TƏSVİRİ.
Yuxarı tənəffüs yollarının iltihabı və obstruksiyası ilə müşaiyət olunan traxeyanın infeksiyasına traxeit deyilir. Traxeit ilk dəfə 1920-ci illərdə tibbi ədəbiyyatda təsvir edilib və həmin dövrdə kəskin larinqotraxeobronxit adlandırılıb.
- Kəskin traxeit: kəskin və qəfl başlanğıc və yüksək morbidlik və mortalite ilə müşahidə edilir.
- Yarımkəskin traxeit: daha yavaş başlayır və az ağır gedişata malikdir. Əsasən uzun müddət intubasiya edilmiş, traxeostomiya qoyulmuş və/və ya respirator və ya nevroloji xəstəlikləri olan uşaqlarda müşahidə olunur.
PROFİLAKTİKA.
Traxeitin uşaqlar arasında profilaktikası məqsədilə aşağıdakı tədbirlər aparılması tövsiyə edilir.
- Haemophilus influenzae tip B və pnevmokokka qarşı vaksinasiyanın aparılması.
- Qrip virusuna qarşı uşaqlarda hər il vaksinasiyanın təmin edilməsi.
- İntubasiya olunmuş və ya traxeostomiyası olan uşaqlarda yuxarı/aşağı tənəffüs yollarının sovurma ilə təmizlənməsini daha ehtiyyatla və az aqressivliklə həyata keçirmək.
EPİDEMİOLOGİYA.
- Traxeit bir çox hallarda yuxarı tənəffüs yollarının virus infeksiyası kimi başlayır. Xəstələrin bir çoxunda ilkin olaraq kəskin respirator infeksion xəstəlik diaqnozu qoyulur.
- Traxeit daha çox viruslu respirator infeksiyalar sezonunda geniş yayılmış olur və qış və payız aylarına təsadüf edir. Xəstə uşaqların 75%-da influenza A (Qrip virusu tip A) virusu ilə yoluxma müəyyən edilir.
PATOFİZİOLOGİYA.
- Virus infeksiyası və ya mexaniki travma (endotraxeal intubasiya, cərrahi prosedur) səbəbindən kirkoid qığırdaq səviyyəsində traxeyanın epitelial qatının zədələnməsi baş verir. Bunun nəticəsində zədələnmiş toxumaların bakteriya ilə superinfeksiyalaşması baş verə bilər. Ümumiyyətlə, zədələnmiş traxeyanın patogen bakteriyalara həssaslığı artmış olur.
- Selikli gişanın zədələnməsi səbəbindən udlaq altı zonada ödem, irinli sekresiyalar və psevdomembranalar (bakteriya, selikli gişa örtüyü və iltihab məhsullarından ibarət) müşahidə edilir. Bu cür dəyişikliklər tənəffüs yollarının kəskin obstruksiyasına səbəb ola bilir.
- Traxeit toksin infraz edən Staphylococcus aureus və ya Streptococcus pyogenes səbəbindən baş verdikdə, xəstələrdə toksik şok sindromu da müəyyən edilə bilər.
ETİOLOGİYA.
- Bakteriya:
- Staphylococcus aureus (ən çox rast gəlinən), qrup A betta-hemolitik streptokokk, Moraxella catarrhalis və H.influenzae
- Pseudomonas aeruginosa, digər Qram-neqativ enteral bakteriyalar nozokomial infeksiyalara səbəb olur
- Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniaeç Corynebacterium diphtheria, H.influenzae tip B və bir çox respirator anaerob bakteriyalar nadir hallarda traxeitə səbəb olur.
- Viruslar:
- qrip, paraqrip, respirator sinsitial virus, herpes simpleks və qızılca virusları da traxeitə səbəb olur və çox zaman bakteriyal patogenlərlə yanaşı müşahidə edilir.
- Göbələk:
- Əsasən xroniki steroid preparatlar qəbul edən və ya immun sistemi zəif olan və ya immun çatışmazlığı olan xəstələrdə rast gəlinir.
ƏLAMƏTLƏR VƏ SİMPTOMLAR.
Anamnez.
- Yüksək hərarət; ağrısız öskürək; səsli tənəffüs; letargiya (yuxululuq); təngənəfəslik; tənəffüs yollarının proqressiv artan (saatlar və ya günlər ərzində) obstruksiyası.
- Səsin kallığı (disfoniya), disfagiya, boyunda ağrı, tüpürcəyin (ağız suyu) ağızdan axması az hallarda müşahidə edilir.
- Xəstələrdə yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyası müşahidə edilir.
- Adrenalinin aerozol şəklində inhalasiyasından sonra kliniki effekt olmadıqda, traxeitə şübhə artmış olur.
- Yarımkəskin traxeitdə simptomlar tədricən inkişaf edin, xəstənin əlavə oksigenə tələbatı tədricən artır və yuxarı tənəffüs yollarının sovurma cihazı ilə təmizlənməsi zamanı qatı traxeal ifrazat müəyyən edilir.
- Traxeit müxtəlif yaş qruplarında müşahidə edilir. Lakin, daha çox 2-6 yaşlı uşaqlarda rast gəlinir.
Fiziki müayinə.
- Xəstələrin əksəriyyətinin ümumi görünüşü toksik olur: xəstələr həyacanlı, ajitasiyalı və ya yuxulu (letargik) olur; ağır respirator distresin əlamətləri (hava çatışmazlığı, diafraqma və əlavə tənəffüs əzələlərinin istifadəsi, tənəffüs zamanı qabırğaların sıxılması və ya retraksiyası); dəri örtüklərinin solğunluğu və ya sianozu; ağır dərəcəli stridor; pnevmoniya əlamətləri də müşahidə edilir.
- Uvulanın (dilçək) deviasiyası və ya kənara sıxılması peritonzilyar absesdən xəbər verə bilər.
- Tənəffüs yollarında yad cism qalmış xəstələrin ağciyərlərinin auskultasiyasında tənəffüs küylərinin asimmetriyası təyin edilir.
- Generalizə olunmuş limfadenopatiya və splenomeqaliya infeksion mononukleoza işarə edir.
TESTLƏR.
- Larinqoskopiya və ya bronxoskopiya.
- Obstruksiya olunmuş tənəffüs yollarının bir baş vizualizasiyası və sovurma cihazı ilə təmizlənməsi həm diaqnostik, həm də terapevtik əhəmiyyətə malikdir.
- Larinqoskopiya və ya bronxoskopiyada traxeyanın eritemalı, ödemliliyi və/və ya eroziyası müəyyən edilə bilər. Həmçinin, bronxlarda irinli sekresiyalar və psevdomembranalar müşahidə edilir.
- Diaqnozu məlum olmayan və ya aparılan tibbi müalicənin effekti olmayan uşaqlarda larinqoskopiya və ya bronxoskopiyanın aparılması tövsiyə edilir.
- Traxeyadan bakteriyal əkmə (aerob və anaerob bakteriyaların yoxlanması): diaqnostikanın qızıl standartı hesab edilir.
- Traxeyadan Qram-yaxma: patogenlər və leykositlərin təyin edilməsi (xüsusilə də, PMN).
- Qandan əkmə: nadir hallarda diaqnostikada istifadə edilir və faydası azdır.
- QÜA: diaqnostik əhəmiyyəti aşağıdır, lakin qanda leykositoz müəyyən edilə bilər.
- EÇS və/və ya C-reaktiv protein: qalxmış olur.
GÖRÜNTÜLƏMƏ.
- Ağciyərlərin və boyunun (yuxarı tənəffüs yollarının) rentgen diaqnostikası təcili tibbi yardım həkimi və ya reanimasiya həkimi olan tibbi müəssisədə əldə edilməlidir. Belə ki, traxeiti olan xəstələrdə tənəffüs yollarının obstruksiyası istənilən an pisləşə bilər və müdaxilənin aparılması tələb oluna bilər.
- Boyunun lateral and anteroposterior rentgen filmləri: traxeiti olan xəstələrdə boyunun rentgenoqrafiyasında hipofarinksin genişlənməsi, əsnəyin daralması və psevdomembrana və ya selikli gişanın soyulması səbəbindən traxeya divarının irrequlyarlığı müəyyən edilir.
- Döş qəfəsinin rentgeni: pnevmoniyaya şübhə olduqda döş qəfəsinin antero-posterior və lateral filmin əldə edilməsi tövsiyə olunur.
Şəkil. Bakteriyal traxeiti olan uşağın boyunun lateral rentgen filmində Şəkil. Bakteriyal traxeiti olan uşağın boyunun antero-posterior rentgen filmi. Şpil əlaməti (traxeyanın daralması).
traxeya divarının qeyri-düzgünlüyü və membrana müəyyən edilir.
Şəkil. Bakteriyal traxeiti olan uşağın boyunun lateral rentgen filmində traxeya divarının qeyri-düzgünlüyü və membrana müəyyən edilir.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
- İnfeksion:
- Epiqlottit/Supraqlottit (supraqlottik və ya əsnəküstü iltihab olduqda)
- Peritonzilyar və parafarinqeal abseslər
- Retrofarinqeal abses
- İnfeksion mononukleoz (Epşteyn-Barr virusu)
- Difteriya (nadir hallarda olur)
- Ətraf mühit:
- Aşındırıcı (kaustik) substansiyaların aspirasiyası və ya inqalyasiyası (məs., qələvi maddələrin, kimyəvi təmizləyici məhlulların udulması) və ya tüstü təsirinə məruz qalma
- Yad cismin aspirasiyası
- Generalizə olunmuş allergik reaksiya və ya angioödemə səbəb olan anafilaksiya
- Törəmə:
- İnsanın papillomavirusu səbəbindən ikincili papillomalar
- Hamartoma və iltihablı psevdotörəmə
- Qırtlağın törəməsi
- Travma:
- Traxeyanın post-travmatik stenozu
- Boyuna küt travma
- Anadangəlmə:
- Traxeyanın stenozu
- Larinqotraxeomalasiya
- Səs tellərinin iflici
- Arnold-Çiari malformasiyası
- HƏYACAN Əlamətləri:
- Traxeitə şübhə olan xəstələrdə tənəffüsün ağırlaşması və ya obstruksiyası hər an baş verə bilər. Buna görə də, həmin xəstələrin hospitalizasiyası və həkim nəzarəti altında müalicəsi tələb olunur. Bu qrup xəstələrdə tənəffüsün pisləşməsi traxeyanın iltihabı və sekresiyaların davam etməsi səbəbindən olur.
- Kəskin yuxarı respirator distresi və hiperpireksiyası (yüksək hərarət) olan uşaqlarda bakteriyal traxeit differensial diaqnostikada nəzərdən keçirilməlidir.
Şəkil. Yuxarı tənəffüs (respirator) distres və hərarəti olan uşaqlarda differensial diaqnostika: epiqlottit və retrofaringeal abses.
Cədvəl 1. Krup (larinqotraxeobronxit), bacterial traxeit və epiqlottitin xüsusiyyətləri.
|
XÜSUSİYYƏTLƏR / XƏSTƏLİKLƏR |
Krup |
Epiqlottis laryngotracheobronchitis |
Bakterial traxeit |
|
Baş vermə halları |
Çox rast gəlinir |
Nadir hallarda |
Az hallarda rast gəlinir |
|
Yaş |
6 ay – 3 yaş |
2 – 7 yaş |
6 ay – 14 yaş |
|
Etiologiya |
Parainfluenza tip 1 |
Haemophilus influenza tip b |
Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae |
|
Stridorun başlanması vaxtı |
Tədricən, Çox rast gəlinir |
Sürətlə inkişaf edir, az hallarda müşahidə edilir |
Sürətlə inkişaf edir, çox hallarda müşahidə edilir |
|
Hərarət |
Subfebril |
Yüksək |
Yüksək |
|
Öskürək |
Geniş yayılmışdır |
Az hallarda müşahidə edilir |
Çox rast gəlinir |
|
Səs |
Xırıltılı səs |
Kallaşmış səs |
Çox xırıltılı səs |
|
Ağız suyunun axması |
Olmur |
Müşahidə edilir |
Olmur |
|
Rahatlığı üçün xəstənin üstünlük verdiyi pozisiya |
Üzü yuxarı uzanmaq |
Tripod pozisiyası |
Üzü yuxarı uzanmaq |
|
Respirator distres |
Çox rast gəlinir |
Çox rast gəlinir |
Çox rast gəlinir |
|
Döş qəfəsinin rentgeni |
Normal |
Normal və ya qeyri-normal |
>50%-dan çox hallarda qeyrinormal olur |
|
Boyunun antero-posterior rentgeni |
Şpil əlaməti † |
Normal |
Şpil əlaməti |
|
* Boyunun lateral rentgeni |
Normal |
Baş barmaq əlaməti‡ |
Əsnəkaltı sahə və yumşaq toxumalarda dumanlıq |
|
Endoskopiyanın nəticələri |
Normal supraqlottik (əsnəküstü) strukturlar, tənəffüs yollarının ödemi |
Eritema və əsnəyin və supraqlottik sahənin ödemi |
Normal supraglottik sahə, selikli-irinli sekresiyalar, subqlottik sahənin eriteması |
|
Aerozolla verilən adrenalinə cavab |
Çox yaxşı |
Effekti yoxdur |
Effekti olmur və ya çox az effekti olur |
* Epiqlottitə şübhə olan uşaqların ilkin müayinəsində radioloji görüntüləmə tələb olunmur.
† Subqlottik (əsnəkaltı) sahənin daralması.
‡ Epiqlottisin qalınlaşması və yumurulaşması.
AP – Anteroposterior.
ÜMUMİ TƏDBİRLƏR.
- ABC (tənəffüs yollarının keçiriciliyi, xəstənin tənəffüsü və qan dövranı təmin edilməlidir)
- Tələb olunduqda xəstənin intubasiyası və ya digər daha mütərəqqi tənəffüs yolu əldə edilməlidir.
- Periferik venanın kateterizasiyası, əlavə O2 və xəstənin davamlı monitorinqi təmin edilməlidir.
- Həkim hər an endotraxeal intubasiya və ya traxeostomiyanın aparılmasına hazır olmalıdır.
- Bir çox hallarda diaqnostika və müalicə məqsədilə larinqoskopiya və ya bronxoskopiya aparılır. Bu endoskopik prosedurlar zamanı traxeya və ümumiyyətlə tənəffüs yollarının sanasiyası təmin edilməlidir.
- Tənəffüs yollarının mütamadi sanasiyası (sovurma cihazı ilə təmizlənməsi) ağırlaşmaların qarşısını almağa yardım edir.
- Əvvəldən intubasiya olunmuş uşaqlarda mexaniki ventilyasiyanın eskalasiyası tələb oluna bilər
PƏHRİZ.
- Tənəffüs yolları stabilləşənədək xəstə NPO saxlanmalıdır.
- Kliniki vəziyyəti imkan verdikdə və gida qəbulu çətin olmadıqda, gidalanma bərpa oluna bilər.
TİBBİ QAYĞI:
- Traxeal sekresiyaların sovurma cihazı ilə təmizlənməsi və ümumiyyətlə yuxarı tənəffüs yollarının tez-tez sanasiyası
- Xəstənin vəziyyəti yaxından monitorinq olunmalıdır.
DƏRMANLAR.
- Antibiotik terapiyası qram yaxma və qandan/bəlğəmdən/traxeal sekresiyalardan əldə olunmuş biomaterialın əkilməsinin nəticələri əsasında aparılmalıdır. Lakin, mikrobioloji müayinələrin cavabı gələnədək xəstənin müalicəsi empirik olaraq geniş spektrli antibiotiklərlə aparılmalıdır. Xəstəxanada olarkən traxeitə tutulmuş və ya artıq intubasiya olunmuş uşaqlarda nozokomial patogenlər nəzərdən keçirilməlidir.
- Az ağır xəstəlik (müalyim keçən xəstəlik):
- Empirik antibiotik terapiyası amoksisillin-klavulanik turşu və ya 2-ci nəsil sefalosporinlə 10-14 gün müddətində aparılmalıdır. İstifadə edilən antibiotikdən asılı olaraq ilk 24 saat ərzində verilən doza 25-45 mq/kg olur.
- Penisillinə allergiya olduqda, klindamitsin (ilk 24 saat müddətində 10-30 mq/kq dozada) verilir.
- H.influenza tip B qarşı vaksin almış uşaqlarda isə yarısintetik penisillin preparatı, məs., dikoloksasillin (ilk 24 saat müddətində 15-25 mq/kq dozada) verilə bilər.
- Orta ağırlıqlı xəstəlik:
- Empirik terapiya 2-ci və ya 3-cü nəsil sefalosporinlərlə və ya ampisillin-sulbaktamla aparılır.
- Nozokomial və ya hospitaldaxili infeksiyaya şübhə olduqda və ya pnevmokokkun ilkin antibiotiklərə rezistentliyi müəyyən edildikdə isə vankomitsin (40 mq/kq dozada ilk 24 saat ərzində) nəzərdən keçirilməlidir.
- İlkin antibiotik terapiyaya cavab verməyən və ya süni tənəffüs alan uşaqlarda, anaerob, psevdomonas və digər Qram-neqativ bakteriyalara qarşı terapiya nəzərdən keçirilməlidir.
- Krup və ya psevdokrupdan fərqli olaraq, traxeitdə adrenalin aerozolunun effekti çox aşağı olur.
- Müalicə müddəti: kliniki vəziyyətin dəyişməsindən asılı olaraq, müalicə 10-14 gün aparılır.
HƏYACAN ƏLAMƏTLƏRİ.
- Antibiotik terapiyasının başlanmasından sonra xəstənin ümumi vəziyyətinin toksik olması, traxeal sekresiyaların həddən artıq çox qəlməsi, davamlı yüksək hərarət və ya respirator distresin pisləşməsi ya patogenin həmin antibiotiklərə rezistentliyinin olmasından, traxeitin fərqli patogen səbəbindən baş verməsi, ya da xəstədə başqa diaqnozun olmasından xəbər vərə bilər.
- Tənəffüs yollarının infeksiyaları ilə yanaşı təkrar respirator distres, xüsusilə də, stridor və ya səskülü tənəffüs traxeal stenozun olmasından xəbər verə bilər.
- Mexaniki ventilyasiya alan xəstələrdə tənəffüsün kəskin pisləşməsi endotraxeal borunun obstruksiyası, pnevmotoraks və ya mexaniki problemlrlə əlaqəli ola bilər.
PROQNOZ.
- Uşaqların əksəriyyəti heç bir ağırlaşma olmadan sağalır.
- Yaşı daha az olan uşaqlarda intubasiya və uzun müddətli hospitalizasiya tələb oluna bilər.
- Yarımkəskin traxeitin inkişafı riski yüksək olan uşaqlarda traxeitin kəskinləşməsi epizodları təkrarlana bilər.
AĞIRLAŞMALAR.
- Atelektaz
- Ağciyər ödemi və pnevmoniya
- Septisemiya
- Stafillokokk toksin sindromları (məs., toksik şok sindromu)
- Uzun müddətli mexaniki ventilyasiya və onunla əlaqədair ağırlaşmalar (məs., infeksiya. pnevmotoraks, traxeyanın stenozu
- Əsnəkaltı (subqlottik) stenoz
- Tənəffüs çatışmazlığı
- Ölüm (3.7%)
TEZ-TEZ VERİLƏN SUALLAR.
- SUAL. Uşaqlarda ağır dərəcəli krupu traxeitdən necə differensiasiya aparmaq olar?
- CAVAB. İnfeksion krup və traxeit oxşar kliniki xüsusiyyətlərə malikdir (hərarət, xəstənin ümumi toksik görünüşü, respirator distress və stridor). Bir başa endoskopik (bronxoskopiya və ya larinqoskopiya) və yuxarı tənəffüs yollarından mikrobioloji əkmə vasitəsilə bu iki xəstəliyi differensiasiya etmək olar. Krup daha çox parainfluenza (paraqrip) virus ilə əlaqələndirilir və boyunun antero-posterior radioqrafiyasında yuxarı traxeyada "şpil əlaməti" müəyyən edilir. Ümumiyyətlə, krupun tibbi anlayışı kəskin stenozlaşdıran larinqotraxeitdir və rentgendə traxeyanın daralması müşahidə edilir.
- SUAL: Qrip A virusu traxeitə səbəb olurmu?
- CAVAB: Traxeiti olan uşaqların traxeyalarından götürülmüş əkmələrdə qrip A virusu tez-tez müəyyən edilir. Lakin, bu virusun traxeitə səbəb olması və ya onun inkişafına təsir göstərməsi dəqiq məlum deyil.
- SUAL: Traxeitdə əsnək üstü (supraqlottis) zona təsirə məruz qalırmı?
- CAVAB: Xeyr, Epiqlottitdən fərqli olaraq, traxeiti olan xəstələrdə supraqlottik sahə zədələnməmiş qalır. Bu əlamət bakteriyal traxeitin diaqnostikasında istifadə edilə bilər.