GİRİŞ.

İki epitelizasiya olunmuş səthlər arasında yaranan anormal əlaqəyə (keçidə) fistula deyilir. Enterokutan fistula (EKF) dedikdə isə bağırsağın içi ilə dəri arasında əlaqənin olması başa düşülür. Entero-atmosfer fistula isə üzərində yumşaq toxuma olmadan açıq qarın boşluğu vasitəsilə bağırsaq möhtəviyyatının xaricə drenajına deyilir. Enteral fistulalar kliniki cəhətdən həll edilməsi xeyli mürəkkəb olan və əhəmiyyətli dərəcədə yüksək mortalite və morbidliyə səbəb olan ağırlaşmalardandır.

 

 

 

KLİNİKA.

Adətən enteral fistulası olan xəstələrdə postoperativ dövrdə abdominal gərginlik, qarın ağrısı və yüksək hərarət simptomları müşahidə edilir. Həmin xəstələrin cərrahi əməliyyatdan sonra bərpası da çox zəif gedir. Cərrahi yara infeksiyası adətən cərrahi əməliyyatdan 7-10 gün sonra müəyyən edilir və drenaj edilir. Bundan sonra cərrahi yara daxilində bağırsaq möhtəviyyatı müəyyən edilir. Xəstələrdə cərrahi əməliyyatdan sonra enteral fistulaların yaranmasına təsir edən faktorlara aşağıdakılar aiddir: zəif qidalanma, infeksiya və təcili aparılmış prosedurlar/əməliyyatlar.

Enteral fistulaların spontan əmələ gəlməsi iltihablı bağırsaq xəstəliyində, onkoloji xəstəliklərdə və  şüa terapiyasından sonra tez-tez rast gəlinir.

 

 

ENTERAL FİSTULALARIN TƏSNİFATI.

Enteral fistulalar iki qrupa - enterokutan və enteroatmosfer fistulalara bölünür.

 

 

Enterokutan fistulalar. Enterokutan fistulalar anatomik, etioloji və fizioloji xüsusiyyətlərə əsasən aşağıdakı kimi qruplaşdırılır:

Enteroatmosfer fistulalar (EAF) - Enteroatmosfer fistulalar adətən üzərində yumşaq toxuma olmayan açıq qalmış qarın boşluğu nəticəsində yaranır. Bu fistulalar adətən travma və ya təxirəsalınmaz cərrahi əməliyyatdan sonra açıq saxlanmış qarın nəticəsində yaranmış olur. Abdominal yaradan asılı olaraq enteroatmosfer fistulalar aşağıkı kimi təsnif olunur:

• Dərin EAF kontrol olunmayan infeksiya və bağırsaq möhtəviyyatının bir başa periton boşluğuna açılması ilə xarakterizə olunur.
• Səthi EAF-da periton boşluğu qapalı olur və bağırsaq möhtəviyyatı qranulyasiya toxuması ilə örtülmüş qarın üzərinə drenaj olunur.

Fistulalar hasilatına görə 3 qrupa bölünür:

• az çıxımlı (az hasilatlı) fistulalar: <200 ml/günə,
• orta dərəcəli hasilatlı fistulalar: 200-500 ml/günə,
• yüksək çıxımlı fistulalar: >500 ml/günə.

Yüksək hasilata malik olan fistulalar xəstənin orqanizmində xeyli maye və elektrolit balansının pozuntusuna səbəb olur.

ENTEROKUTAN FİSTULALARIN MÜALİCƏSİ — EKF-ların ilkin müalicəsinin əsasını maye və elektrolit balansının korreksiyası, absesin drnajı və infeksiyanın müalicəsi, zəif qidalanma statusunun korreksiyası və fistulanın kontrolu və fistula ətrafı dəriyə qayğının təmin edilməsindən ibarətdir. EKF-ların təxminən 30%-i yalnız bu tədbirlərlə 5-6 həftə ərzində spontan olaraq sağalır.  Bu cür tədbirlərə cavab verməyən xəstələr EKF-ların müalicəsi ilə məşğul olan və ya daha çox təcrübəsi olan mərkəzlərə yönəldilməlidir. İxtisaslaşmış mərkəzlərdə fistulaların müalicəsi həm xəstələnmə hallarını, həm də mortaliteni azaltmış olur.

Fistulanın spontan bağlanması daha çox EKF-nın yaranması səbəbi, fistuladan gələn maye həcmi və həmçinin fistula üzərində yaxşı vaskulyarizasi olunan yumşaq toxumanın olmasından asılıdır. Distal seqmentin obstruksiyası, qısa epitelizasiya olunmuş fistula, infeksiya və maliqnizasiya fistulanın spontan bağlanmasına maneə olan faktorlardır.

Maye və elektrolit balansının pozulması. Hipovolemiyanın aqressiv metodlarla aradan qaldırılması xüsusi əhəmiyyətə malikdir və müalicənin ilk saatlarında baş verməlidir. Fistuladan gələn mayedə elektrolitlərin ölçülməsi itirlən elektrolitlərin bərpasının təmin edilməsinə yardım edə bilər. Daha çox müşahidə edilən elektrolit pozğunluğu - hipokalemiyadır. Yüksək çıxımı olan yuxarı mədə-bağırsaq sistemi fistulalarında itirlən mayenin həcmi izotonik NaCl məhlulu və potassium xlorid əlavə olunmaqla bərpa edilməlidir. Xəstələrdə elektrolitlərin səviyyəsi gündəlik ölçülməli və kəskin dövrdə gün ərzində bir neçə dəfə ölçülə bilər. Duodenal və ya pankreatik fistulalarda metabolik asidoz yarandığından, bu qrup xəstələrdə əlavə bikarbonat məhlulunun (HCO3) verilməsi tələb olunur.

Absesin drenajı və infeksiyanın müalicəsi. EKF-lar adətən qarındaxili infeksiya ilə əlaqədar olur. Bu infeksiya ya məhdudlaşdırılmış abses, ya da peritonit kimi özünü biruzə verə bilər.

• Peritonit laparotomiya tələb edən təxirəsalınmaz cərrahi haldır. İnfeksiyanın mənbəyini kontrol etmək üçün aparılan laparotomiyalarda ya proksimal seqmentdən stomanın yaradılması və infeksiya ocağının izolasiya edilməsi,  ya da fistulanın qarından xaricə açılması təmin edilir.
• Məhdudlaşdırılmış abses müəyyən edildikdə onun adətən KT və ya US nəzarəti altında perkutan drenajı mümkündür. Oral kontrastla aparılan KT görüntüləməsi fistulanın anatomiyası, onunla əlaqədar intraabdominal abseslərin təyin edilməsinə və distal hissədə obstruksiyanın olub olmadığını müəyyən etməyə, habelə perkutan drenaj prosedurlarının aparılmasına yardımçı ola bilər. Fistulanın formalaşması ilə əlaqədar yaranan abseslərin radioloji nəzarət altında perkutan yolla drenajı vasitəsilə çox zaman infeksiyanın kontrol edilməsi mümkündür.

Drenaj adətən qarının ön divarından aparılır. Lakin, çanağın dərinliyində yerləşən və ya yaxınlıqda yerləşən orqanlar tərəfindən görüntüsü mümkün olmayan abseslərin drenajı üçün digər üsullar mövcuddur, o cümlədən, transqastrik, transrektal, transvaqinal və transqluteal. Absesin drenajı üçün yerləşdirilmiş kateter adətən 24 saatda 10 ml-dən az drenaj gələnədək yerində saxlanılır. Bəzin hallarda kateter 30 günədək saxlanıla bilər. Əgər drenaj nəticəsində kliniki vəziyyət yaxşılaşmırsa, bu zaman cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yarana bilər.

Qidalanma. Fistulası olan xəstələr müalicənin ilk etapında şərtsiz NPO (nil per os) saxlanmalıdır, yəni ağızla heç bir şey qəbul etməli deyil. Maye, elektrolitlər və vitamin çatışmazlığının bərpasından sonra qidalanma çox ehtiyyatla aparılmalıdır. Bir sıra xəstədə TPN və ya transparenteral qidalanmanın başlanması tələb olunur ki, onların qidalanması təmin olunsun və fistulanın sağalması prosesi sürətləndirilsin. Lakin, əksər xəstədə enteral qidalanmanın başlanması tövsiyə edilir, çünki enteral qidalanma bağırsaqların immunoloji və hormonal funksiyasına çox müsbət təsir göstərir. Qeyd etmək lazımdır ki, bəzən yüksək çıxımlı fistulalarda və ya mədə-bağırsaq sisteminə çıxışın olmadığı səbəbindən və ya enteral qidalanma nəticəsində xəstədə dözülməz mədə-bağırsaq simptomları müşahidə edildikdə, adətən TPN-nin başlanması tələb olunur. Lakin bütün hallarda enteral qidalanmaya keçidin mümkün qədər tez təmin edilməsi əhəmiyyət kəsb edir. Enteral qidalanmanı təmin etmək üçün xəstələrə qastrostomiya və ya yeyunostomiya zondları perkutan və ya laparoskopik yolla qoyulur.

Fistuloqram. Fistulanın başlanğıcını müəyyən etmək üçün sepsisi olmayan xəstələrdə radioloq və cərrahın birgə iştirakı ilə fistuloqram aparılmalıdır, bağırsağın davamlılığı müəyyən edilməli və distal seqmentdə obstruksiyanın olması təsdiq edilməlidir. Fistuloqramın aparılması üçün suda məhlul olan kontrast fistulanın dəri üzərində olan çıxış nöqtəsindən yeridilir.

Fistulanın kontrol edilməsi və dəriyə qayğı. Fistula üzərinə stoma torbası yerləşdirilir. Fistula ətrafında olan dəri DuoDerm və ya digər dəri qoruyucu maddələr və ya materialla qıcıqlanmadan qorunur. Ümumiyyətlə, fistulalar zamanı dəriyə göstərilən qayğı stomalara göstərilən qayğıdan çox da fərqlənmir.

Bəzi hallarda vakum dəstəyi ilə yaraya qayğı sisteminin tətbiqi ilə bağırsaq möhtəviyyatının tökülməsinin qarşısını almaq olar və fistulanın bağlanması prosesinə sürətləndirmək olar. Aparılan araşdırmalardan birində 179 xəstədə tətbiq olunmuş vakum dəstəyilə yaraya qayğı cihazı nəticəsində 90 gün ərzində 40% xəstədə fistulalar spontan bağlanmışdır. Fistulanın ölçüsü həm də somatostatin və oktreotidin (somatostatin analoqu) verilməsi nəticəsində keçildilə bilər. Lakin, bu dərmanlar xeyli bahalıdır və fistulaların bağlanması hallarının sayına çox da təsir etmir.

Cərrahiyyə. 4-6 həftə ərzində spontan bağlanmayan fistulalar adətən cərrahi müdaxilə tələb edir. Lakin, bağırsağın zədələnməsinin qarşısını almaq üçün cərrahi müdaxilə adətən bir neçə aya təxirə salınmalıdır. Enterokutan fistulalar adətən qarın boşluğunda çox sıx bitişmələrlə əlaqəli olur. Fistulaların inkişafında sıx bitişmələrin yaranması fazası "obliterativ peritonit" adlanır.Obliterativ peritonit bəzən qapalı qarın boşluğu hallarında 6 həftə ərzində aradan qalxır, lakin açıq qarın boşluğu hallarında bu proses bəzən 6-12 ay davam edə bilər. Bir çox cərrahlar tövsiyə edir ki, fistulaların cərrahi bərpası ən azı 6-8 aydan sonra aparılsın. Buna səbəb isə daha çox qarın boşluğunda olan bitişmələrin əmələ gəlməsidir ki, bu bitişmələr ilk həftələr və aylarda xeyli vaskulyarizasiyalı olur və onların növbəti əməliyyat zamanı disseksiya xeyli ağırlaşmalara gətirib çıxarır. Iakin 6 aydan sonra bitişmələrin disseksiyasında qanaxma və digər ağırlaşmaların riski xeyli aşağı olur.

Enterokutan fistulaların cərrahi müalicəsinin əsas məqsədi bağırsağın davamlılığını bərpa etmək və yaxşı vaskulyarizasiya olunan toxuma ilə qarın boşluğunun dartınmadan azad şəkildə bağlanmasını təmin etməkdir. Fistulaların cərrahi bərpasından öncə xəstələrin yaxşı qidalanmış olmalarına, infeksiyanın olmamasına və fistula ətrafında asanlıqla ələ gələ bilən yumşaq toxumaların olmasına əmin olmaq lazımdır.

Xroniki enterokutan fistulaların rezeksiyası çox uzun çəkən, mürəkkəb və həyata təhəlükə tərədən əməliyyat hesab edilir və çox dərin və düşünülmüş hazırlıq prosesi tələb edir. Əməliyyat zamanı bağırsaqların çox ehtiyyatlı və diqqətli disseksiyası vasitəsilə mobilizasiya aparılmalı və fistulanın mənbəyi olan bağırsaq seqmentinin rezeksiyası aparılmalıdır. Bir çox hallarda iri abdominal divar defekti olan xəstələrdə plastik cərrahın cəlb olunması sayəsində "komponentlərin ayrılması" texnikası və ya əzələ transplantantı ilə qarın divarının bağlanması tövsiyə olunur.

Cərrahi kəsik elə aparılmalıdır ki, bağırsaqların yapışmış olduğu qarın divarı və ya çox saylı bitişmələrin olduğu yerdən bir qədər kənarda olsun. Ümumiyyətlə, əvvəlki cərrahi kəsikdən kənarda yeni kəsiyin aparılması və ya əvvəlki kəsiyin cefalad (baş hissəyə doğru) istiqamətə uzadılması tövsiyyə edilir. Bu cür yanaşma imkan verir ki, qarın boşluğunun bitişmələr (adqeziyalardan maksimal azad olan) olmayan hissəsinə daxil olmaq olsun. Qarın boşluğuna daxil olan kimi qarın divarı ilə olan bitişmələr aradan qaldırılır. Bitişmələr çox zaman çox sıx olur və disseksiya bütün hallarda çox ehtiyyatlı və tələsmədən aparılmalıdır. Bitişmələrin disseksiyasını asanlaşdırmaq üçün bir sıra metodlardan istifadə edilir. Bəzi mütəxəssislər sıx bitişmələr olan sahələrə izotonik fizioloji məhlul inyeksiya edir. Digər cərrahlar antibiotiklə isladılmış (sefazolin və ya kanamisin) süngəri sıx bitişmələr olan sahəyə yerləşdirir. Hər iki metod bağırsaq halqaları arasında disseksiya üçün düzgün müstəvinin müəyyən edilməsinə yardım edir.

EKF-ya cəlb olunmuş bağırsaq seqmentinin rezeksiyasından sonra qastrostomiya zondu və qidalandırıcı yeyunostomiya yerləşdirilməlidir.

Duodenal fistulalar. Duodenal fistulalar digər enterik fistulalardan fərqli şəkildə müalicə olunur. Duodenal fistulalar adətən sfinkterotomiya, perforasiya olunmuş duodenal xoralar və ya qastrektomiya nəticəsində əmələ gəlir. Duodenal fistulaların əksəriyyəti konservativ qeyri-cərrahi tədbirlərlə müalicə oluna bilər. Konservativ müalicə effektsiz olduğu təqdirdə, həmin xəstələrdə qastro-yeyunostomiya qoyulur və bağırsağın rezeksiyası aparılmır.

ENTERO-ATMOSFERİK FİSTULALAR.

Entero-atmosferik fistulaların müalicəsi. Entero-atmosferik fistulalar sponta olaraq sağalmır. Buna səbəb isə onların üzərində yumşaq toxuma qatının olmamasıdır.

Profilaktika. Entero-atmosferik fistulaların yaranmasının profilaktikası ondan ibarətdir ki, açıq qarın cərrahiyyəsində görünən bağırsaq hissələri omentumla və ya digər bioloji materialla örtülməlidir. Neqativ təzyiqli yara süngərləri və tamponları bir başa bağırsağın üzərinə yerləşdirilməlidir.

Səthi entero-atmosferik fistulalar. Səthi entero-atmosferik fistulalarda bağırsaq möhtəviyyatı qarın boşluğunu örtən qranulyasiya toxuması üzərinə tökülür və qarın boşluğu daxilinə möhtəviyyatın düşməsi baş vermir. Çox kiçik ölçülü fistulaların tikiş qoymaqla bağlanması mümkündür. Lakin, iri ölçülü fistulaların bağlanması üçün bir çox hallarda autogen dəri transplantantı və ya hüceyrəsiz dermal matrissa (gəlib) tələb olunur.

Dərin entero-atmosferik fistulalar. Yuxarıdan göründüyü kimi, səthi enteroatmosferik fistula daha çox yaranın müalicəsi ilə bağlı problemdir. Dərin entero-atmosferin fistulalarda bağırsaq möhtəviyyatı qarın boşluğuna tökülür və çox zaman peritonitə səbəb olur.

Nutrition. Dərin fistulalar nəticəsində yaranan katabolik vəziyyətin geriyə döndərilməsi üçün xəstənin yaxşı qidalanmasını təmin etmək vacibdir. Davam edən peritonit, iri qarın divarı yarası və mədə-bağırsaq sistemindən davam edən zülal itkisi çox zaman tələb edir ki, xəstəyə həm parenteral, həm də enteral qidalanma verilsin. Ümumiyyətlə, yadda saxlanmalıdır ki, fistulanın çıxımı nə qədər yüksək olsa, katabolik effekt bir o qədər də pis olar.

Mənbənin kontrolu. Entero-atmosferik fistulaların müalicəsində əsas məqsəd fistulanın başlanğıcında bağırsaq möhtəviyyatının qarın boşluğuna və ətraf toxumalara tökülməsini kontrol etməkdir. Bu məqsədlə fistulaya proksimal olan seqmentin yönləndirilməsi heç də həmişə mümkün olmur. Fistulanın kontrolu üçün bəzən "üzən stoma" istifadə edilir. "Üzən stomanın" yaradılması üçün bağırsaq divarında olan dəlik, qarın divarı defektinin müvəqqəti bağlanması üçün istifadə edilən xüsusi plastik materialda yaradılmış eyni ölçülü dəliyə tikilir. Sonra isə kolostomiya torbası həmin "üzən stomaya" bərkidilir və bağırsaq möhtəviyyatı bir başa stoma torbasına tökülür.

Dəri transplantantı. Ümumiyyətlə, entero-atmosferik fistulalar bağırsaq stomaları kimi müalicə olunur. Fistula ətrafı defekt autogen dəri transplantantı (qraft) ilə bağlanır.

Cərrahi müalicə. Entero-atmosferik fistulaların cərrahi müalicəsi və abdominal divarın rekonstruksiyası o zaman aparıla bilər ki, fistula ətrafına qoyulmuş dəri transplantantının iki barmaq arasında sıxılması mümkün olsun. Əgər dəri transplantantı iki barmaq arasında sıxıla bilirsə, bu dəri ilə bağırsaq arasında cərrahi müstəvinin formalaşmasına dəlalət edir. Əksər hallarda fistulaların cərrahi müalicəsində iki komanda işləyir - ümumi cərrah tərəfindən visseral disseksiya və fistulanın rezeksiyası aparılır və sonra plastik cərrah tərəfindən qarının bağlanması təmin edilir. Çox zaman abdominal divarın bağlanması üçün komponentlərin ayrılması (separasiyası) texnikası istifadə edilir. Bu texnika əsasən qarının düz əzələlərinin toxunulmaz olduğu hallarda geniş tətbiq edilir və yaxşı effektə malikdir.

Qarının yuxarı hissəsində 10 sm-dək, orta hissəsində 20 sm-dək və qarının aşağı hissəsindəki 8 sm-dək olan defektlər komponentlərin ayrılması texnikası ilə bağlana bilər. Eyni zamanda bəzi hallarda insan və ya donuzdan alınmış hüceyrəsiz dermal matrisa (qəlib) istifadə edilir. Lakin, qeyd etmək lazımdır ki, bioloji meş materiallarının istifadəsi yırtıqların yaranması ilə əlaqədardır.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• İki epitelizasiya olunmuş səthlər arasında yaranan anormal əlaqəyə (keçidə) fistula deyilir. Enterokutan fistula (EKF) dedikdə isə bağırsağın içi ilə dəri arasında əlaqənin olması başa düşülür. Entero-atmosfer fistula isə üzərində yumşaq toxuma olmadan açıq qarın boşluğu vasitəsilə bağırsaq möhtəviyyatının xaricə drenajına deyilir. Enteral fistulalar kliniki cəhətdən həll edilməsi xeyli mürəkkəb olan və əhəmiyyətli dərəcədə yüksək mortalite və morbidliyə səbəb olan ağırlaşmalardandır.
• Adətən enteral fistulası olan xəstələrdə postoperativ dövrdə abdominal gərginlik, qarın ağrısı və yüksək hərarət simptomları müşahidə edilir. Həmin xəstələrin cərrahi əməliyyatdan sonra bərpası da çox zəif gedir. Cərrahi yara infeksiyası adətən cərrahi əməliyyatdan 7-10 gün sonra müəyyən edilir və drenaj edilir. Bundan sonra cərrahi yara daxilində bağırsaq möhtəviyyatı müəyyən edilir. Xəstələrdə cərrahi əməliyyatdan sonra enteral fistulaların yaranmasına təsir edən faktorlara aşağıdakılar aiddir: zəif qidalanma, infeksiya və təcili aparılmış prosedurlar/əməliyyatlar. Enteral fistulaların spontan əmələ gəlməsi iltihablı bağırsaq xəstəliyində, onkoloji xəstəliklərdə və  şüa terapiyasından sonra tez-tez rast gəlinir. 

• EKF-ların ilkin müalicəsinin əsasını maye və elektrolit balansının korreksiyası, absesin drnajı və infeksiyanın müalicəsi, zəif qidalanma statusunun korreksiyası və fistulanın kontrolu və fistula ətrafı dəriyə qayğının təmin edilməsindən ibarətdir. EKF-ların təxminən 30%-i yalnız bu tədbirlərlə 5-6 həftə ərzində spontan olaraq sağalır.  Bu cür tədbirlərə cavab verməyən xəstələr EKF-ların müalicəsi ilə məşğul olan və ya daha çox təcrübəsi olan mərkəzlərə yönəldilməlidir. İxtisaslaşmış mərkəzlərdə fistulaların müalicəsi həm xəstələnmə hallarını, həm də mortaliteni azaltmış olur. Fistulanın spontan bağlanması daha çox EKF-nın yaranması səbəbi, fistuladan gələn maye həcmi və həmçinin fistula üzərində yaxşı vaskulyarizasi olunan yumşaq toxumanın olmasından asılıdır. Distal seqmentin obstruksiyası, qısa epitelizasiya olunmuş fistula, infeksiya və maliqnizasiya fistulanın spontan bağlanmasına maneə olan faktorlardır.

  Təxminən 6-8 həftə ərzində spontan bağlanmayan fistulalar adətən cərrahi müdaxilə tələb edir. Lakin, bağırsağın zədələnməsinin qarşısını almaq üçün cərrahi müdaxilə adətən bir neçə aya təxirə salınmalıdır. Enterokutan fistulalar adətən qarın boşluğunda çox sıx bitişmələrlə əlaqəli olur. Fistulaların inkişafında sıx bitişmələrin yaranması fazası "obliterativ peritonit" adlanır.Obliterativ peritonit bəzən qapalı qarın boşluğu hallarında 6 həftə ərzində aradan qalxır, lakin açıq qarın boşluğu hallarında bu proses bəzən 6-12 ay davam edə bilər. Bir çox cərrahlar tövsiyə edir ki, fistulaların cərrahi bərpası ən azı 6-8 aydan sonra aparılsın. Buna səbəb isə daha çox qarın boşluğunda olan bitişmələrin əmələ gəlməsidir ki, bu bitişmələr ilk həftələr və aylarda xeyli vaskulyarizasiyalı olur və onların növbəti əməliyyat zamanı disseksiya xeyli ağırlaşmalara gətirib çıxarır. Iakin 6 aydan sonra bitişmələrin disseksiyasında qanaxma və digər ağırlaşmaların riski xeyli aşağı olur.