Servikal və Torako-lumbar onurğa travmaları: müayinə və müalicə üzrə Klinik təlimat

GİRİŞ.

Onurğa travmaları almış hərbçilərin və hərbi zonalarda olan dinc əhali nümayəndələrinin müalicəsi və daşınması ilə bağlı əsas məqsəd onurğanın stabiliyyinin təmin edilməsi, təxirəsalınmaz dekompressiya tələb olunduqda onun aparılması, xəstənin daşınması zamanı nevroloji statusunun pisləşməsinin profilaktikası və ikincili zədələnmənin qarşısının alınmasıdır. Xəstənin nevroloji müayinəsinin nəticələrinin erkən, hərtərəfli və detallı sənədləşdirilməsi (xəstəlik tarixçəsinə qeyd edilməsi) xəstənin evakuasiya sisteminin müxtəlif səviyyələrində müalicəsinə dair düzgün qərarların qəbulu üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

 

TERMİNOLOGİYA.

Onurğa zədələnməsi almış xəstələrin vəziyyətini təsvir etmək üçün "Stabil" və "Qeyri-stabil" terminləri istifadə edilsə də, onların mahiyyəti və kliniki əhəmiyyəti tam aydın olmur. Onurğa beyinin travmatik zədələnməsi heç də həmişə onurğa sınığı ilə əlaqəli olmur. Belə ki, bir sıra hallarda onurğa beyni onurğa sınığı olmadan da baş verir. Bu cür hallara aşağıdakılar aiddir:

Kəskin onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə cərrahi müdaxilənin vaxtı və rolu ilə bağlı mübahisələr vardır. Kəskin onurğa beyin zədələnməsi hallarında cərrahi müdaxiləyə dair vahid göstərişlərin qeyri-müəyyən olması neyro- və ya ortopedik cərrahlar arasında həmin zədələnmələrin müalicəsinə yanaşmaların müxtəlifliyinə səbəb olur.

 

Onurğa beyin zədələnmələrinin təsnifatı.
Onurğa travması almış xəstələr aşağıdakı 4 kateqoriyaya bölünə bilər:
  1. onurğa beyinin tam kəsilməsi (transeksiyası) sindromları olan xəstələr,
  2. onurğa beyinin hissəvi, proqressiv inkişaf edən kəsilməsi (transeksiyası) sindromları olan xəstələr,
  3. onurğa beyinin hissəvi kəsilməsi lakin stabil sindromları olan xəstələr,
  4. normal nevroloji funksiyası olan xəstələr.

Nevroloji müayinə və sənədləşmə.
Cərrahi müdaxilənin planlaşdırıldığı və ya aerotibbi evakuasiyası nəzərdə tutulan xəstələrdə detallı və hərtərəfli nevroloji müayinə aparılmalı və nəticələri xəstəlik tarixçəsində qeyd edilməlidir. Məlumdur ki, nevroloji müayinənin əhatəliyi və dəqiqliyi xəstəyə verilən farmakoloji terapiyadan, yardımcı tənəffüs yolu və ya endotraxeal borunun olub olmamasından, ürək-damar sistemi və ağciyərlərin fəaliyyətindən və başın, bədənin və ya ətrafların yanaşı yaralanmalarından da asılıdır. Xəstələrin nevroloji müayinəsinin nəticəsini "intakt", "tam olmayan" və ya "hər iki ayağını tərpədir" kimi təsvir etmək yol verilməzdir. Xəstənin nevroloji statusu daha detallı təsvir edilməlidir ki, ardıcıl (bir neçə saatdan bir aparılan) müayinələrlə nevroloji vəziyyətin dəyişməsini müəyyən etmək olsun.
Xəstənin nevroloji müayinəsi aşağıdakıları özündə ehtiva etməlidir:
  • Motor funksiyanın müayinəsi Əlavə #1-də verilmiş motor qrupların Nevroloji Müayinəsi cədvəlinə əsasən aparılmalıdır,
  • Hissiyat funksiyasının müayinəsi (iynə batması və yüngül toxunma hissiyatı) Əlavə #1-də verilmiş dermatom standartların Nevroloji Müayinəsi cədvəlinə əsasən aparılmalıdır,
  • digital rektal müayinə ilə anal sfinkterin iradəli yığılmasının gücü, istirahətdə anal sfinkterin tonu, bulbokavernoz refleks və anal sfinkterdə iynə batırılmasına olan hissiyatı təyin edilməlidir.
  • Bundan əlavə normal və patoloji reflekslər, o cümlədən, biseps, triseps, braxioradialis, diz və Axil refleksi də yoxlanmalı, Babinski refleksinin mövcudluğu yoxlanmalıdır.
Onurğa sütunun zədələnməsinə şübhə olan xəstələrdə (nevroloji defisiti olan və ya olmayan) nevroloji müayinə tez-tez təkrar edilməli və xəstənin nevroloji statusu daim monitorinq olunmalıdır. Bu xəstələrdə xüsusi diqqət motor və hissiyat funksiyalarına yönləndirilməlidir.
Hərbi döyüşlər zamanı yaralıların çox olduğu bir zamanda Əlavə #1-də verilmiş nevroloji müayinə cədvəli əvəzində Əlavə #2-də verilmiş daha yığcam "Hərbi döyüş şəraiti üçün Nevroloji müayinə" cədvəlindən istifadə etmək olur. Bu cədvəl daha qısadır və neyrocərrah və ya onurğa sütunu ilə məşğul olan ortopedik cərrah olmayan həkimlər tərəfindən də asanlıqla doldurula bilər.

Onurğa travmalarının müalicəsi.
Döyüş zonasında boyun onurğasının xarici immobilizasiyası üçün yarı-sərt servikal ortozlar (məs., Aspen boyunbağı), halo və sternal-oksipital-mandibular immobilizasiya cihazları (SOMİ) və ya serviko-torakal dəstək cihazı (məs., Aspen CTO). Aspen TLSO (torakolumbar onurğa ortozu) və LSO (lumbar onurğa ortozu) cihazları torakolumbar travmalarda onurğanın immobilizasiyası üçün istifadə edilə bilər. Hazırda onurğanın traksiyası cihazlarının aerotibbi evakuasiyada istifadəsi xeyli çətinliklərlə bağlıdır. Bütün hallarda hərbi döyüş zonalarda çalışan həkimlər əlçatan olan müxtəlif immobilizasiya cihazları barədə detallı məlumata malik olmalı və onların istifadəsinə bələd olmalıdır.
Ümumiyyətlə, müharibələr və lokal münagişələrdə onurğa travmaları tez-tez rast gəlinir. Böyük Vətən Müharibəsində bütün yaralanmaların içində onurğanın odlu silah yaralanmaları 1-4% hallarda müşahidə edilib. Vyetnam müharibəsində isə onurğanın odlu silah yaralanmaları artıq 4.6% təşkil etmişdir. Son 10-20 il ərzində aparılmış müharibələrdə isə onurğanın və onurğa beyin yaralanmalarının sayı artmışdır. Araşdırmalar göstərmişdir ki, son 30-40 ildə aparılmış müharibələrdə həm onurğanın odlu silah yaralanmalarının sayı artmış, həm də qəlpəli yaralanmaların sayı artmışdır. Məs., Koreya müharibəsində onurğanın qəlpəli yaralanmalarının sayı 85%, Vyetnam müharibəsində isə 76% təşkil etmişdir. Y.Pons və A.Bellavoir (1984) apardıqları tədqiqat göstərmişdir ki, XX-ci əsrin müharibələrində onurğa və onurğa beyinin qəlpəli zədələnmələrinin sayı artır.
Hərbi zonada fəaliyyət göstərən hospitallarda onurğa cərrahı (ortopedik onurğa cərrahi və ya neyrocərrah) fəaliyyət göstərməlidir. Xəstələrin təxirəsalınmaz, təcili və ya planlı əməliyyata götürülməsinə dair qərar travma cərrahı və onurğa cərrahı tərəfindən qəbul edilməlidir. Cərrahi əməliyyatın ləngidilməsi mümkün olan xəstələrdə əməliyyat xəstənin ixtisaslaşmış hospitala evakuasiyasından sonra aparılır. Bəzi xəstələrdə isə cərrahi müdaxilənin hərbi zonada yerləşən hospitalda aparılması tələb oluna bilər. Xüsusilə də, proqressiv və hissəvi travma almış, onurğa beyin mayesi sızan, evakuasiya müddəti (nəqli) uzun çəkən (>5 gün) və ya xəstənin nəqli zamanı nevroloji statusu daha da pisləşən xəstələrdə cərrahi müdaxilə mümkün qədər tez aparılmalıdır.

Onurğanın spesifik travmaları və onların müalicəsi.
Onurğa beyin zədələnməsinin tam olduğu (məs., bulbokavernoz refleks normal, lakin motor funksiya və hissiyatın, o cümlədən, propriosepsiyanın tam itirilməsi) xəstələrdə onurğanın stabilləşdirilməsinə tələsməyə ehtiyac yoxdur. Onurğa beyinin tam kəsilməsi ilə müşahidə edilən sindromlarda təcili cərrahi müdaxilə nevroloji funksiyanın yaxşılaşması (bərpası) ilə bağlı proqnoza təsir etməmiş olur. Düzdür, bəzi xəstələrin reabilitasiyasını sürətləndirmək üçün onurğanın stabilləşdirilməsi tələb olunsa da, bunun cəbhə bölgəsində olan hospitalda edilməsi tələb olunmur. Yeganə istisna onurğanın boyun hissəsinin travmasıdır ki, burada onurğa sınığının təcili bərpası nevroloji statusla bağlı proqnozu yaxşılaşdırmış olur.
Onurğa beyinin hissəvi lakin proqressiv inkişaf edən kəsilməsi sindromları olan xəstələrdə təcili cərrahi müdaxilənin aparılması daha məqsədə uyğundur və bunu bir çox tədqiqatlar da təsdiq edir. Bu sindromlar çox nadirdir, lakin sınığın yerdəyişməsi, sümük fraqmenti ilə kompressiya, genişlənən hematoma, onurğa beyin ödemi və ya infarkt səbəbindən onurğa beyinin zədələnməsi proqressiv inkişaf edə bilər. Heyvanlarda aparılmış tədqiqatlarda təsdiq etmişdir ki, həmin xəstələrdə sinir strukturlarının təcili dekompressiyasının aparılması daimi nevroloji fəsadların azalmasına yardım edir.
Hissəvi lakin proqressiv inkişaf etməyən onurğa beyin kəsilməsi sindromlarının müalicəsi nevroloji zədənin minimuma endirilməsi üçün yarımkəskin onurğa seqmentinin bərpasını və stabilləşdirilməsini özündə ehtiva edir. Bu cərrahi müdaxilə adətən ləngidilmiş tərzdə, travmadan 3-7 gün sonra aparılır və adətən ixtisaslaşmış və ya mərkəzi hospitalda aparıla bilər. Lakin, cəhbə bölgəsində olan hospitalda xəstənin müayinəsi onun evakuasiyasının (başqa hospitala köçürülməsi, nəqli) çox riskli oludğunu göstərərsə, həmin xəstələrdə cərrahi müdaxilə evakuasiyadan əvvəl aparılır. Boyun onurğası travmalarında müalicənin mühüm tərkib hissəsi kəllənin traksiyasının (xüsusi traksiya və ya dartılma cihazı ilə) təmin edilməsidir. Lakin, evakuasiya olunan və ya başqa hospitala köçürülməsi nəzərdə tutulan xəstələrin traksiya cihazı ilə daşınması xeyli mürəkkəbdir. Torakolumbar onurğanın travmalarında onurğanın stabilləşdirilməsi üçün traksiya daha az hallarda uğurlu olur. Buna görə də, torakolumbar zədələnmələrdə immobilizasiya ilə onurğanın neytral vəziyyətə gətirilməsi onurğa sütunun yerdəyişməsini bərpa etmirsə, korreksiya daha sonra artıq ixtisaslaşmış və ya mərkəzi hospitalda aparılır.
Onurğa və onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələr arasında təkrar əməliyyatlar (əlavə stabilləşdirmə, əvvəl aparılmış dekompressiyanın reviziyası, qoyulmuş drenajlar çıxarılması və ya istifadə edilmiş metal konstruksiyaların repozisiyası) təxminən 60% hallarda tələb olunur.
Onurğa sınıqlarının cəbhə zonasında erkən açıq bərpası və daxili fiksasiyasının aparılmasının faydası aşağıdakılardan ibarətdir - xəstənin erkən mobilizasiyası (DVT riskinin azaldılması və ağciyərlərin sanasiyasının yaxşılaşdırılması), xəstənin nəqli/evakuasiyası zamanı ağrının daha yaxşı tənzimlənməsi və sinir elementlərinin qorunması.
Onurğa travması almış xəstələrdə onurğanın dekompressiyası və onurğanın fiksasiyasının aparılmasına dair qərar onurğa cərrahı, travma xidmətinin baş həkimi və ixtisaslaşmış neyrocərrahi mərkəzdə xəstənin qəbul edəcək neyrocərrah tərəfindən birgə qəbul edilməlidir. Bütün hallarda qərarın xidmət etdiyi məqsəd xəstənin nevroloji nəticələrinin optimallaşdırılmasıdır. Onurğa sınığı ilə müşaiyət olunan hallarda sinir elementlərinin dekompressiyası düşünüldükdə onurğanın daxili stabilləşdirilməsinin aparılması da nəzərdən keçirilməlidir. Ümumiyyətlə, onurğanın daxili stabilləşdirilməsi aparılmadan onurğanın dekompressiyasını aparmaq az hallarda məqsədə müvafiqdir.
 
 

Nüfuz edən (penetrasiyalı) onurğa yaralanmaları.
Onurğa sütunun nüfuz edən zədələnmələrində cərrahi müdaxilənin aparılmasına dair yetkin fikir yoxdur. Lakin, onurğanın nüfuz edən yaralanmalarında yumşaq toxumaların kavitasiyalı zədələnmələri baş verdiyindən, həmin yaraların mərhələli şəkildə cərrahi işlənməsi tələb oluna bilər. Cərrahi müdaxiləyə olan göstərişlərə cauda equina (at quyruğu) zədələnməsi, proqressiv inkişaf edən nevroloji defisit, hissəvi defisit (xüsusilə də, mərmi və ya fraqment onurğa beyin kanalında qaldıqda) və ya onurğa beyin mayesinin sızması daxildir. Əgər cərrahi müdaxilənin aparılması planlaşdırılırsa, dura materin (onurğa beyinin sərt gişası) yaxşı bağlanması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Lumbar və aşağı torakal onurğaya öndən və  köndələn trayektoriya ilə nüfuz edən zədələnmələrdə infeksion ağırlaşmalar riski yüksək olur. Əgər onurğa qeyri-stabildirsə, onun stabilləşdirilməsinin vaxtı xəstənin infeksion riski və nevroloji statusu ilə təyin edilir və bir çox hallarda mərhələli müdaxilə nəzərdən keçirilə bilər.

Steroidlərin istifadəsi.
Onurğanın nüfuz edən yaralanmalarında steroidlər istifadə edilməməlidir.

Antibiotik terapiyası.
Nüfuz edən onurğa yaralanmalarında yaranın təmiz olduğu guman edilən hallarda 24 saat ərzində Cefazolin 2 qm İV hər 8 saatdan bir verilməsi kifayət edir. Bağırsaqlardan keçib onurğaya nüfuz edən yaralanmalarda geniş spektrli antibiotiklərin verilməsi və enteral floranın əhatə olunması da tələb olunur. Bu cür hallarda antibiotik terapiyası daha uzun müddət davam etdirilir ki, osteomiyelit riski də azalmış olsun.

Xəstənin tibbi təqibi.
Nevroloji defisiti olan xəstələrdə arteriyal təzyiqin davamlı monitorinqi (ən azı 7 gün ərzində) və MAP-in (orta arteriyal təzyiq) 80-90 mm c.s. arası saxlanması üçün arteriyal kateterin qoyulması tələb olunur. Hipotenziya (SAT<90 mm c.s.) və hpoksemiya (SaO2<92%) yolverilməzdir. Tələb olunduqda, MAP və SaO2 ilə bağlı hədəflərə nail olmaq üçün vazopressorla terapiya (euvolemiyası olan xəstələrdə) və/və ya əlavə O2-nin verilməsi tövsiyə edilir. Hipovolemiyası olan xəstələrdə vazopressorların istifadəsi digər zədələnmiş toxumalarda əlavə işemiyaya və toxuma itkisinə səbəb ola bilər.
Onurğa travması almış xəstələrin cərrahi korreksiyası və ya xüsusi vasitələrlə xarici immobilizasiyasınadək mütləq şəkildə ya horizontal vəziyyətdə, ya da 30 dərəcə əks-Trendelenburq vəziyyətində uzandırılması tələb olunur. Dəri zədələnməsinin profilaktikası (yataq xoraları) məqsədilə əksər hallarda xəstənin hər 2 saatdan bir "şalban" kimi çevrilməsi təhlükəsizdir. Burada təsvir edilmiş məqamlar onurğa cərrahı tərəfindən hər bir xəstənin ehtiyaclarına görə dəyişdirilə bilər.
Onurğa beyinin kəskin küt travmalarında kortikosteroidlərin faydası olmadığından və əksinə onların istifadəsi nəticəsind ağırlaşmaların artmasını nəzərə alaraq, steroidlərin istifadəsi tövsiyə edilmir. Bununla yanaşı hərbi döyüşlərdə yaralılarda çoxlu sayda açıq və ya çirklənmiş yaraların olduğu da steroidlərin istifadəsini çətinləşdirir. Onurğa beyinin istənilən küt travmalarında metilprednizolonun istifadəsi tövsiyə edilmir.
Onurğa travması almış xəstələrdə DVT (dərin venaların trombozu) profilaktikası aqressiv şəkildə aparılmalıdır. DVT profilaktikası erkən başlanmalı və evakuasiya zamanı və ondan sonra da davam etdirilməlidir. DVT profilaktikası üçün qəbul edilmiş standart aşağı ətraflara pnevmatik kompressiya cihazının qoyulması ilə kimyəvi profilaktikanın (profilaktik dozada antikoaqulyasiyanın) aparılmasıdır. Əksər hallarda yaralanmadan  və ya travmanın cərrahi müalicəsindən sonra 72 saat ərzində aşağı molekul çəkili heparinin (LMWH və ya enoksoparin) profilaktik dozada dəri altına verilməsi başlana bilər. Xəstənin erkən aktiv və ya passiv mobilizasiyası DVT-nin yaranması riskini azaldır. Bu isə xəstənin aldığı onurğa travmasının mümkün qədər erkən cərrahi korreksiyasının daha faydalı olduğunu bir daha göstərir. Xəstələrdə DVT olub olmadığını təyin etmək üçün mütamadi olaraq Doppler US müayinəsi aparılmalıdır. DVT müəyyən edildikdə isə onurğa cərrahının icazəsi ilə müalicəvi (terapevtik) antikoaqulyasiyaya başlamaq olar. Əgər müalicəvi antikoaqulyasiyanın aparılmasına əksgöstəriş varsa (məs., cərrahi müdaxilədən sonra <14 gün az vaxt keçibsə), xəstənin aşağı boş venasına İVC filterin qoyulması nəzərdən keçirilməlidir.

Onurğa yaralanmaları almış xəstələrin daşınması.
Boyun onurğasının travmasını almış xəstələrin əksəriyyətinin yarı-sərt ortozda (məs., Aspen boyunbağı) daşınması mümkündür. Bəzi kliniki hallarda xəstənin halo (halə formasında olan cihazla) immobilizasiyası daha məqsədə uyğun hesab oluna bilər. Hərbi tibbi evakuasiyanın xüsusiyyətlərindən (dinamik hava daşınması, sıx məkan, təyyarə və ya helikopterin enmə və qalxması) irəli gələrək onurğanın traksiyası cihazı ilə xəstələrin daşınması məsləhət görülmür.
Qeyri-stabil olan torakolumbar sınığı olan (3 sütunun qeyri-stabilliyi) xəstələrin daşınması xüsusi vakum onurğa lövhəsində təmin edilməlidir. Vakum onurğa lövhəsi ilə xəstənin daşınması zamanı xəstə havada olarkən vakum azaldılmalıdır, lakin hava nəqliyyatının enməsi və qalxmasından öncə vakum cihazı doldurulmalıdır.
Xəstələrin daşınması zamanı DVT-nin profilaktikası üçün nəzərdən tutulmuş ardıcıl kompressiya cihazlarından istifadə edilir.

 

ƏLAVƏLƏR.

Əlavə 1. ASİA (Amerikanın Onurğa Travması Assosiasiyası) tərəfindən hazırlanmış Nevroloji müayinə cədvəli.

 

 

Əlavə 2. Hərbi döyüş zonasında tətbiqi daha sürətli olan Hərbi Nevroloji Müayinə Cədvəli.

 

BİBLİOQRAFİYA.

1. Burke DC, Murray DD. The management of thoracic and thoracolumbar injuries of the spine with neurological involvement. J Bone Joint Surg 1976;58B:72-78.