GİRİŞ.

Beyinin işemik hallarının təxminən 20% beyinin arxa qan dövranı (vertebro-bazilyar) ilə təchiz olunan strukturları ilə bağlıdır. Burada aortanın qövsü, boyun və kəllədaxili arteriyaların stenozu və ya oklyuziyası səbəbindən beyinin arxa qan dövranında yaranan işemiya nəticəsində müşahidə edilən əsas kliniki sindromlar müzakirə ediləcək. Bu arteriyalara döş boşluğunda yerləşən bazu-baş (innominate artery və ya lat. truncus brachiocephalicus) və körpücükaltı (lat. arteria subclavia) arteriyalar, boyunda yerləşən vertebral (lat. arteria vertebralis) arteriya və kəllədaxili vertebral (onurğa arteriyası), bazilyar (beyinin əsas arteriyası) və posterior serebral arteriyalar (beyinin arxa arteriyası) aid edilir.

 

Şəkil. Beyin qan dövranın sxematik təsviri və bəzi əlaqəli olan nevroloji simptomlar.

 

İŞEMİYANIN SƏBƏBLƏRİ.

Beyinin arxa qan dövranının iri arteriyalarının aterosklerozu, emboliyası və disseksiyası arxa qan dövranında yaranan işemiyasının əsas səbəblərini təşkil edir. Onurğa (a. vertebralis) və Beyinin Əsas (a. basilaris) arteriyalarının dolixoektaziyası (damarın uzanması və əyriliyi) da bəzi hallarda beyinin arxa qan dövranında işemiyaya səbəb ola bilər.

• Araşdırmalardan məlumdur ki, beyinin arxa qan dövranı hövzəsində işemiya iri boyun və kəllədaxili arteriyaların (a. vertebralis, a. basilaris və a.posterior cerebralis) oklyuziyası səbəbindən baş verir.
• Onurğa arteriyasının (a. vertebralis) boyunda yerləşən proksimal hissəsinin ateroskleroz xəstəliyi səbəbindən oklyuziyası daha çox yayılmışdır. Onurğa arteriyalarının kəllədaxili (intracranial) hissələrinin, habelə beyinin əsas arteriyasının (a.basilaris) aterosklerotik oklyuziyası da tez-tez rast gəlinir.
• Onurğa arteriyalarının kəllədənxaric və kəllədaxili (ekstrakranial və intrakranial) hissələrinin disseksiyası da beyinin arxa qan dövranı hövzəsində baş verən işemiyanın geniş yayılmış səbəblərindən biridir.
• Onurğa və beyinin əsas arteriyalarından fərqli olaraq, beyinin arxa arteriyalarının (a.cerebralis posterior) aterosklerozu və disseksiyası çox az hallarda baş verir. Beyinin arxa arteriyası (a.cerebralis posterior) hövzəsində baş verən işemiyanın əsas səbəbləri aorta, ürək və ya onurğa arteriyalarından sıçrayan embollardır.

 

 

KÖRPÜCÜKALTI VƏ BAZU-BAŞ ARTERİYALARI.

Bazu-baş və körpücükaltı arteriyaların ateroskleroz səbəbindən stenozu və ya daralması eynitərəfdə qolun işemiyasına və beyin qan dövranının keçib gedən tranzitor işemiyasına səbəb ola bilər, lakin çox nadir hallarda beyin insultuna səbəb olur. Onurğa arteriyası proksimal körpücükaltı arteriyasından başlandığı üçün, onurğa arteriyasının ayrıldığı yerdən əvvəl körpücükaltı və ya bazu-baş arteriyalarının xəstəliyi onurğa arteriyası üzrə qan axının azalmasına səbəb ola bilər.

Körpücükaltı oğurlama sindromunda proksimal körpücükaltı arteriyasının obstruksiyası eynitərəfli onurğa arteriyasında və yuxarı ətraf arteriyalarında damardaxili təzyiqin aşağı düşməsinə səbəb olur. Bunun nəticəsində, damardaxili təzyiq daha yüksək olan kontralateral (əks tərəf) onurğa və beyinin əsas arteriyalarından qan retroqrad olaraq damardaxili təzyiq az olan eynitərəfli onurğa arteriyasına və yuxarı ətraf arteriyalarına yönəlir.

Çox zaman körpücükaltı arteriyalarının xəstəliyi başqa səbəblərə görə (koronar və ya periferik arteriyaların xəstəliyi) aparılan US müayinəsində təsadüfi olaraq müəyyən edilir. Subklavian (körpücükaltı) arteriyalarının xəstəliyi olan xəstələrin əksəriyyəti asimptomatik (simptomlarsız) olur. Körpücükaltı arteriyanın xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələr eynitərəfli (ipsilateral) qol və əldə müşahidə edilən soyuqluq, zəiflik və ağrıdan daha çox şikayətlənir.

Körpücükaltı arteriyasının xəstəliyi səbəbindən nevroloji simptomlar çox nadir hallarda müşahidə edilir və daha çox karotid arteriyasının (yuxu arteriyası) yanaşı xəstəliyi ilə əlaqəli olur. Körpücükaltı oğurluq sindromu olan xəstələr daha çox baş gicəllənməsindən şikayətlənir. Diplopiya, görmə qabiliyyətinin zəifləməsi, ossillopsiya (görmə sahəsində olan obyektlərin sanki titrəməsi) də baş gicəllənməsi ilə yanaşı müşahidə edilə bilər. Bəzi hallarda simptomlar işemiyası olan qolun fiziki hərəkətləri zamanı müşahidə edilir. Lakin, əksər xəstədə işemiyası olan qolun fiziki hərəkətləri nevroloji simptomların baş verməsinə səbəb olmur.

Bazu-baş arteriyasının (lat. truncus brachiocephalicus) xəstəliyi daha az hallarda rast gəlir. Bazu-baş arteriyasının stenozu və ya oklyuziyası baş verdikdə, xəstələrdə yuxu arteriyaları ilə qan axının azalması səbəbindən müvafiq simptom və əlamətlər də müşahidə edilə bilər. Bazu-baş kötüyünün xəstəliklərində aşağıdakı simptomlar müşahidə edilə bilər:

• Eynitərəfli monookulyar (tək gözdə) korluq.
• Ön və orta beyin arteriyalarının qanla təchiz etdiyi beyinin eynitərəfdə yerləşən yarımkürəsinin işemiyası simptomları.
• Beyinin arxa qan dövranının qanla təchiz etdiyi beyinin distal hissələri və/və ya beyinciyin (lat. cerebellum) işemiyası simptomları.

 

 

ONURĞA ARTERİYALARININ KƏLLƏDƏNXARİC HİSSƏLƏRİ (ekstrakranial vertebral arteriyaların xəstəliyi).

Onurğa arteriyalarının oklyuziyasına səbəb olan patoloji dəyişikliklərin əsas səbəbi (90% hallarda) aterosklerotik xəstəlikdir. Beyinin arxa qan dövranı hövzəsində ateroskleroz səbəbindən oklyuziyanın ən çox yayılmış lokalizasiyası məhz boyunda yerləşən onurğa arteriyasının proksimal hissəsidir. Aterosklerotik düyünlər ya körpücükaltı arteriyada yaranıb onurğa arteriyasının başlandığı hissəyədək uzana bilər, ya da bir başa olaraq, onurğa arteriyasının başlanğıcında yarana bilər. Lakin, onurğa arteriyasının onurğa sütunu daxilindəki hissəsində və kəllədaxilinə keçid hissəsində aterosklerotik dəyişikliklər çox nadir hallarda baş verir.

Onurğa arteriyasının proksimal hissəsinin (körpücükaltı arteriyadan ayrıldıqdan sonrakı hissə) xəstəliyi qəfl yaranan beyin insultu və ya keçib-gedən tranzitor işemik həmlələrə (TİH) səbəb ola bilər. TİH zamanı xəstələrdə əsasən baş gicəllənmə müşahidə edilir. Onurğa arteriyasının xəstəliyi səbəbindən yaranan TİH-ləri, körpücükaltı oğurlama sindromunda müşahidə edilən TİH-lərdən fərqləndirmək bəzən çətin olur.

Düzdür, onurğa arteriyasının xəstəliyi səbəbindən müşahidə edilən baş gicəllənmə çox nadir hallarda yeganə nevroloji simptom olur. Adətən, onurğa arteriyasının xəstəliyi səbəbindən yarana TİH-lərdə baş gicəllənmə ilə yanaşı arxa beyinin işemiyası ilə bağlı digər simptomlar, o cümlədən, diplopiya, ossillopsiya, hər iki aşağı ətrafın zəifliyi, hemiparez, və keyləşmə də müşahidə edilir.

Onurğa arteriyasının kəllədənxaric proksimal hissəsinin xəstəliyində körpücüküstü zonada auskultasiya aparılarkən (arxa boyun əzələləri və mastoid çıxıntı üzərində), müvafiq küy müəyyən edilə bilər. Bəzən küy kontralateral onurğa arteriyasında eşidilə bilər. Buna səbəb isə ipsilateral (eyni tərəfdə) onurğa arteriyasının oklyuziyası nəticəsində kontralateral arteriya ilə kollateral qan axının kəskin artmasıdır.

Şəkil. Kəllədənxaric onurğa arteriyasının gedişatı (C6-C7 fəqərələrdən daxil olaraq boyun fəqərələrinin köndələn çıxıntılarının dəlikləri ilə kəlləyə doğru qalxır və C1 boyun fəqərəsindən çıxaraq foramen maqnuma daxil olur). Sxem.

 

Arteriyadan-arteriyaya embolizasiya və zəif qan axını vəziyyəti.

Trombosit-fibrindən ibarət ağ trombların və eritrosit-fibrindən ibarət qırmızı trombların embolizasiyası kəllədənxaric onurğa arteriyasının aterosklerotik daralması səbəbindən tez-tez baş verir. Arteriyadaxili embollar onurğa arteriyasının kəllədənxaric yerləşən başlanğıc hissəsindən hərəkət edərək ipsilateral (eynitərəfli) onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinə hərəkət edir. Embollar bəzən həm də beyinin əsas arteriyasına və/və ya onun şaxələrinədək hərəkət edə bilir. Araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin işemiyası (medulla-uzunsov beyin və arxa aşağı beyincik) və ya beyinin əsas arteriyasının distal hissəsinin işemiyasına (yuxarı beyincik, beyinin arxa arteriyaları ilə təchiz olunan gicgah və oksipital payların seqmentləri və ya talamus və orta beyin) dəlalət edən simptomlarla müraciət edən xəstələrin əksəriyyətində onurğa arteriyasının kəllədənxaric hissəsinin oklyuziyaları müəyyən edilir.

Şəkil. İkiqapaqlı aortal klapanı və infeksion endokarditi olan xəstədə emboliya səbəbindən arxa beyin qan dövranında kəskin hemorraqik infarkt. Beyinciyin hər iki yarımkürəsinin infarktı, Corpus callosum və Talamusun infarktı, Parietal payın hemorraqik infarktı.

 

Oxşar vəziyyət beyinin ön qan dövranında müşahidə edilir. Belə ki, daxili yuxu arteriyasının başlanğıc hissəsinin aterosklerotik daralması hallarında embolların yuxarıya doğru hərəkəti nəticəsində arteriyadan-arteriyaya embolizasiya baş verir. Əksər hallarda müəyyən edilir ki, daxili yuxu arteriyasında formalaşmış oklyuziv trombun fraqmentasiyası və kiçik fraqmentlərin distal istiqamətdə embolizasiyası baş vermiş olur. Bu cür hallarda orta beyin arteriyasının ərazisində infarkt yaranır.

Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, onurğa arteriyasının kəllədənxaric proksimal hissəsinin stenozu olan xəstələrdə beyinin arxa qan dövranın işemiyası daha çox arteriyadaxili (arteriyadan-arteriyaya) embolizasiya nəticəsində baş verir. Həmin xəstələrdə stenoz səbəbindən qan axının azalması beyinin arxa qan dövranın işemiyasına daha az hallarda səbəb olur.

Şəkil. Kəllədaxili sağ onurğa arteriyasının distal hissəsinin oklyuziyası. MRT görüntüsü.

 

Disseksiya və digər səbəblər.

Onurğa arteriyasının kəllədənxaric hissəsinin disseksiyası onun distal hissəsində yəni yuxarı boyun fəqərələri ətrafında burulan hissəsində daha çox müşahidə edilir. Bəzi hallarda disseksiya onurğa arteriyasının kəllədənxaric proksimal hissəsində - arteriyanın başlandığı yerdən onurğa sütununa daxil olanadək (adətən C5 və ya C6) - müşahidə edilir. Boyun ağrısı və/və ya kəllənin peysər hissəsində ağrı və lateral medulla və beyinciyi əhatə edən TİH (tranzitor işemik həmlə) və ya insultlar onurğa arteriyasının disseksiyası olan xəstələrdə tez-tez rast gəlinir.

Onurğa arteriyasının kəllədənxaric hissəsinin disseksiyası səbəbindən müşahidə edilən işemik simptomlar daha çox vestibuloserebellar olur və baş gicəllənməsi, vertiqo, tarazlığın itirilməsindən ibarətdir. Beyin insultu baş verdikdə isə bu daha çox beyinciyin (cerebellum) aşağı hissəsini əhatə edir və yerimə ataksiyasına səbəb olur. Daha az hallarda isə beyin arxa qan dövranın distal hissəsinə (xüsusilə də, posterior cerebellar artery ilə təchiz olunan zonaya) embolizasiya nəticəsində hemianopiya müşahidə edilə bilər. Nadir hallarda onurğa beyin işemiyası inkişaf edə bilər.

Daha yaşlı xəstələrdə nəhəng hüceyrə arteriti səbəbindən onurğa arteriyasının kəllə daxilinə keçən hissəsinin daralması müəyyən edilə bilər.

 

KƏLLƏDAXİLİ (İNTRAKRANİAL) ONURĞA ARTERİYALARI.

Ateroskleroz xəstəliyi səbəbindən onurğa arteriyasının kəllədaxili seqmentinin istənilən hissəsində daralma baş verə bilər. Lakin, daralma daha çox arteriyanın kəllədaxili seqmentinin distal hissəsində və ya vertebro-bazilyar (onurğa arteriyasının beyinin əsas arteriyasına keçidi hissəsində) birləşmədə müşahidə edilir. Daralma həmçinin onurğa arteriyasının kəllə daxilinə keçərkən duranı (lat. dura mater) penetrasiya etdikdən sonrakı hissəsində və arxa aşağı beyincik arteriyasının (lat. posterior inferior cerebellar arteriae) ayrılmasından öncəki hissəsində müşahidə edilir. Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin də disseksiyası baş verə bilər və işemik simptomlar adətən güclü baş ağrısı ilə müşaiyət olunur. Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin disseksiyası çox zaman beyinin əsas arteriyasına qədər uzana bilir.

Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin oklyuziv xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə aşağıdakılar müşahidə edilə bilər:

• Asimptomatik oklyuziya (simptomlarsız)
• TİH, adətən vestibulo-serebellar simptomlar və ya uzunsov beyinin dorsolateral infarktı (lateral medullar) sindromu ilə müşahidə edilir
• Uzunsov beyinin dorsolateral infarktı (lateral medullar infarkt)
• Medial medullar infarkt (uzunsov beyinin dorsomedial infarktı)
• Medullanın tən yarısının insultu (hemimedullar insult) - yəni lateral və medial hissələri əhatə edən insult
• PİCA və ya Arxa Aşağı Beyincik Arteriyası zonasında infarkt (beyinciyin infarktı)
• Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsindən trombun distal bazilyar arteriya və ya onun şaxələrinə embolizasiyası və bu səbəbdən TİH və ya insultun baş verməsi
• Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsindən trombun beyinin əsas arteriyasına (bazilyar arteriyaya) hərəkəti və bazilyar arteriya sindromunun baş verməsi

Şəkil. Beyinin arxa qan dövranını nümayiş etdirən anqioqrafiya.

 

Uzunsov beyinin dorsolateral infarktı və ya Vallenberq-Zaxarçenko sindromu.

Uzunsov beyinin dorsolateral infarktı və ya Vallenberq Sindromu onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin oklyuziyası səbəbindən yaranan ən geniş yayılmış və vacib sindromdur. Nevropatoloq olmayan həkimlər tərəfindən uzunsov beyinin dorsolateral infarktının diaqnostikası çox zaman çətin olur. Buna görə də bu sindromun xüsusiyyətlərini bilmək və anlamaq xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Şəkil. Uzunsov beyinin dorso-lateral infarktı və ya Vallenberq sindromu.

 

Vestibulo-serebellar simptomlar və əlamətlər. Vestibulo-serebellar simptomlar uzunsov beyinin dorsolateral infarktı olan xəstələrdə, demək olar ki, həmişə müşahidə edilir. Bu simptomların yaranmasına səbəb vestibulyar nüvələrin və onların birləşmələrinin, habelə aşağı beyincik ayaqcığının (inferior cerebellar peduncle) da infarkt nəticəsində zədələnməsidir. Aşağıdakı simptom və əlamətlər geniş yayılmışdır:

• Baş gicəllənmə və ya tarazlığın pozulması:
  • ətrafa nisbətdə fırlanma hissi
  • kənara dartılma (adətən insultun baş verdiyi tərəfə)
  • bir tərəfdən o biri tərəfə yellənmək
  • bədənin əyilməsi
• Dəstək olmadan düz oturmağın çətinləşməsi. Xəstələr oturduqda və ya ayaq üstə durduqda ipsilateral (ocaq tərəfdə) tərəfə əyilmiş olur. İnsultun kəskin fazasında xəstələr ayaq üstə durmağı və ya yeriməyi bacarmır. Yenidən yeriməyə müvəffəq olduqda isə özlərini sanki bir tərəfə (insultun baş verdiyi tərəfə) dartıldıqlarını hiss edir.
• İpsilateral (ocaq tərəfdə) qolun hipotoniyası. Beyinciyin funksiyasına dair bu əlamətin yoxlanması üçün xəstədən qolları birlikdə sürətlə yuxarıya qaldırmaq və aşağıya salmaq və bu hərəkətlər zamanı qolları hərəkətin ortasında dərhal dayandırmaq xahiş edilir. Simptomatik ipsilateral qolun (yəni infarkt ocağı olan tərəf) digər qolla müqayisədə cəld dayandırılması mümkün olmur və ipsilateral (ocaq tərəfdə) qol hərəkətinə davam etmiş olur. Bəzi xəstələrdə qolların yuxarıya qaldırılması və ya aşağıya salınması zamanı həm də ipsilateral (ocaq tərəfdə) qolun daha aşağı sürətlə hərəkəti müşahidə edilə bilər.
• Görmənin dumanlanması və ya diplopiya. Bəzi xəstələr həm də ossillopsiyanı təsvir edir. Ossillopsiya isə görmə zonasında olan obyektlərin daim ritmik hərəkətdə olması yəni titrəməsi kimi anlaşılır. Bəzən isə obyektlərin əyilməsi və ya inversiyası da müşahidə edilə bilər.
• Nistaqmus. Nistaqmus, demək olar ki, bütün xəstələrdə müəyyən edilir. Xüsusilə də, vertiqo və ya baş gicəllənməsi olan xəstələrin hamısında nistaqmus müəyyən edilir.
• Ətrafların ataksiyası. Ətrafların ataksiyası uzunsov beyinin dorsolateral infarktın baş verdiyi tərəfdə müşahidə edilir. Əksər xəstələr ataksik yuxarı ətraf səbəbindən özlərini qidalandıra bilmir. Onlar hərəkət edən obyektləri barmaqları ilə düzgün təyin etməkdə də çətinlik çəkir.

 

Hissiyatla bağlı simptomlar və əlamətlər.

Uzunsov beyinin dorsolateral infarktını keçirmiş xəstələrdə hissiyatın pozulması geniş yayılmışdır.

• Üzdə ağrı və ya digər xoşagəlməz hissiyatlar geniş rast gəlir və uzunsov beyinin lateral hissəsinin insultundan xəbər verir. Əksər hallarda bu V Kəllə Sinirinin onurğa nüvəsinin və V Kəllə sinirinin enən onurğa yolunun zədələnməsi ilə əlaqədardır. Üz ağrısı daha çox elektrik tok vurması və ya bıçaqla zərbə vurulması kimi təsvir edilir.
• Bədənin kontralateral hissəsində və ətraflarda ağrı və temperatur hissinin itirilməsi uzunsov beyinin dorsolateral spinotalamik yolun zədələnməsi nəticəsində baş verir.
• uzunsov beyinin dorsolateral infarktlarda ən çox yayılmış hissiyat pozuntusu üzün ipsilateral (ocaq tərəfdə) hissəsində və bədən və ətrafların kontralateral hissəsində ağrı və temperatur hissiyatının itirilməsidir.

 

Bulbar əzələlərin zəifliyi.

Bulbar əzələlər aşağı kəllə sinirləri ilə innervasiya olunur və medial medullaya keçən uzunsov beyinin dorsolateral infarktı zamanı bulbar əzələlərinin zəifliyi müşahidə edilir. Adətən pozuntu birtərəflidir.

• Ambiquus nüvəsinin cəlb olunması ipsilateral (ocaq tərəfdə) damaq, udlaq və qırtlağın iflicinə səbəb olur və xəstələrdə səsin xırıltılığı və disfaqiya müşahidə edilir. Orofarinqeal əzələlərin iflici qidanın udlağın piriform (armudabənzər) cibində tıxanmasına səbəb olur. Xəstələr çox zaman qidanı udlaqda tıxanan qidanı öskürək və ya boğazı təmizləmə manevriəri ilə udlaqda çıxarmağa çalışır.
• Müayinədə ipsilateral (ocaq tərəfdə) səs tellərinin iflici və səs çıxarma zamanı ipsilateral (ocaq tərəfdə) damağın qalxmaması müşahidə edilir. Uvula çox zaman insultun baş verdiyi tərəfə əks olan (kontralateral) tərəfə dönmüş olur. Dizartriya və dizfoniya geniş yayılmışdır. Bəzi xəstələrdə disfaqiya və aspirasiya özünü daha qabarıq şəkildə biruzə verir.
• Aspirasiya və pnevmoniya qeyri-normal udlaq funksiyasının xüsusi əhəmiyyət kəsb edən ağırlaşmalarına aiddir. Hıçqırıq da geniş yayılmışdır və xəstələrə diskomfort yaradan simptomdur.

 

Respirator disfunksiya və ya tənəffüsün pozulması.

Uzunsov beyinin dorsolateral işemiyasının mühüm əlamətlərindən biri də respirator disfunksiyadır. Nəfəsalma və nəfəsvermənin kontrolu və onların avtonom şəkildə baş verməsi uzunsov beyinin ventrolateral hissəsi və medullar retikulyar zona ilə bağlıdır. Bəzi xəstələrdə avtonom şəkildə (iradədən asılı olmayaraq) tənəffüsə başlama çətinləşmiş olur. Bu özünü yuxuya getmə zamanı daha qabarıq göstərir.

 

UZUNSOV BEYİNİN DORSO-MEDİAL İNFARKTI VƏ YA MEDİAL MEDULLAR İNFARKT.

Uzunsov beyinin dorsomedial işemiyasında ən çox rast gəlinən kliniki simptom kontralateral (ocaqdan əks tərəfdə) hemiparezdir. Adətən hemiparez tam və hipotonik olur. Sonradan əzələlərin tonu artır və spastik hemiparez inkişaf edir. Xəstələrin yarısında üz əzələləri də təsirə məruz qalmış olur və onlarda keçib gedən üz əzələlərinin zəifliyi müşahidə edilir.

Medial lemniskusun işemiyası səbəbəindən hissiyatın pozulması simptomları müəyyən edilir. Bəzi xəstələrdə ocaqdan əks tərəfdə olan ətraflarda və bədən hissəsində parasteziya və ya dizesteziya müəyyən edilir.

İşemiya və ya infarkt səbəbindən hipoqlossal (dilaltı, Xİİ Kəllə Siniri) kəllə sinirinin nüvəsinin zədələnməsi nəticəsində dilin ipsilateral iflici müşahidə edilir. Dilin parezi nitqin anlaşılmazlığına səbəb olur.

 

HEMİMEDULLAR İNFARKT VƏ YA UZUNSOV BEYİNİN LATEROMEDİAL İNFARKTI.

Bəzən xəstələrdə uzunsov beyinin həm lateral, həm də medial hissələrini əhatə edən infarktlar (hemimedullar infarkt) müşahidə edilir. Həmin xəstələrdə müəyyən edilən simptomlar Vallenberq sindromunda (uzunsov beyinin dorsolateral infarktı) olan simptomlarla yanaşı kontralateral hemiparez müşahidə edilir.

 

BEYİNCİYİN İNFARKTI.

Arxa Aşağı Beyincik Arteriyasının (PİCA - posterior inferior cerebellar artery) hövzəsində baş verən beyincik infarktı ya yalnız vermisi (beyincik qurdu), ya lateral səthi, ya da arxa aşağı beyincik arteriyasının bütöv hövzəsini əhatə edə bilər. arxa aşağı beyincik arteriyasının (PİCA) bütöv hövzəsini əhatə edən infarktlarda çox zaman beyinin ödemi və törəmə effekti yaranır. Bu effektə psevdotumor beyincik infarktı adlanır.

PİCA hövzəsində baş verən beyincik infarktlarının beşdə birində uzunsov beyinin dorsal və dorsolateral infarktı da müşahidə edilir. Uzunsov beyinin lateral infarktı ilə yabaşı PİCA hövzəsində beyincik infarktının yanaşı baş verməsinə səbəb onurğa arteriyasının PİCA-nın və lateral medullar penetrasiya edən arteriyaların ayrıldığı hissələrinin oklyuziyasıdır.

Beyincik qurdunun medial hissəsi ilə məhdudlaşan infarktlarda müşahidə edilən simptomlar periferik vestibulopatiyaya bənzəyir. Ağır dərəcəli vertiqo və nistaqmus mühüm kliniki tapıntılardandır. Bir çox xəstələrdə bədənin sanki kənara - beyində olan ocağa tərəf - çəkilmə hissi müşahidə edilir.

Beyinciyin yarımkürələrinin lateral hissələrinin infarktı (PİCA ərazisi) daha çox baş gicəllənmə və yerimə hərəkətlərinin koordinasiyasının pozulması ilə müşahidə edilir. Çox zaman xəstələrdə yerimə ataksiyası və tarazlığın pozulması müşahidə edilir.

PİCA-nın əhatə etdiyi bütöv ərazinin infarktı baş verdikdə isə xəstələrdə başın peysəri və boyun ağrısı müşahidə edilir. Qusma, yerimə ataksiyası, bədənin kənara dartılması və ətrafların diskoordinasiyası çox tez-tez rast gəlinən simptomlardır. Xəstələrdə əzələlərin hipotoniyası müşahidə edilir.

Şəkil. Beyinin Posterior İnferior Cerebellar arteriyasının oklyuziyası səbəbindən infarkt. KT görüntüsü.

 

DOLİXOEKTAZİYA.

Dolixoektaziya və ya dilyatasion arteriopatiya əsasən arteriyaların uzanması, genişlənməsi və əyriliyinin artması ilə müşahidə edilir. Kəllədaxili onurğa və beyinin əsas arteriyalarında dolixoektaziya daha çox müşahidə edilir. Dolixoektaziyaya məruz qalmış arteriyaların diametri böyümüş olur və divarları isə incəlmiş olur. Dolixoektaziya nəticəsində baş verən dilyatasion arteriopatiyalarda aşağıdakı kliniki simptomlar müəyyən edilə bilər:

• Beyinin kəskin işemiyası
• Kəllə sinirləri, beyin kötüyü və ya üçüncü mədəciyin tədricən artan kompressiyası
• Damarın cırılması nəticəsində baş verən ağır nevroloji vəziyyət.

 

Uzanmış və genişlənmiş, habelə əyriliyi artmış arteriyalarda qan axının sürəti azalmış olur və onların mənfəzində trombların formalaşması riski artır. Kəllədaxili onurğa arteriyalarının dilatasiyası tədricən uzunsov beyinin kompressiyasına və hemiparezə səbəb ola bilər.

 

BEYİNİN ƏSAS ARTERİYASI VƏ YA BAZİLYAR ARTERİYA.

Bazilyar və ya beyinin əsas arteriyası uzunsov beyinlə beyin körpüsünün (pons) birləşdiyi yerdən başlayır və ponsla (Varol körpüsü) orta beyinin (midbrain) birləşdiyi yerədək davam edir. Damar mənfəzinin oklyuziyası beyinin əsas arteriyasının istənilən seqmentində baş verə bilər. Həmçinin kəllədaxili onurğa beyinin distal hissəsində yaranmış tromblar beyinin əsas arteriyasına qədər uzana bilər.

Beyinin əsas arteriyasının oklyuziv xəstəliyi əsasən beyin körpüsünün (pons) işemiyası simptomları ilə müşahidə edilir. İşemiya daha çox beyin körpüsünün orta hissəsini, xüsusilə də, paramedian hissəsini və pons teqmentumu əhatə edir. Buna səbəb isə beyin körpüsünün həmin hissələrinin beyinin əsas arteriyasından ayrılan ən iri penetrasiyaedən arteriyası ilə qidalanmasıdır.

Beyin körpüsünün paramedian əsasında enən uzun motor-hərəki yolu və çarpazlaşan beyincik lifləri yerləşir. Paramedian teqmentumda isə əsasən okulomotor liflər yer alır. Bunun nəticəsində beyinin əsas arteriyasının oklyuziv xəstəliyində müşahidə edilən əsas simptomlar motor-hərəki və okulomotor simptomlar olur. Beyinin əsas arteriyasının oklyuziyası hallarında xəstələrin huşu pozulmuş olur. İkitərəfli medial pontin teqmentumunun işemiyası hallarında isə xəstələrin çoxu komada olur.

Şəkil. Beyinin əsas arteriyası ərazisinin infarktı. Orta beyin və beyin körpüsünün infarktı. MRT görüntü.

 

Motor-hərəki simptomlar və əlamətlər.

Beyinin əsas arteriyasının oklyuziv xəstəliyi və beyin körpüsünün işemiyası olan xəstələrdə tranzitor və ya davamlı parez və kortikospinal yolun pozuntuları müşahidə edilir. Xəstələrin bir qismində əzələlərin fassikulyasiyaları, titrətmələri, hiperrefleksiya, pozitiv Babinski refleksi, müəyyən edilə bilər. İpsilateral hemiparetik ətraflarla yanaşı, beyinin əsas arteriyasının zonasında infarktı olan xəstələrin kontralateral ətraflarında da müəyyən dərəcədə motor və refleks pozuntuları müşahidə edilir. Bəzən xəstələrdə ipsilateral və ya kontralateral ətrafların iradədən kənar patoloji hərəkətləri müşahidə edilə bilər. Bu cür hərəkətlər səhvən bəzən qıcolmalar kimi qəbul edilə bilər. Xəstələrdə həm də ataksiya, ətrafların hərəkətlərinin diskoordinasiyası və beyinciyin funksiyasının pozulması səbəbindən hərəkətlərin dəqiqliyinin pozulması müşahidə edilir.

Bulbar əzələlərin cəlb olunması.

Bulbar əzələlərin zəifliyi geniş yayılmışdır və beyin körpüsünün infarktını keçirmiş xəstələrdə morbidliyin mühüm səbəblərindən biridir. Bulbar simptomlara üzün zəifliyi, disfoniya, dizartriya, disfaqiya və çənələrin məhdud hərəkəti aiddir.

Bəzi xəstələr danışma, ağızlarını açmaq, dillərini çölə çıxarmaq, udmaq və ya üz əzələlərini hərəkətə gətirmək bacarığını itirmiş olur. Ağız suyu udlaqda toplandığı üçün həmin xəstələrdə aspirasiya riski xeyli yüksək olur və ağırlaşmalara gətirib çıxarır.

Beyinin əsas arteriyasının infarktından sonra xəstələrdə göz əzələlərinin hərəkətlərindən başqa heç bir digər iradəli hərəkətlər itirilmiş olduqda, həmin xəstələrdə müşahidə edilən sindroma "özünə qapanma" və ya "veqetativ vəziyyət" deyilir.

Okulomotor simptomlar və əlamətlər.

Beyinin əsas arteriyasının oklyuziv xəstəliyi və beyin körpüsünün işemiyasını keçirən xəstələrdə okulomotor simptomlar geniş yayılmışdır. Onlarda müşahidə edilən pozuntulara aşağıdakılar aiddir:

 

• Tam ikitərəfli üfuqi baxışın parezi
• Birtərəfli üfuqi cütləşmiş baxış parezi
• Birtərəfli və ya ikitərəfli internuklear oftalmopleqiya
• Bir-yarım sindromu (internuklear oftalmopleqiya ilə yanaşı cütləşmiş baxış parezi).

 

 

Beyinin əsas arteriyasının yuxarı uc hissəsinin oklyuziyası sindromu.

Beyinin bazilyar arteriyasının yuxarı uc hissəsinin oklyuziyası orta beyin, talamus və gicgah və oksipital payların işemiyasına səbəb ola bilər. Bu isə beyinin əsas arteriyasından ayrılan Arxa Beyin Arteriyasının şaxələrində işemiyanın baş verməsi səbəbindən müşahidə edilir. Bazilyar arteriyanın uc hissəsinin hövzəsində baş verən infarkt nəticəsində xəstələrdə yaddaş, davranış, oyanıqlıq və okulomotor və bəbək funksiyalarının pozulması müşahidə edilir. Xəstələrin çoxunda yuxarıya baxışın parezi müəyyən edilir.

 

ARXA BEYİN ARTERİYALARI HÖVZƏSİNDƏ İNFARKT.

Arxa beyin arteriyası zonasında infarktların əksəriyyəti ürək, aorta və ya onurğa arteriyalarından sıçrayan emboliya səbəbindən baş verir. Arxa Beyin Arteriyasının (posterio cerebral artery - PCA) aterosklerozu və disseksiyası çox nadir hallarda baş verir.

PCA hövzəsində baş verən infarktlarda geniş yayılmış simptom hemianopiyadır. Bəzən hemianopiya ilə yanaşı vizual neqlekt də müşahidə edilir.

Şəkil. Proksimal Posterior Cerebral Artery - Beyinin Arxa arteriyası ərazisinin infarktı. Sağ talamus, sağ medial oksipital pay və medial gicgah payın infarktı. MRT görüntüsü.

 

Şəkil. Posterior Cerebral Artery - Beyinin Arxa arteriyası ərazisinin infarktı. Sol okspital payın infarktı. KT görüntüsü.

 

Hissiyatın pozulması və motor-hərəki pozuntular. PCA zonasının infarktlarında, müəyyən edilən somatosensor simptom və əlamətlərin baş verməsinə səbəb lateral talamusun infarktıdır. Xəstələrdə üzün, ətrafların və bədənin parasteziya və ya keyləşməsi müəyyən edilir. Fiziki müayinədə xəstələrin incə toxunma, iynə batırma və proprioseptiv hissiyatları zəifləmiş olur.

Xəstələrdə iflic olmadan bədənin yarısında hissiyatın itirilməsi ilə yanaşı hemianopiyanın müəyyən edilməsi PCA ərazisində baş vermiş infarkt diaqnozunu təsdiqləmiş olur.

Sol PCA infarktı nəticəsində aqrafiyasız aleksiya, anomik afaziya və ya transkortikal sensor afaziya və Gertsman sindromu (akalkuliya, aqrafiya, barmaqların aqnoziyası və sağ-solun disorientasiyası) müşahidə edilir. Bəzin xəstələrdə assosiativ vizual aqnoziya da müəyyən edilir. Onlarda həm də yaddaşın formalaşması müxtəlif dərəcədə pozulmuş olur.

Sağ PCA infarktı isə prozopaqnoziya və ya tanış sifətlərin tanıya bilməməsi ilə müşahidə edilir. Vizual neqlekt də sağ tərəfli PCA infarktlarında daha geniş rast gəlinir.