Tip 2 Şəkərli Diabetin profilaktikası.

Ədəbiyyatın son yenilənməsi: avqust 2016-cı il |  Məqalənin son yenilənməsi tarixi: iyun 2016-cı il | Məqalənin növbəti yenilənməsi tarixi: iyun 2018-ci il. 

GİRİŞ.

Tip 2 şəkərli diabet hiperqlikemiya, insulinə rezistentlik və insulin sekresiyasının pozulması ilə xarakterizə olunur. Tip 2 şəkərli diabet xəstəliyinin inkişafı riski yüksək olsa da, geniş əhali arasında onun profilaktikası imkanları məhduddur. Lakin yüksək riskli, o cümlədən, acqarına qlikemiyanın pozulması, qlyukozaya tolerantlığın pozulması, piylənmə, yaxın qohumlarında tip 2 şəkərli diabeti olan şəxslər arasında diabetin profilaktikasının aparılması məqsədəmüvafiqdir. 

Diabetin profilaktikasında məqsəd açıq diabetin inkişafının ləngidilməsi, beta-hüceyrələrin funksiyalarının qorunması və mikrovaskulyar və həmçinin ürək-damar sistemi ilə bağlı ağırlaşmaların profilaktikası və ya ləngidilməlidir. Bütün sadalanmış məqsədlər sırasında mədəaltı vəzinin beta-hüceyrələrinin qorunub saxlanması xüsusi önəm kəsb edir. Belə ki, məhz beta hüceyrələrin çatışmazlığı xəstəliyin prediabet və ya diabet önü vəziyyətinin açıq diabetə keçidini səciyyələndirir. 

GENİŞ TƏTBİQ OLUNAN YANAŞMA. 

Bütün xəstələr arasında sağlam həyat tərzi (sağlam qidalanma və müntəzəm fiziki aktivlik) təbliğ və təşviq edilməlidir. Bununla yanaşı, diabet riski yüksək olan, o cümlədən, yaşı 45-dən yuxarı və BKİ 25 kq/kv.m-dən yuxarı olan və bir və ya daha çox risk faktorlara (məs., ailə anamnezində diabet, oturaq həyat tərzi, gestasion diabet, hipertoniya, dislipidemiya) malik xəstələrdə qlikolizə olunmuş hemoqlobin (HbA1C) və ya acqarına plazmada qlyukozanın səviyyəsi təyin edilməlidir.Əgər acqarına plazmada qlyukozanın səviyyəsi və ya HbA1C normadan yüksəkdirsə, nəticələri təsdiqləmək üçün həmin test təkrar bir dəfə də aparılmalıdır. 

Acqarına qlikemiyanın pozulması, qlyukozaya tolerantlığın pozulması və ya HbA1C 5.7-6.4% olan bəzi xəstələrdə (məs., yaşı 60-dan aşağı və/və ya BKİ>35 kq/kv.m olan xəstələr, hestasion diabeti olan qadınlar) həyat tərzinin modifikasiyasına yönəlik müdaxilələr sayəsində qlikemik göstəricilər yaxşılaşmadıqda, diabetin profilaktikası üçün metforminin qəbulu təklif edilir. Diabetik birincili farmakoloji profilaktikası üçün metforminin tətbiqi DPP və ya Diabetin Profilaktikası Proqramı adlı tədqiqatın nəticələrindən irəli gəlir. Həmin tədqiqatda diabetin profilaktikasında metforminin effektiv olduğu göstərilmişdi. Tədqiqat həmçinin göstərib ki, gənc xəstələr və BKİ>35 kq/kv.m-dən çox olan, habelə hestasion diabet keçirmiş qadınlarda metformin diabetin profilaktikası üçün xüsusilə effektiv olub. 

Metforminlə müalicə alan xəstələr ildə ən azı 1 dəfə qanda HbA1C və ya acqarına qanda şəkərin təyin olunması ilə monitorinq edilməlidir. Bununla həmin xəstələrdə inkişaf edə biləcək açıq diabet vaxtında aşkarlana bilər. 

Diabetik profilaktikasında həyat tərzinin modifikasiyasının faydalı təsiri bir çox klinik tədqiqatlarda təsdiqini tapıb. Farmakoloji preparatların da diabetin inkişafını ləngitməsi və ya profilaktikasında faydası tədqiqatlarda sübuta yetirilib. Lakin, farmakoloji profilaktikanın ürək-damar xəstəliklərinin inkişafı riskinə uzunmüddətli təsiri məlum deyil. 

HƏYAT TƏRZİNİN MODİFİKASİYASI.

Qlyukozaya tolerantlığı pozulmuş, acqarına qlikemiyanın pozulması və ya HbA1C-nin səviyyəsi 5.7-6.4% olan xəstələrə bədən çəkisinin azaldılması və fiziki aktivlik səviyyəsinin artırılmasına dair müvafiq məsləhətlər verilməlidir. Həmin məsləhətlərin müntəzəm olaraq xəstələrə verilməsi onlara riayət olunma ehtimalını artırır. Xəstələrə həmçinin siqareti tərgitmək də tövsiyə edilməlidir. Yüksək riskli şəxslər yaxından müşahidə edilməlidir. Bu məqsədlə onlarda daha tez-tez fiziki müayinə aparılmalı və qan analizləri (acqarına qanda qlyukoza) və ildə bir dəfə qanda lipidlərin səviyyəsi təyin edilməlidir. 

Həyat tərzinin modifikasiyası, o cümlədən, pəhriz, bədən çəkisinin azaldılması və fiziki aktivliyin artırılması qlyukozaya tolerantlığın pozulması olan xəstələrdə şəkərli diabetin inkişafını ləngidir. 

Pəhriz. Şəkərli diabetin profilaktikası məqsədilə pəhrizə riayət etmə xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Artıq çəkisi olan şəxslərdə bədən çəkisinin azaldılması insulinə həssaslığın yaxşılaşması ilə nəticələnir. Aşağıda verilmiş spesifik pəhrizlər ən çox tövsiyə olunanlardır:

Fiziki aktivlik. Bədən çəkisinə təsiri ilə yanaşı fiziki aktivlik və ya idman həmçinin diabetin profilaktikasına xidmət edir və bu bir sıra tədqiqatlarda sübuta yetirilib. Hazırda qüvvədə olan fiziki aktivliklə bağlı təlimatlara görə böyüklərdə müntəzəm orta intensivlikli fiziki aktivlik səviyyəsini təmin etmək tövsiyə olunur. Tövsiyə edilir ki, hər bir şəxs gündəlik 30 dəqiqəlik orta intensivlikli fiziki aktivliklə (məs., tez-tez və ya cəld yerimək) məşğul olsun. Fiziki aktivliyin intensivliyinin artırılması əlavə fayda gətirir. 

Bir sıra perspektiv tədqiqatlardan müəyyən edilib ki, həftədə 150 dəqiqə ağırlıq qaldırmaq və ya aerob fiziki aktivlik tip 2 şəkərli diabet riskini azaldır. Ağırlıq qaldırmaqla yanaşı aerob fiziki aktivliklə məşğul olan şəxslərdə şəkərli diabetin inkişafı riski daha çox azalmış olur. 

Məlumdur ki, bədən çəkisinin azaldılması, pəhriz və fiziki aktivliyin kombinasiyasından ibarət olan həyat tərzinin modifikasiyası tədbirləri qlyukozaya tolerantlığı pozulması hallarının yaxşılaşmasına yardım edir və tip 2 şəkərli diabetin inkişafının qarşısını alır.

Diabetin Profilaktikası üzrə Fin Tədqiqatı. Bu tədqiqatda qlyukozaya tolerantlığı pozulmuş 522 orta yaşlı xəstə (orta BKİ 33.2 kq/kv.m) iştirak etmişdir. Xəstələr ya kontrol, ya da çəkinin azaldılması və fiziki aktivlik proqramının tətbiqini nəzərdə tutan iki qrupa bölünmüşdür. Tədqiqatın nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, bədən çəkisinin azaldılması və fiziki aktivlik qrupunda diabet halları 2 dəfə daha az qeydə alınıb. Və maraqlıdır ki, bu müsbət effekt müdaxilələrin bitməsindən sonra növbəti 3 il ərzində də davam edib. 

Diabetin profilaktikası proqramı (DPP). ABŞ-da aparılan araşdırma nəticəsində müəyyən edilib ki, həyat tərzinin dəyişdirilməsi (yağlığı aşağı olan pəhriz və həftədə 150 dəqiqə fiziki aktivliklə bədən çəkisinin 7% azaldılması) və metforminlə (850 mq gündə 2 dəfə) müalicə tip 2 şəkərli diabetin inkişafı riskini azaldır.

Mütəxəssislərin fikrincə şəkərli diabetə görə farmakoprofilaktika heç də hamıda aparılmamalıdır. Lakin, acqarına qanda şəkərin səviyyəsinin pozulması və qlyukozaya tolerantlığın pozulması qeydə alınmış xəstələrin metforminlə müalicəsi nəzərdən keçirilə bilər. Bununla yanaşı, diabet diaqnozu qoyulmuş bütün xəstələrdə metforminlə terapiyanın başlanması tövsiyə edilir (əksgöstəriş yoxdursa).

Tədqiqatlar həmçinin anamnezində hestasion diabeti olan qadınlar arasında şəkərli diabetin profilaktikasında metforminlə farmakoprofilaktikanın effektiv olduğunu göstərib. 

Tütünçəkmə.

Bir neçə iri klinik perspektiv və müşahidəli araşdırmalardan müəyyən edilib ki, tütünçəkmə tip 2 şəkərli diabet riskini artırır. Tütünçəkmənin dayandırılması diabet riskini azaldır və bu sistem iltihabın azaldılması ilə korrelyasiya edir. 

FARMAKOLOJİ TERAPİYA. 

Həyat tərzinin modifikasiyası tədbirləri effekt verməyən və ya davamlı olmayan yüksək riskli xəstələrdə farmakoloji terapiya şəkərli diabetin profilaktikasında faydalı ola bilər. Qlukozaya tolerantlığın pozulması, acqarına qlikemiyanın pozulması və ya HbA1C-nin səviyyəsi 5.7-6.4% olan bəzi seçilmiş xəstələrdə (yaşı 60-dan yuxarı və/və ya BKİ >35 kq/kv.m, anamnezdə hestasion diabeti olan qadınlar) həyat tərzinin modifikasiyası istənilən effekt vermədikdə, bir çox mütəxəssis diabetik profilaktika məqsədilə metforminin təyin olunmasını təklif edir. 

Ümumiyyətlə, diabetin profilaktikasında farmakoloji preparatların rolu öyrənilmiş və aşağıdakı preparatların effektivliyi sübuta yetirilmişdir: metformin, tiazolinedionlar və alfa-qlyukozidazanın inqibitorları. Tiazolinedion tərkibli preparatların yan təsirləri (ödem, çəki artımı, ürək çatışmazlığı, miokard infarktı - rosiqlitazonla bağlı və həmçinin pioqlitazonla əlaqəli sidik kisəsi xərçəngi) onların istifadəsini məhdudlaşdırır. Beləliklə, tiazolinedion qrupu preparatlarının diabetin profilaktikasında istifadəsi faydadan çox zərər yetirə bilər və buna görə də üstünlük digər preparatlara verilir. Ən geniş istifadə olunan və ümumiyyətlə diabetin profilaktikasında üstünlük verilən preparat metformindir. DPP adlı uzun müddəlti tədqiqatdan məlumdur ki, metforminin qəbulu şəkərli diabetlə bağlı xəstələnmə və ölüm hallarını azaldır. Bütün hallarda metformin həyat tərzinin modifikasiyasına yönəlik müdaxilələrdən sonra və həmişə onlarla yanaşı tətbiq olunmalıdır. Yuxarıda qeyd olunduğu kimi, yüksək risk qrupuna aid xəstələrdə metforminin qəbulu tip 2 şəkərli diabetin inkişafını ləngidir. Bununla yanaşı metforminlə terapiya acqarına şəkərin səviyyəsinin azalmasına, acqarına insulinin səviyyəsinin azalmasına, BKİ-nin yaxşılaşmasına, yüksək sıxlıqlı lipoproteinlərin, aşağı sıxlıqlı lipoproteinlərin və triqliseridlərin səviyyəsinin normallaşmasına müsbət təsir göstərir.

Metforminin profilaktik təsirinə dair çoxsaylı tədqiqatların nəticələrini nəzərə alaraq, Amerika Diabet Assosiasiyası diabetin inkişafı riski yüksək olan xəstələr arasında (məs., acqarına qlikemiyanın pozulması, qlyukozaya tolerantlığın pozulması və ya HbA1C-nin 5.7-6.4%) metforminlə profilaktikanın aparılmasını tövsiyə edib. Eyni ilə yaşı 60-dan aşağı, BKİ 35 kq/kv.m-dən çox olan şəxslərdə, habelə anamnezində hestasion diabeti olan qadınlarda da metforminlə farmakoprofilaktikanın aparılması tövsiyə edilir.  

İnsulin. Acqarına qlikemiyanın pozulması, qlyukozaya tolerantlığın pozulması və ya HbA1C-nin 5.7-6.4% olan xəstələrdə şəkərli diabetin profilaktikası məqsədilə insulinlə farmakoterapiyanın aparılması tövsiyə edilmir. 

Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, son illərdə aparılmış tədqiqatlar tip 2 şəkərli diabet diaqnozu qoyulmuş xəstələrdə insulinin istifadəsinə dair yanaşmanın dəyişməsinə səbəb olub. Belə ki, əvvəllər yalnız oral hipoqlikemik preparatların qəbuluna baxmayaraq, qlikemik kontrol adekvat olmayan xəstələrdə insulinin istifadə edilməsi tövsiyə edilib. Lakin artıq məlumdur ki, tip 2 şəkərli diabetin insulinlə daha erkən və daha aqressiv müalicəsi nəticəsində həm normoqlikemiyaya yaxın vəziyyət yaranır, həm də endogen insulinin sekresiyası və insulinə həssaslıq yaxşılaşır. Bunlar isə öz növbəsində qlikemik kontrolun daha yaxşı təmin olunmasına yardım edir. Qeyd olunmalıdır ki, pəhriz, fiziki aktivlik və oral hipoqlikemik preparatların birgə tətbiqi nəticəsində oxşar effekt yalnız bir neçə ay sonra müşahidə olunmağa başlayır.

Alfa-qlyukozidazanın inqibitorları.

Akarboza qlyukozaya tolerantlığın pozulması olan xəstələr arasında şəkərli diabetin profilaktikasında effektiv ola bilər və bir çox ölkədə bu məqsəd üçün istifadə edilir. Lakin yaratdığı mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan təsirlər onun istifadəsini məhdudlaşdırır. Şəkərli diabetin erkən mərhələsi və yeməkdən sonra inkişaf edən hiperlqikemiyanın profilaktikasında akarbozanın effektiv olmadığı müəyyən edilib. 

STOP-NİDDM adlı tədqiqatda qlyukozaya tolerantlığı olan 1429 xəstənin iştirakı ilə diabetin profilaktikasında akarbozanın (gündə 3 dəfə 100 mq dozada) təsiri öyrənilmişdir. Məlum olmuşdur ki. akarboza qəbul edən xəstələrdə şəkərli diabetin inkişafı riski əhəmiyyətli dərəcədə aşağı düşmüşdür. Lakin xəstələrin 19%-i mədə-bağırsaq sistemi tərəfindən yaranmış yan təsirlər səbəbindən tədqiqatda iştirakını (akarbozanın qəbulunu) dayandırmağa məcbur olmuşdur. 

Orlistat. 

Yaranan mədə-bağırsaq pozğunluqları (yan təsirlər) və müalicə zamanı aşağı salınmış bədən çəkisinin müalicə dayandırıldıqdan sonra davamlı olmaması səbəbindən şəkərli diabetin profilaktikasında orlistatın istifadəsi məhduddur. 

Tədqiqatların birində piylənmənin müalicəsi məqsədilə 4 il orlistatla aparılan terapiyanın nəticələri təhlil edilmiş və plasebo ilə müqayisədə olistatla müalicə tip 2 şəkərli diabetin inkişafını əhəmiyyətli dərəcədə azaltmışdır. Lakin tədqiqatda iştirak edən xəstələr arasında mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan təsirlər çox tez-tez müşahidə edilmişdir. 

BARİATRİK CƏRRAHİYYƏ.

Şəkərli diabeti və piylənməsi olan xəstələrdə bariatrik cərrahi müdaxilənin aparılması bədən çəkisinin əhəmiyyətli dərəcədə aşağı enməsinə və qanda şəkərin səviyyəsinin yaxşılaşmasına kömək edir. İlkin olaraq 1987-ci ildə başlamış Swedish Obese Subjects adlı tədqiqatda iştirak edən xəstələr iki qrupa bölünmüşdür. Bir qrupda olan xəstələrə bariatrik cərrahi müdaxilə (mədənin bandajlanması, qastroplastika və ya mədənin şuntlanması) təyin edilmiş. digər qrup isə konservativ müalicə almışdır. Tədqiqatın nəticələri göstərib ki, cərrahi müdaxilə alan xəstələr arasında 15 il sonra şəkərli diabet bir neçə dəfə az hallarda inkişaf etmişdir. Lakin tədqiqatda randomizasiyanın olmaması və uzunmüddətli təqib zamanı xəstələrin müayinədən yayınması səbəbindən, tədqiqatın nəticələrini bir mənalı qəbul etmək çətindir. Ümumiyyətlə, şəkərli diabetin profilaktikasında bariatrik cərrahiyyənin rolunu müəyyən etmək üçün əlavə tədqiqatlara ehtiyac vardır. 

TƏLİMATLAR.

Amerika Diabet Assosiasiyasının (ADA) təlimatların görə aşağıdakılar tövsiyə edilir: 

Böyük Britaniyanın NİCE və ya Milli Sağlamlıq İnstitutunun təlimatı. 

Acqarına qlikemiyası pozulmuş (100-120 mq/dL) və ya HbA1C 6.0-6.5% olan və həyat tərzinin modifikasiyasına yönəlik tədbirlərdə iştirak edə bilməyən və ya həyat tərzinin modifikasiyası tədbirlərinə baxmayaraq acqarına qlikemiyanın pozulması və ya HbA1C səviyyəsi yaxşılaşmayan xəstələrin metforminlə müalicə olunması NİCE tərəfindən tövsiyə olunur. 

NİCE həmçinin BKİ >28 kq/kv.m olan və acqarına qlikemiyası pozulmuş və ya HbA1C səviyyəsi pisləşən xəstələrdə bədən çəkisinin azaldılması məqsədilə orlistatdan da istifadəni tövsiyə edir. 

 

BİBLİOQRAFİYA. 

  1. Brancati FL, Kao WH, Folsom AR, et al. Incident type 2 diabetes mellitus in African American and white adults: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA 2000; 283:2253.
  2. Nathan DM, Berkwits M. Trials that matter: rosiglitazone, ramipril, and the prevention of type 2 diabetes. Ann Intern Med 2007; 146:461.
  3. Naci H, Ioannidis JP. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ 2013; 347:f5577.
  4. Gillett M, Royle P, Snaith A, et al. Non-pharmacological interventions to reduce the risk of diabetes in people with impaired glucose regulation: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2012; 16:1.
  5. Selph S, Dana T, Blazina I, et al. Screening for type 2 diabetes mellitus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 162:765.
  6. Balk EM, Earley A, Raman G, et al. Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 163:437.
  7. Bennett PH. Epidemiology of diabetes mellitus. In: Ellenberg and Rifkin's Diabetes Mellitus, Rifkin H, Porte D Jr (Eds), Elsevier, New York 1990. p.363.
  8. Collins VR, Dowse GK, Toelupe PM, et al. Increasing prevalence of NIDDM in the Pacific island population of Western Samoa over a 13-year period. Diabetes Care 1994; 17:288.
  9. Tinker LF, Bonds DE, Margolis KL, et al. Low-fat dietary pattern and risk of treated diabetes mellitus in postmenopausal women: the Women's Health Initiative randomized controlled dietary modification trial. Arch Intern Med 2008; 168:1500.
  10. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011; 34:14.
  11. Salas-Salvadó J, Bulló M, Estruch R, et al. Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2014; 160:1.
  12. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:1279.
  13. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325:147.
  14. Lynch J, Helmrich SP, Lakka TA, et al. Moderately intense physical activities and high levels of cardiorespiratory fitness reduce the risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in middle-aged men. Arch Intern Med 1996; 156:1307.
  15. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a prospective study. JAMA 1999; 282:1433.
  16. Eriksson KF, Lindgärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia 1991; 34:891.
  17. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393.
  18. Hu G, Lindström J, Valle TT, et al. Physical activity, body mass index, and risk of type 2 diabetes in patients with normal or impaired glucose regulation. Arch Intern Med 2004; 164:892.
  19. Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2007; 30:744.
  20. Grøntved A, Rimm EB, Willett WC, et al. A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med 2012; 172:1306.
  21. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343.
  22. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368:1673.
  23. Todorova B, Kubaszek A, Pihlajamäki J, et al. The G-250A promoter polymorphism of the hepatic lipase gene predicts the conversion from impaired glucose tolerance to type 2 diabetes mellitus: the Finnish Diabetes Prevention Study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2019.
  24. Prevention Program (DPP) Research Group. The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002; 25:2165.