Bad-Çiari sindromu: patogenez, diaqnostika, klinika və müalicə

Bad-Çiari sindromu dedikdə qaraciyərdən normal qan axının pozulması nəticəsində yaranan patofizioloji proses nəzərdə tutulur. Lakin, adətən kliniki praktikada Bad-Çiari sindromu daha çox hepatik venaların və/və ya qaraciyər daxili və ya suprahepatik aşağı boş venanın trombozunu nəzərdə tutur.

Bad-Çiari sindromunun əsas səbəbləri: 

 

KLİNİKA.

Bad-Çiari sindromu daha çox qadınlarda müşahidə edilir və əksər hallar əsasən 30-40 yaşlarına təsadüf edir. Lakin, bu sindrom həm də uşaqlar və ahıllarda da baş verə bilər. Xəstələrin kliniki təqdimatı müxtəlif olsa da, Bad-Çiari sindromu (BÇS) kəskin, yarı-kəskin və xroniki proses kimi özünü biruzə verə bilər. Kəskin BÇS təxminən 20% hallarda müşahidə edilir və 5% xəstədə fulminant qaraciyər çatışmazlığı ilə nəticələnir. Yarı-kəskin BÇS isə 40% hallarda müşahidə edilir və həmin xəstələrdə simptomlar təxminən 6 aydan az müddətdə davam etmiş olur və qaraciyərin sirrozu müəyyən edilmir. Xroniki BÇS isə yerdə qalan 40% hallarda müşahidə edilir və xəstələrdə adətən simptomlar 6 aydan çox davam etmiş olur və portal hipertenziya və sirrozla müşaiyət olunur.

Kəskin BÇS - Kəskin BÇS daha çox qadınlarda baş verir və bəzən hamiləlik dövrünün fizioloji dəyişiklikləri səbəbindən laxtalanma ilə bağlı problemlərin üzə çıxması nəticəsində diaqnostika olunur. Xəstələr adətən qarının sağ yuxarı hissəsində ağrı və hepatomeqaliya ilə müraciət edir. Sarılıq və assit ilkin müəyyən olunmasa da, sürətlə baş verə bilər. Varikoz qanaxmalar da kəskin BÇS-da müəyyən edilə bilər. Qaraciyərin biokimyəvi testlərinin nəticələri qeyri-normal olur. Qanda aminotransferazaların kəskin artması qaraciyərdə işemiya səbəbindən qaraciyər hüceyrələrinin zədələnməsini göstərir. Qələvi fosfataza və bilirubinin də səviyyəsi sürətlə arta bilər və xəstələrdə hepatik ensefalopatiya və qaraciyə çatışmazlığı yarana bilər.

Differensial diaqnostika. BÇS-nun kəskin forması fulminant qaraciyər çatışmazlığına səbəb olan digər xəstəliklərlə bənzər klinika və laborator nəticələrə malikdir. Oxşar kliniki əlamətlər qaraciyərin işemik, virus, bədxassəli infiltrasiya və toksik hepatit səbəbindən də yarana bilər.

 

Yarı-kəskin və Xroniki BÇS - Həkim müayinəsinədək bir neçə həftə və altı aya qədər davam edən BÇS müvafiq olaraq yarı-kəskin və ya xroniki adlanır. Xəstəliyin kliniki təzahürü müvafiq damarların prosesə cəlb olunması, damarlarda trombozun yayılması və kollateral qan dövranın inkişafı səviyyəsindən asılıdır. Hepatik venaların hissəvi oklyuziyasından əziyyət çəkən xəstələr uzun müddət asimptomatik qala bilər və ya onlarda minimal simptomlar müşahidə edilə bilər. Hepatik venaların xroniki oklyuziyası qaraciyərin quyruqlu (caudate lobe) payının hipertrofiyasına səbəb ola bilər. Buna səbəb isə həmin payın qan təchizatının yerdə qalan qaraciyərdən fərqli olmasıdır. Hipertrofiyalaşmış caudat payı öz növbəsində intrahepatik aşağı boş venanın davamlı kompressiyasına və nəticədə oklyuziyanın daha da pisləşməsinə səbəb olur. Bunun nəticəsində assit və aşağı ətraflarda ödem də müşahidə edilə bilər. Xroniki qan durğunluğu səbəbindən qaraciyərin sirrozu da inkişaf edə bilər. Bu qrup xəstələrdə portal hipertenziya, iri həcmli assit və varikoz genişlənmələr də tez-tez müşahidə edilə bilər. Kəskin BÇS ilə müqayisədə isə yarı-kəskin və xroniki BÇS-da hepatik ensefalopatiya çox nadir hallarda müşahidə edilir.

Differensial diaqnostika. Yarı-kəskin və xroniki BÇS-da müşahidə edilən klinika və simptomlar qaraciyərin sirrozu və portal hipertenziyaya səbəb olan digər xəstəliklərə bənzəyir. O cümlədən, hepatomeqaliya və qaraciyər fermentlərinin qalxması sağ tərəfli ürək çatışmazlığında da müşahidə edilə bilər.

 

DİAQNOSTİKA.

İzah oluna bilməyən qaraciyər disfunksiyasından əziyyət çəkən xəstələrdə Bad-Çiari sindromu nəzərdən keçirilməlidir. Xüsusilə də, BÇS-nun baş verməsi baxımından risk altında olan xəstələrdə bu sindrom diqqətdə saxlanmalıdır. Kəskin qaraciyər çatışmazlığı, assit, qarının sağ yuxarı hissəsində ağrı və hepatomeqaliya ilə daxil olan xəstələrdə kəskin BÇS nəzərdən keçirilməlidir. BÇS-nun diaqnostikası Doppler US müayinəsi, KT və ya MR-anqioqrafiya görüntüləməsi ilə aparıla bilər. Müayinə zamanı qaraciyər damarları ilə yanaşı dalağın damarları və portal qan damarları da müayinə olunmalıdır ki, yanaşı tromboz istisna edilsin. Portal venanın trombozu ilə yanaşı müşahidə edilən BÇS proqnoz baxımından xeyli əlverişsizdir.

BÇS olan xəstələrin 30%-də splenomeqaliya və həmçinin qarının ön divarında kollateral damarların inkişaf etməsi də müşahidə edilə bilər. Aşağı ətraflarda ödem və kürəkdə venoz kollateral damarların inkişafı aşağı boş venanın oklyuziyasından xəbər verə bilər.

Doppler USM - BÇS-nun ilkin müayinəsində doppler USM-nin rolu böyükdür və qeyri-invaziv testlər arsenalında doppler USM ən faydalısı hesab edilir. US müayinəsində BÇS-na təsadüf edən əlamətlərə hepatomeqaliya, assist, splenomeqaliya, intraabdominal kollaterallar, quyruqlu payın hipertrofiyası, digər qaraciyər paylarının atrofiyası və aşağı boş venanın daralması və ya kompressiyası daxildir. Daha spesifik tapıntılara aşağıdakılar aiddir:

Şəkil. Qaraciyərin normal US müayinəsindən görüntü (anatomiya). R, M, L - sağ, orta və sol hepatik venalar. İVC - aşağı boş vena. Vİİ, İİ, İV, Vİİİ - qaraciyərin seqmentlərinin işarələnməsi. 

 

KT görüntüləmə - US müayinəsində görünən əlamətlər KT-də müşahidə edilə bilər. Eyni zamanda KT-də daha spesifik əlamətlərə aşağıdakılar aiddir:

 

Şəkil. Qaraciyər venalarınln KT-də görüntüsü. Şəkil. Qaraciyər venalarının trombozu və ezofaqal varikozlar. 

 

MRT görüntüləmə - MRT hepatik venaların görüntüləməsi ilə yanaşı intrahepatik kollateralları da müəyyən etməyə imkan verir. Eyni zamanda MRT-venoqrafiyası vasitəsilə aşağı boş venanın patologiyaları daha asan diaqnostika oluna bilər.

 

Venoqrafiya - Venoqrafiya BÇS-nun diaqnostikasında qızılı standart kimi qəbul edilir. Venoqrafiya adətən daxili vidaci vena, sefalik vena və ya femoral venadan perkutan yolla hepatik venoz qan dövranına çıxışın əldə olunması ilə aparılır. Qeyri-invaziv testlər nəticə vermədikdə və ya qeyri-müəyyən nəticə verdikdə, venoqrafiya aparıla bilər.

 

Qaraciyərin biopsiyası - BÇS olan xəstələrdə qaraciyərin biopsiyası az hallarda keçirilir, lakin diaqnozun təsdiqlənməsinə xeyli yardım etmiş olur. Belə ki, BÇS-da qaraciyərin biopsiyasında mərkəzi zonalarda durğunluq, nekroz və qanaxma müəyyən edilə bilər. Xroniki xəstəlikdə isə sirroz əlamətləri müəyyən edilə bilər. Qaraciyərin biopsiyası həm də müalicəyə yanaşmanı da təyin etməyə kömək edə bilər. Belə ki, sirrozu olan xəstələrdə revaskulyarizasiyanın aparılması məqsədə müvafiq olmaya bilər. Bir çox hallarda qaraciyərin biopsiyası transyuqulyar venoqrafiya zamanı əldə edilir. Qaraciyərin perkutan biopsiyasının aparılması assiti və koaqulopatiyası olan xəstələrdə xeyli çətinliklər törətmiş ola bilər. Lakin, assiti olmayan və ya müalicə olunan, habelə koaqulopatiyası olmayan (və ya korreksiya olunmuş) xəstələrdə, biopsiya perkutan yolla da aparıla bilər. Ümumiyyətlə, qeyri-invaziv (non-invaziv) testlərlə diaqnozun əldə olunması mümkün olmayan hallarda yalnız biopsiyanın aparılması tövsiyə oluna bilər.

 

MÜALİCƏ.

BÇS olan xəstələrin müalicəsi üç yanaşmaya əsasən aparıla bilər:

Yuxarıdakı yanaşmaların seçimi xəstənin vəziyyəti, anatomik xüsusiyyətlər və tibb ocağının mütəxəssislərinin təcrübəsindən asılıdır. Bir çox mərkəzlərdə ən az invaziv metodlardan başlayır və tələb olunduqda daha invaziv metodlara əl atırlar. Bütün hallarda BÇS-nun müalicəsinin əsas prinsipləri aşağıdakılardan ibarətdir:

 

Tibbi konservativ müalicə.

BÇS olan xəstələrin böyük hissəsində simptomatik yardımçı terapiya xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bura bədəndə yığılan artıq mayenin diuretiklər vasitəsilə çıxarılması və az duzlu (Natriumun miqdarı az olan) pəhriz aiddir. Bəzi xəstələrdə assit və aşağı ətrafların ödemini kontrol və ya korreksiya etmək xeyli çətinləşmiş olur. Həmin xəstələrdə kompressiv corablar və/və ya periodik parasentezin aparılması tövsiyə oluna bilər.

Bütün hallarda BÇS-nun baş verməsi səbəbləri və xəstəyə aid spesifik risk faktorlar aydınlaşdırılmalıdır. Bəzi xəstələrdə qanın laxtalanması və ya hiperkoaqulopatiya hepatik venaların trombozlaşmasına gətirib çıxarmış səbəb ola bilər. Həmin xəstələrdə uzun müddətli - həyat boyu - xroniki antikoaqulyasiya (enoksaparin, fundoparinoks və ya varfarinlə) aparılmalıdır.

Miyeloproliferatativ xəstəlik səbəbindən yaranmış BÇS-nun müalicəsi isə aspirin və hidroksiurea ilə aparılmalıdır və bu xəstələrdə antikoaqulyasiya istifadə edilməməlidir.

Antikoaqulyasiya və trombolitik terapiya. Xüsusilə qeyd edilməlidir ki, BÇS olan xəstələrdə yalnız antikoaqulyasiyanın istifadəsi az hallarda müsbət nəticələr verir. Yalnız antikoaqulyasiya ilə trombozlaşmış venaların rekanalizasiyası çox nadir hallarda baş verir. BÇS-dan əziyyət çəkən xəstələrdə qaraciyərin dekompensasiyasını önləmək məqsədilə digər müalicəvi müdaxilələrin tətbiqi nəzərdən keçirilməlidir.

Sistemli və ya lokal trombolitik terapiya BÇS-nun bəzi kəskin formalarında uğurlu istifadə edilə bilər. Xroniki BÇS-nun müalicəsində isə trombolitiklərin istifadəsi tövsiyə edilmir. Belə ki, həmin xəstələrdə tromblar xeyli yetişmiş, formalaşmış olduğundan onların trombolitiklərlə parçalanması mümkünsüz olur. Bundan əlavə, xroniki BÇS olan xəstələrin bir qismində portal hipertenziya artıq mövcud olduğundan, trombolitlərin istifadəsi xeyli qanaxma ilə ağırlaşa bilər.

Kəskin və yarı-kəskin BÇS-nun müalicəsində isə trombolitiklərin tətbiqi məqsədə müvafiq hesab edilir. Xüsusilə də, 3-4 həftəlik trombların parçalanması və damarların rekanalizasiyasında trombolitiklər daha yaxşı nəticələrə malikdir. Bütün hallarda yadda saxlamaq lazımdır ki, trombolitklərin verilməsi bir sıra ciddi ağırlaşmalara səbəb ola bilər.

 

Radioloji müalicə.

Hepatik venalara damardaxili çıxışın əldə edilməsinin mümkünlüyü minimal invaziv prosedurlar üçün geniş imkanlar açmışdır. Belə ki, intravaskulyar çıxış əldə etməklə qaraciyər venalarının anqioplastikası, stentin qoyulması və həmçinin TİPS prosedurunun aparılması mümkündür. Anqioplastika vasitəsilə hepatik venanın dilatasiyasının aparılması və ya aşağı boş venada bəzən müşahidə edilən membranoz torun çıxarılması mümkün ola bilər. Lakin anqioplastikadan sonra həmin damarın təkrar oklyuziyası mümkündür. Radioloji müdaxilə zamanı venanın daxilinə özü genişlənən metal stentin qoyulması damarın keçiriciliyini təmin etmiş olur. Stentin qoyulması nəzərdə tutulan xəstələrlə bağlı qaraciyər transplantasiyası ilə məşğul olan mütəxəssislərlə müzakirələrin aparılması tələb olunur. Belə ki, intrahepatik aşağı boş venadan yuxarıya stentin qoyulması sonradan transplantasiya zamanı donorla resipiyentin aşağı boş venaları arasında anastomozun qoyulmasına əngəllər törədə bilər.

Transyuqulyar intrahepatik porto-kaval şuntlama. TİPS prosedurunun BÇS-da istifadəsi qaraciyərin müvafiq seqmentlərinin dekompressiyasını təmin etməkdir. TIPS vasitəsilə qaraciyərdən çıxan venoz qanın alternativ yolla axını təmin edilir. Lakin, qeyd etmək lazımdır ki, əksər xəstədə ilk öncə anqioplastika və stentləmə istifadə edilməli və bunlar nəticə vermədikdə isə TİPS tətbiq edilməlidir. Kəskin BÇS olun xəstələrdə TİPS həmçinin transplantasiyaya keçid üçün müvəqqəti prosedur kimi istifadə edilə bilər.

 

Cərrahi müalicə. 

BÇS-nin müalicəsində cərrahi müdaxilənin əsas məqsədi qaraciyər venaları ilə qan axının bərpası və bunun nəticəsində qaraciyərin dekompressiyasıdır. Əksər cərrahi şuntlar portal və ya mezenterik venoz sistemlə aşağı boş vena arasında yaradılır. Geniş istifadə edilən şuntlara portakaval, splenorenal və mezokaval şuntlar daxildir. Lakin bu şuntların qoyulması aşağı boş venanın açıq olmasından (yəni aşağı boş venada trombun olmaması) asılıdır. Əgər aşağı boş venada oklyuziya varsa və ya aşağı boş venanın infrahepatik hissəsilə suprahepatik hissəsi araslnda təzyiq fərqi xeyli yüksəkdirsə, bu zaman mezoatrial şuntun qoyulması nəzərdən keçirilə bilər.

 

Qaraciyər transplantasiyası.

Radioloji və ya cərrahi dekompressiyanın uğursuz olduğu hallarda və ya bu metodların istifadəsinin mümkünsüzlüyü hallarında yeganə yerdə qalan çıxış yolu ortotopik qaraciyər transplantasiyası olur.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR. 

 

ƏDƏBİYYAT.

A. http://www.ajronline.org/content/180/6/1583/F16.expansion.html

  1. Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. N Engl J Med 2004; 350:578.
  2. Okuda K, Kage M, Shrestha SM. Proposal of a new nomenclature for Budd-Chiari syndrome: hepatic vein thrombosis versus thrombosis of the inferior vena cava at its hepatic portion. Hepatology 1998; 28:1191.
  3. Valla DC. The diagnosis and management of the Budd-Chiari syndrome: consensus and controversies. Hepatology 2003; 38:793.
  4. Klein AS, Molmenti EP. Surgical treatment of Budd-Chiari syndrome. Liver Transpl 2003; 9:891.
  5. Mahmoud AE, Mendoza A, Meshikhes AN, et al. Clinical spectrum, investigations and treatment of Budd-Chiari syndrome. QJM 1996; 89:37.
  6. Darwish Murad S, Valla DC, de Groen PC, et al. Determinants of survival and the effect of portosystemic shunting in patients with Budd-Chiari syndrome. Hepatology 2004; 39:500.
  7. Darwish Murad S, Plessier A, Hernandez-Guerra M, et al. Etiology, management, and outcome of the Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med 2009; 151:167.
  8. Fickert P, Ramschak H, Kenner L, et al. Acute Budd-Chiari syndrome with fulminant hepatic failure in a pregnant woman with factor V Leiden mutation. Gastroenterology 1996; 111:1670.
  9. Rautou PE, Moucari R, Cazals-Hatem D, et al. Levels and initial course of serum alanine aminotransferase can predict outcome of patients with Budd-Chiari syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:1230.
  10. Hadengue A, Poliquin M, Vilgrain V, et al. The changing scene of hepatic vein thrombosis: recognition of asymptomatic cases. Gastroenterology 1994; 106:1042.
  11. De BK, Sen S, Biswas PK, et al. Occurrence of hepatopulmonary syndrome in Budd-Chiari syndrome and the role of venous decompression. Gastroenterology 2002; 122:897.