilə bağlı olur. Bununla yanaşı sepsis və hipotenziya da öz növbəsində qaraciyər hüceyrələrinin zədələnməsinə və kəskin qaraciyər çatışmazlığına səbəb ola bilər.

Ağciyər xəstəliyi. Ağciyər damararının endotelial gişasının zədələnməsi səbəbindən xəstələrdə ağciyər qanaxması və hepomptizis və təngənəfəslik müşahidə edilə bilər. Bundan əlavə, qeyd edilməlidir ki, sepsis, travma və amniotik maye emboliyası həm DDL, həm də KRDS-in səbəbkarı kimi tanınır. DDL səbəbindən baş verən ağciyərlərin diffus mikrotrombozu KRDS ilə bağlı inkişaf edən ağciyər zədələnməsini daha da ağırlaşdıra bilər.

Mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası. DDL hallarında xəstələrdə müxtəlif səpgili nevroloji pozuntular baş verə bilər. Bunlara delirium, tranzitor fokal nevroloji simptomlar və koma daxildir. Bu nevroloji pozuntuların baş verməsi əsasən mikrotromblar, qanaxma və hipoperfuziya ilə bağlı olur.

Bədxassəli törəmə və kəskin DDL. Bədxassəli proseslər (törəmələr) adətən xroniki DDL-ə səbəb olsa da, onlar bir sıra hallarda kəskin DDL-ə səbəb ola bilər. Məsələn, kəskin promiyelositik leykemiyası olan xəstələrin bir çoxunda kəskin DDL ya əsas xəstəliyin ilkin diaqnostikası zamanı artıq müəyyən edilir, ya da sitotoksik terapiyaya başladıqdan dərhal sonra inkişaf edir. Həmin xəstələrin 40%-də DDL nəticəsində ağciyər və ya beyin-damar qanaxması halları müşahidə edilir. Tədqiqatlar göstərir ki, kəskin promiyelositik leykemiyası olan xəstələrin 10-20%-də erkən ölüm halları da məhz hemorragik hadisələrlə bağlı olur.
Qeyd edilməlidir ki, bütöv-trans-retinoik turşusunun erkən istifadəsi törəmə hüceyrələrinin differensiasiyasını sürətləndirir və kəskin promiyelositik leykemiya ilə bağlı koaqulopatiyanın xeyli dərəcədə yaxşılaşmasına səbəb olur.

Xroniki (kompensasiya olunmuş) DDL.
Xroniki və ya kompensasiya olunmuş DDL sindromun inkişafı qanın toxuma faktorunun çox az miqdarda lakin uzun müddət ərzində davamlı və ya periodik olaraq təsirinə məruz qalması ilə bağlıdır. Bu cür uzun müddət davam edən proses zamanı qaraciyər və sümük iliyində müvafiq kompensator mexanizmlər işə düşmüş olur və nəticədə tükənən koaqulyasiya faktorları və trombositlərin bərpası qismən də olsa təmin edilir. Xroniki DDL hallarında xəstələr ya yüksək miqdarda fibrin deqradasiya məhsulları ilə yanaşı asimptomatik olur, ya da onlarda venoz və/və ya arteriyal trombozun mənzərəsi müşahidə edilir. Xroniki DDL olan xəstələrdə yüngül dərəcəli dəri və selikli gişalardan qanaxma da ola bilər.
Bədxassəli törəmə və xroniki DDL. Bədxassəli törəmələr, xüsusilə də, bərk törəmələr xroniki DDL-ə tez-tez səbəb olur. Əksər xəstələr asimptomatik olur və əksəriyyətində yalnız laborator analizlərdə laxtalanma və fibrinoliz proseslərinin aşağı dərəcəli aktivləşməsi müəyyən edilir. Bəzi xəstələrdə aşağı ətrafların dərin venalarının trombozu və ya səthi miqrasiya edən tromboflebiti (Truşo sindromu) müəyyən edilir. Arteriyal damarların trombozu mövcud olduqda isə barmaqların işemiyası, böyrəklərin infarktı və ya beyin insultu baş verə bilər. Arteriyal damarların trombozu adətən mitral klapanın qeyri-bakteriyal trombotik (marantik) endokarditi səbəbindən baş verən embolizasiya nəticəsində inkişaf edir.
Xərçəng xəstəliyi olanlarda simptomatik xroniki DDL-in inkişafı aşağıdakı risk faktorlarla əlaqələndirilmişdir:
  • yaşı >60-dan yuxarı
  • kişi cinsi
  • süd vəzi xərçəngi
  • törəmənin nekrozu
  • irəliləmiş xərçəng xəstəliyi.
Tədqiqatlar göstərib ki, xərçəng xəstəliyinin kliniki mərhələsindən asılı olmayaraq, DDL inkişaf etmiş xəstələr arasında sağ qalma müddəti azalmış olur.

DİAQNOSTİKA.
Kəskin və xroniki DDL hallarının diaqnostikası üçün tətbiq olunan laborator tapıntılar müəyyən dərəcədə fərqlənir. Digər mühüm məsələlərə qaraciyər xəstəliyi olanlarda DDL-in inkişafının təsdiq edilməsi və DDL-in Trombotik-trombositopenik purpura-Hemolitik-uremik sindromdan differensiasiyası daxildir.

Kəskin DDL.
Kəskin DDL-in diaqnostikası xəstənin anamnezi (məs., sepsis, travma, xərçəng xəstəliyi), xəstəliyin kliniki mənzərəsi, orta və ağır dərəcəli trombositopeniya (<100.000/mikroL) və qanın periferik yaxmasında mikroangiopatik dəyişikliklər əsasında aparıla bilər. Kəskin DDL diaqnozu müxtəlif laborator analizlərin nəticələri əsasında təsdiq edilə bilər. DDL olan xəstələrdə laborator analizlərdə trombinin səviyyəsinin artması (məs., fibrinogenin azalması, PT və aPTT zamanlarının uzanması) və həmçinin fibrinolizin artması (məs., qand D-dimer və fibrinin parçalanması məhsullarının səviyyəsinin artması) müşahidə edilir. Laborator analizlərdə qeyd edilmiş pozuntuların dərəcəsi hədəf orqanların zədələnməsi dərəcəsi və həmçinin mortalite ilə korrelyasiya edir.
  • Fibrinin parçalanması (deqradasiyası) məhsulları, D-dimer. Qanın laborator analizində fibrinolizin biokimyəvi əlamətləri müəyyən edilmirsə, həmin xəstədə kliniki cəhətdən əhəmiyyət kəsb edən DDL ehtimalı çox aşağıdır. Qanda d-dimerin səviyyəsinin yüksəlməsi fibrinin parçalanmasını əks etdirir və DDL-də ən çox rast gəlinən qeyri-normal laborator parametrdir. Lakin, d-dimerin artması DDL sindroma spesifik deyildir, çünki digər çoxsaylı xəstəliklərdə də d-dimerin səviyyəsi artmış ola bilər.
  • Protrombin vaxtı. Protrombin vaxtının uzanması laxtalanmanın ekstrinsik (xarici) və ümumi yollarını təşkil edən komponentlərin aktivliyinin azalmasını göstərir. DDL zamanı aşağıdakı proteinlərin-laxtalanma faktorlarının azalması müşahidə edilir: faktor Vİİ, X, V və protrombin.
  • Aktiv PTT. Aktiv parsial tromboplastin zamanı laxtalanma prosesinin daxili və ümumi yollarında aktivliyi qiymətləndirir. Xİİ, Xİ, İX və Vİİİ faktorlarının çatışmazlığı aPTT-nin uzanmasına səbəb olur.
  • Fibrinogen. Kəskin dekompensasiya olunmuş DDL sindromunda plazmada fibrinogenin konsentrasiyası adətən aşağı olur, lakin bəzi xroniki hallarda (məs., hamiləlikdə) kəskin faza reagenti olduğu üçün fibrinogenin konsentrasiyası artmış ola bilər. Plazmada fibrinogenin səviyyəsi 200 mq/dL olduqda (norma daxilindədir) belə, bu müvafiq xəstələrdə konsentrasiyanın aşağı düşməsindən xəbər verə bilər. Belə ki, sepsis, xərçəng xəstəliyi və ya iltihabı olan xəstələrdə adətən fibrinogenin səviyyəsi təxminən 800 mq/dL civarında olmalıdır.
  • Digər testlər. Digər faydalı testlərə trombin zamanı və reptilaza zamanın təyini daxildir ki, bunlar hipofibrinogenemiya və fibrinin parçalanma məhsullarının mövcudluğu səbəbindən uzanmış olur.
Kəskin DDL hallarında koaqulyasiyanın (laxtalanmanın) endogen inqibitorlarının səviyyəsi (məs., antitrombin, protein C və protein S) də azalmış olur. Septik şokun başlanğıcında antitrombinin səviyyəsinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması xəstələrdə proqnozun pis olmasına dəlalət edir. Qanda fibrin monomerlərinin də səviyyəsinin təyini faydalı ola bilər. Belə ki, DDL hallarında fibrin monomerlərinin səviyyəsi artmış olur.

Xroniki DDL.
Xroniki DDL hallarında da yuxarıda qeyd edilmiş laborator analizlər təyin edilə bilər. Lakin xroniki DDL zamanı koaqulyasiya faktorlarının tükənməsi daha ləng gedir. Bununla yanaşı prosesin xroniki olması səbəbindən laxtalanma faktorlarının (proteinlərin) sintezi davam edir və tükənən faktorlar qismən də olsa əvəz edilir. Buna görə də, xroniki DDL-i olan xəstələrdə trombositlərin sayı daha az dərəcədə azalmış olur, plazmada fibrinogenin səviyyəsi ya normal, ya da az artmış olur, və PT və aPTT norma daxilində ola bilər. Bu xəstələrdə xroniki DDL-in diaqnozu qanın periferik yaxmasında mikroangiopatiyaya dəlalət edən tapıntılar və fibrinin parçalanması məhsullarının, xüsusilə də, D-dimerin artmış səviyyəsi əsasında qoyula bilər.

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
Kəskin DDL və ya ağır dərəcəli qaraciyər xəstəliyi. Qaraciyərin ağır xəstəliyi səbəbindən laxtalanma faktorları və onların inqibitorlarının sintezi azalmış olur və portal hipertenziya səbəbindən inkişaf edən hipersplenizm nəticəsində trombositopeniya yarana bilər. Bundan əlavə, qaraciyər xəstəliyi bir başa olaraq xroniki və ya periodik fibrinoliz, fibrinogenoliz və fibrin parçalanma məhsullarının səviyyəsinin artması ilə müşaiyət oluna bilər. Buna görə də, birincili qaraciyər xəstəliyi səbəbindən inkişaf edən koaqulopatiyanın kəskin DDL sindromu zamanı inkişaf edən qaraciyər disfunksiyası nəticəsində yaranmış koaqulopatiyadan fərqləndirmək çox vaxt çətin olur.

DDL və TTP-HUS. DDL sindromun patogenezinin əsasını laxtalanma sisteminin aktivləşdirilməsi nəticəsində inkişaf edən trombotik mikroangiopatiya təşkil edir. TTP-HUS hallarında baş verən trombotik mikroangiopatiya isə ADAMTS13 proteinin, von Villebran faktorunu parçalayan proteazanın anadangəlmə və ya qazanılmış defekti və ya birincili endotelial zədələnmə səbəbindən trombositlərin birincili aktivləşməsi ilə bağlıdır.
TTP-HUS ilə DDL-in patogenezindəki fərqlər laxtalanma prosesində müvafiq pozuntulara səbəb olur ki, bu da hər iki sindromu fərqləndirməyə imkan verir. TTP-HUS-in kliniki və laborator mənzərəsi trombositopeniya və periferik qan yaxmasında mikroangiopatik tapıntılarla müşaiyət olunur, lakin laxtalanma prosesinin komponentləri adətən norma daxilində olur, PT və aPTT zamanları da ya normada olur, ya da az dərəcədə uzanmış olur. Laborator analizlərdəki olan fərqlərlə yanaşı, TTP-HUS adətən tam fərqli kliniki səbəblərə malik olur. Belə ki, TTP-HUS-dan fərqli olaraq, DDL əsasən sepsis, travma, bədxassəli xəstəlik və ginekoloji ağırlaşmalar səbəbindən baş vermiş olur.
Bütün hallarda xəstədə düzgün diaqnozun qoyulması kliniki cəhətdən xüsusi önəm daşıyır. Belə ki, yaşlılarda TTP-HUS-un ilkin müalicəsi plazmaferezlə (plazma mübadiləsi) aparılır və vaxtında başladıqda xəstələrin həyatına olan təhlükəni aradan qaldırmaq olur. DDL-in ilkin müalicəsi isə yaşlılarda tam fərqlidir.

DDL və ya fibrinogenoliz. Tromboz olmadıqda plazminin yaranması hallarında birincili fibrinogenoliz müşahidə edilir. Bu nadir hallarda baş verir və məsələn, trombolitik preparatların infuziyası ilə bağlı və ya prostat xərçəngi olan xəstələrdə müşahidə edilir. DDL-dən fərqli olaraq, birincili fibrinogenolizdə d-dimerin səviyyəsi norma daxilində olur. Lakin, daha ağır dərəcəli fibrinogenoliz hallarında qanda d-dimer və fibrinin parçalanmasının digər məhsullarının səviyyəsi də artmış ola bilər.

DDL və ya Heparin mənşəli trombositopeniya (HİT - heparin induced trombocytopenia). Heparinin infuziyası yerində nekrozlu dəri ocaqlarının əmələ gəlməsi və ya qanda trombositlərin səviyyəsinin əvvəlki sayından 50% və ya daha çox aşağı düşməsi, trombositopeniya ilə müşaiyət olunan tromboz və izahı olmayan trombositopeniyanın müəyyən edilməsi son 5-10 gün ərzində heparinlə müalicəsi başlamış və ya uzun müddət aşağı molekul çəkili heparinlə müalicəsi aparılmış xəstələrdə heparin mənşəli trombositopeniyaya şübhəni artırmalıdır. HİT (heparin induced trombocytopenia) diaqnozu ilkin olaraq adətən kliniki müayinə əsasında qoyulur və daha sonra xüsusi laborator testlərlə təsdiq edilə bilər.

MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.
 
Ümumi prinsiplər. Kəskin DDL yüksək mortalite ilə xarakterizə olunan və gedişatı əsas xəstəliklə müəyyənləşdirilən ciddi ağırlaşmadır. Ağır sepsis hallarında, travma və ya yanıqlar almış xəstələrdə inkişaf etmiş DDL sindromu həmin xəstələr arasında 40-80% mortalite ilə bağlıdır. Ölüm riskini artıran faktorlara xəstənin yaşı (yaşın çox olması ölüm riskini artırır) və hədəf orqanların disfunksiyası və hemostazın pozulması dərəcəsindən asılıdır. Lakin, dəqiq müəyyən edilməyibdir ki, travma almış və sepsisi olan xəstələrdə aparılan müalicəyə rəğmən kliniki nəticələrin daha pis olması DDL yoxsa inkişaf etmiş sistemli iltihab cavabı reaksiyası (SİRS) ilə bağlıdır.
Sonuncu müşahidə bir daha DDL sindromu düşünülən xəstələrdə əsas səbəbkar xəstəliyin müalicəsinin aparılması və DDL-ə səbəb olan faktorların aradan qaldırılmasının vacibliyini göstərir. Hemodinamikanın korreksiyası və stabilləşdirilməsi mühüm məsələdir, lakin əksər xəstələrdə koaqulopatiyanın aradan qaldırılması üçün heç bir spesifik terapiya tələb olunmur. Belə ki, inkişaf edən koaqulopatiya ya qısa müddətli olur, ya da tromboz və ya qanaxmaya səbəb olacaq dərəcədə ağır koaqulopatiya qeydə alınmır.
Bəzi seçilmiş hallarda qan məhsullarının transfuziyası və ya heparin infuziyasının aparılması faydalı ola bilər. Düzdür, bu terapiya növlərinin məxsusi əhəmiyyəti kliniki tədqiqatlarda sübut olunmayıb. Digər faydalı terapevtik yanaşma qanda antitrombinin səviyyəsinin normallaşdırılmasıdır.
DİQQƏT. DDL sindromu anti-fibrinolitik preparatların, o cümlədən, epsilon-aminokapron turşusu və ya aprotininin, verilmnəsinə əksgöstəriş hesab edilir. Belə ki, fibrinolitik sistemin blok edilməsi trombozla bağlı ağırlaşma riskini artırmış olur.

Trombositlərin transfuziyası və Təzə Dondurulmuş Plazma (FFP). DDL sindromu olan xəstələrdə müşahidə edilən trombositopeniya və koaqulyasiya faktorlarının çatışmazlığı onlarda qanaxma riskini artırmış olur. DDL sindromu olan və qanaxması olmayan və ya qanaxma riski yüksək olmayan xəstələrin müalicəsi üçün trombositar kütlə və koaqulyasiya (laxtalanma) faktorlarının transfuziyasının faydası kliniki tədqiqatlarda sübuta yetirilməyib. Lakin, ciddi qanaxması olan, qanaxma riski yüksək olan (məs., cərrahi müdaxilədən sonrakı xəstələr) və ya invaziv prosedurların aparılması tələb olunan xəstələrdə trombositar kütlə və/və ya laxtalanma faktorlarının transfuziyası nəzərdən keçirilməlidir.
Trombositlərin sayı əhəmiyyətli dərəcədə (<20.000/mikroL) və ya orta dərəcədə (<50.000/mikroL) aşağı düşmüş və ciddi qanaxması olan xəstələrə hər günə hər 10 kq bədən çəkisinə 1-2 vahid trombositar kütlənin köçürülməsi tövsiyə edilir. Qeyd edilməlidir ki, bu xəstələrdə trombositlərin davam edən tükənmə prosesi səbəbindən trombositlərin transfuziyasından sonra trombositlərin sayı gözlənildiyindən daha az qalxmış olur.
Laxtalanma faktorlarının əvəzlənməsi terapiyası baxımından isə qeyd edilməlidir ki, aktiv qanaxma ilə yanaşı protrombin zamanı (İNR) əhəmiyyətli dərəcədə artmış və/və ya fibrinogen konsentrasiyası <50 mq/dL-dən aşağı olan xəstələrə təzə dondurulmuş plazma (FFP) və ya kriopresipitatın (əsasən fibrinogendən, faktor Vİİİ, faktor Xİİİ və vonWillebrand faktorundan və fibronektindən ibarətdir) transfuziyasının aparılması tövsiyə edilir. Xüsusilə də, fibrinogenin konsentrasiyasının bərpası tələb olunursa, əvəzlənmə terapiyasının kriopresipitatla aparılması daha məqsədə müvafiq ola bilər. Ümumiyyətlə, qanda fibrinogenin səviyyəsini >100 mq/dL-dən yuxarı saxlmaq tövsiyə edilir.

Heparin. DDL zamanı mövcud olan koaqulopatiyanın aradan qaldırılması üçün heparin və ya digər antikoaqulyantların verilməsi ilk baxışdan məqsədə müvafiq görünür. Lakin, bu cür yanaşmanın faydası heç bir kliniki tədqiqatlarda müəyyən edilməmişdir və heparinin verilməsinin hədəf orqanların disfunksiyasının yaxşılaşdırılmasına təsiri də təsdiq edilməyibdir. Bununla yanaşı guman edilir ki, heparinin verilməsi qanaxma riskini və ya ağırlıq dərəcəsini artıra bilər.
Kliniki praktikada heparin infuziyası bəzən xroniki, kompensasiya olunmuş və əsasən tromboz mənzərəsi ilə müşaiyət olunan DDL hallarında tətbiq edilir. Məsələn, miqrasiya edən tromboflebit və akral (ətrafların) işemiya hallarında heparinin verilməsi nəzərdən keçirilə bilər.
Kəskin promiyelositik leykemiya ilə əlaqədar inkişaf edən DDL hallarında da aşağı dozada heparin istifadə edilə bilər. Lakin, kəskin PML (promiyelositik leykemiya) halları ilə bağlı inkişaf etmiş DDL-in müalicəsində all-trans retinoik turşusunun effekti daha yaxşı olduğundan, heparin hazırda bu məqsədlər üçün nadir hallarda istifadə edilir.
Bütün hallarda, heparinin verilməsinə dair qərar qəbul edilərkən, mütləq şəkildə xəstənin qanında anti-trombinin səviyyəsinin norma daxilində olmasına əmin olmaq lazımdır. Belə ki, heparinin təsiri üçün o antitrombinlər "heparin-antitrombin kompleksi" formalaşdırır və trombin və faktor Xa kimi prokoaqulyantların inaktivasiyasını təmin edir.
Heparinin istifadəsinə dair qərar verildikdə, onun bolus yəni yükləyici dozada verilməsi məsləhət görülmür. Heparin İV 500 vahid/saatda dozası ilə verilməli və aPTT-nin təxminən 45 saniyə civarında olmasını təmin etməyə hədəflənməlidir. Xroniki DDL hallarında heparinin 500 vahid/saatda İV davamlı infuziyası aparıla bilər. Aşağı molekul çəkili heparinlər də bu məqsədlər üçün istifadə edilə bilər və eyni effektivliyə malikdir.

Anti-trombin. Kəskin DDL-də qanda koaqulyasiya prosesinin endogen inqibitorlarının səviyyəsi aşağı düşmüş olur. O cümlədən də, antitrombin (AT), protein C və protein S kimi faktorların səviyyəsi əhəmiyyətli dərəcədə azalmış olur. Xüsusilə də, septik şokun başlanğıcı zamanı AT-nin səviyyəsi kəskin aşağı düşür və bunun nəticəsində davamlı prokoaqulyant vəziyyət yəni laxtalanmanın baş verməsini təhrik edən vəziyyət yaranır. Septik şokda olan xəstələrdə AT-nin səviyyəsinin kəskin aşağı düşməsi xəstələrdə proqnozun pis olacağından xəbər verə bilər. Bəzi mütəxəssislər sepsis və septik şokda olan xəstələrin müalicəsində AT-nin istifadəsinin faydalı olduğunu bildirsə də, bir sıra kliniki tədqiqatlarda AT-nin faydası və xüsusilə də, mortalitenin aşağı salınmasına təsiri təsdiq edilməmişdir.

İnsanın Rekombinant faktor Vİİa. Rekombinant faktor Vİİa bəzi hallarda ginekoloji və ya digər səbəblərdən baş vermiş ağır dərəcəli DDL ilə əlaqəli qanaxma hallarında ən son vasitə kimi istifadə edilə bilər. Lakin, bu preparatın həmin hallarda istifadəsinin təhlükəsizliyi və ya effektivliyi hələ ki, tədqiqatlarda tam sübuta yetirilməyibdir.

Pozuntuların korreksiyası.
DDL ilə bağlı yaranmış laborator pozuntular isə əsas xəstəliyin müalicəsi aparıldıqda və/və ya DDL-ə səbəb olmuş amillər aradan qaldırıldıqdan sonra adətən bir neçə gündən sonra tədricən düzəlməyə başlayır. Əgər qaraciyərin ağır dərəcəli zədələnməsi baş veribsə, laborator analizlərdə normallaşma daha uzun çəkə bilər.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.
  • Disseminə olunmuş damardaxili Laxtalanma (həmçinin Defibrinasiya sindromu və ya DDL adlanır) həm tromboz, həm də qanaxma ilə müşahidə edilən sistemli prosesdir. DDL bir çox xəstəliklərlə əlaqəli inkişaf edə bilər və aşağıdakı komponentlərdən ibarətdir:
    • qanın prokoaqulyantlara, o cümlədən, toxuma faktoru və xərçəng xəstəliyi ilə bağlı prokoaqulyantlara məruz qalması,
    • qan dövranın fibrinin formalaşması,
    • fibrinoliz
    • koaqulyasiya faktorlarının tükənməsi
    • hədəf orqanların zədələnməsi.
  • DDL əsas xəstəliyin ağırlaşmasıdır və stasionar müalicədə olan xəstələrin 1%-də rast gəlinir. DDL sindromun müalicəsi əsasən dəstəkləyici yardımçı terapiyadan ibarətdir və özündə trombositlərin və koaqulyasya faktorlarının bərpası terapiyasını ehtiva edir. Bəzi seçilmiş hallarda xüsusi nəzarət altında heparin infuziyasının aparılması da faydalı ola bilər. DDL sindromun uğurlu müalicəsi əsas xəstəliyin yəni DDL-ə səbəb olan pozuntunun müalicəsindən asılıdır.
  • DDL-in iki kliniki forması olsa da - kəskin və xroniki - onların arasında oxşar cəhətlər çoxdur. Kəskin DDL dedikdə dekompensasiya olunmuş DDL nəzərdə tutulur. Kəskin DDL-in inkişaf etməsi qısa müddət ərzində qanda toxuma faktorunun konsentrasiyasının artması ilə trombinin yayılmış formalaşması nəticəsində kəskin laxtalanma prosesinin baş verməsi ilə bağlıdır. Kəskin DDL hallrında koaqulyasiya proseslərinə nəzarət edən, onları tənzimləyən cavabdeh mexanizmlərin imkanı tükənmiş, kompensator mexanizmlərin yaranması üçün vaxtın daha çox tələb olunduğundan onların işə salınması mümkünsüz olur. Kəskin DDL-in kliniki fəsadı isə sistemli qanaxma diatezi olur.
    • Kəskin DDL-in diaqnostikası xəstənin anamnezi (məs., sepsis, travma, xərçəng xəstəliyi), xəstəliyin kliniki mənzərəsi, orta və ağır dərəcəli trombositopeniya (<100.000/mikroL) və qanın periferik yaxmasında mikroangiopatik dəyişikliklər əsasında aparıla bilər. Kəskin DDL diaqnozu müxtəlif laborator analizlərin nəticələri əsasında təsdiq edilə bilər. DDL olan xəstələrdə laborator analizlərdə trombinin səviyyəsinin artması (məs., fibrinogenin azalması, PT və aPTT zamanlarının uzanması) və həmçinin fibrinolizin artması (məs., qand D-dimer və fibrin deqradasiya məhsullarının səviyyəsinin artması) müşahidə edilir. Laborator analizlərdə qeyd edilmiş pozuntuların dərəcəsi hədəf orqanların zədələnməsi dərəcəsi və həmçinin mortalite ilə korrelyasiya edir.
  • Xroniki və ya kompensasiya olunmuş DDL sindromun inkişafı qanın toxuma faktorunun çox az miqdarına uzun müddət ərzində davamlı və ya periodik olaraq məruz qalması ilə bağlıdır. Bu cür uzun müddət davam edən proses zamanı qaraciyər və sümük iliyində müvafiq kompensator mexanizmlər işə düşmüş olur və nəticədə tükənən koaqulyasiya faktorları və trombositlərin bərpası təmin edilir. Xroniki DDL hallarında xəstələr ya yüksək miqdarda fibrin deqradasiya məhsulları ilə yanaşı asimptomatik olur, ya da onlarda venoz və/və ya arteriyal trombozun mənzərəsi müşahidə edilir. Xroniki DDL olan xəstələrdə yüngül dərəcəli dəri və selikli gişalardan qanaxması da ola bilər.
    • Xroniki DDL hallarında da yuxarıda qeyd edilmiş laborator analizlər təyin edilə bilər. Lakin xroniki DDL zamanı koaqulyasiya faktorlarının tükənməsi daha ləng gedir. Bununla yanaşı prosesin xroniki olması səbəbindən laxtalanma faktorlarının (proteinlərin) sintezi davam edir və tükənən faktorlar qismən də olsa əvəz edilir. Buna görə də, xroniki DDL-i olan xəstələrdə trombositlərin sayı daha az dərəcədə azalmış olur, plazmada fibrinogenin səviyyəsi ya normal, ya da az artmış olur, və PT və aPTT norma daxilində ola bilər. Bu xəstələrdə xroniki DDL-in diaqnozu qanın periferik yaxmasında mikroangiopatiyaya dəlalət edən tapıntılar və fibrinin parçalanması məhsullarının, xüsusilə də, D-dimerin artmış səviyyəsi əsasında qoyula bilər.
  • Kəskin DDL yüksək mortalite xarakterizə olunan və gedişatı əsas xəstəliklə müəyyənləşdirilən ciddi ağırlaşmadır. Ağır sepsis hallarında, travma və ya yanıqlar almış xəstələrdə inkişaf etmiş DDL 40-80% mortalite ilə bağlıdır. Ölüm riskini artıran faktorlara xəstənin yaşı (yaşın çox olması ölüm riskini artırır) və hədəf orqanların disfunksiyası və hemostazın pozulması dərəcəsindən asılıdır.
  • Hemodinamikanın korreksiyası və stabilləşdirilməsi ümdə məsələdir, lakin əksər xəstələrdə koaqulopatiyanın aradan qaldırılması üçün heç bir spesifik terapiya tələb olunmur. Belə ki, inkişaf edən koaqulopatiya ya qısa müddətli olur, ya da tromboz və ya qanaxmaya səbəb olacaq dərəcədə ağır koaqulopatiya qeydə alınmır.
    • Bəzi seçilmiş hallarda qan məhsullarının transfuziyası və ya heparin infuziyasının aparılması faydalı ola bilər. Düzdür, bu terapiya növlərinin məxsusi əhəmiyyəti kliniki tədqiqatlarda sübut olunmayıb. Digər faydalı terapevtik yanaşma qanda antitrombinin səviyyəsinin normallaşdırılmasıdır. Əksinə, DDL sindromu anti-fibrinolitik preparatların, o cümlədən, epsilon-aminokapron turşusu və ya aprotininin, verilmnəsinə əksgöstəriş hesab edilir. Belə ki, fibrinolitik sistemin bloklanması trombozla bağlı ağırlaşma riskini artırmış olur.
  • Trombositlərin sayı əhəmiyyətli dərəcədə (<20.000/mikroL) və ya orta dərəcədə (<50.000/mikroL) aşağı düşmüş və ciddi qanaxması olan xəstələrə hər günə hər 10 kq bədən çəkisinə 1-2 vahid trombositar kütlənin köçürülməsi tövsiyə edilir. Qeyd edilməlidir ki, bu xəstələrdə trombositlərin davam edən tükənmə prosesi səbəbindən trombositlərin transfuziyasından sonra trombositlərin sayı gözlənildiyindən daha az qalxmış olur.
  • Laxtalanma faktorlarının əvəzlənməsi terapiyası baxımından isə qeyd edilməlidir ki, aktiv qanaxma ilə yanaşı protrombin zamanı (İNR) əhəmiyyətli dərəcədə artmış və/və ya fibrinogen konsentrasiyası <50 mq/dL-dən aşağı olan xəstələrə təzə dondurulmuş plazma (FFP) və ya kriopresipitatın (əsasən fibrinogendən, faktor Vİİİ, faktor Xİİİ və vonWillebrand faktorundan və fibronektindən ibarətdir) transfuziyasının aparılması tövsiyə edilir. Xüsusilə də, fibrinogenin konsentrasiyasının bərpası tələb olunursa, əvəzlənmə terapiyasının kriopresipitatla aparılması daha məqsədə müvafiq ola bilər. Ümumiyyətlə, qanda fibrinogenin səviyyəsini >100 mq/dL-dən yuxarı saxlmaq tövsiyə edilir.