Hemorroyun (hemorroid düyünlərinin) müalicəsi: konservativ və cərrahi yanaşmalar.

GİRİŞ.

Hemorroidlər anal kanalda olan normal vaskulyar (damar) strukturlardır. Lakin, onlar eyni zamanda müxtəlif problemlərin mənbəyidir. Hemorroy xəstəliyinin kliniki xüsusiyyətlərinə aşağıdakılar aiddir – qanaxma, anal pruritus (qaşınma), prolaps və tromboz səbəbindən ağrı. Sadalanmış simptomlar hemorrhoid xəstəliyi diaqnozunu təyin etməyə yardımçı olsalar da, rektal və ya anal qanaxma ilə müraciət edən xəstələrdə xəstəliyin dəqiq təsdiqi üçün çevik siqmoidoskopiya, anoskopiya və ya kolonoskopiyanın aparılması tələb olunur. Yuxarı yaşlı xəstələrdə daha ciddi xəstəliklərin (məs., bədxassəli şişlər, kanser) geniş yayıldığını nəzərə alaraq, onlarda məhz kolonoskopiyanın aparılması tövsiyə edilir.

Hemorroid xəstəliyinin müalicəsi üçün müxtəlif preparatlar mövcuddur. Adətən xəstələr ilkin vaxtlarda müxtəlif təbii və ya “dədə-baba” metodlarından istifadə edir. Lakin bir müddətdən sonra həmin metodların uğursuzluğu səbəbindən, xəstələr həkimlərə daha professional yardım üçün müraciət etmiş olur. Bu səbəbdən həkimə müraciət edən xəstələrdə hemorroid xəstəliyi daha inkişaf etmiş və nisbətən irəliləmiş olur.

Simptomatik hemorroid xəstəliyinin müalicəsi üçün bir sıra metodlar mövcuddur və əksər xəstələr konservativ və ya minimal invaziv yanaşmalardan bəhrələnmiş olur. Xüsusilə seçilmiş xəstələr qrupunda cərrahi müdaxilə xeyli uğurlu nəticələr verir. Həmçinin, konservativ metodlarla müalicənin uğursuz hallarında və ya müxtəlif ağırlaşmaları olan xəstələrdə cərrahi müdaxilə aparıla bilər.

 

 

 

DAXİLİ HEMORROİDLƏRİN TƏSNİFATI.

Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq, daxili hemorroidlərin xəstəliklərinin aşağıda verilmiş təsnifatı müvafiq terapiyanın seçimi baxımından çox faydalıdır:

Xarici hemorroidlərin isə təsnifatı yoxdur.

 

 

KONSERVATİV MÜALİCƏ.

Simptomatik hemorroidləri və həmçinin qanaxma, qıcıqlanma, qaşınma (pruritus) və ya trombozu olan xəstələrin əksəriyyəti konservativ terapiyadan faydalana bilər.

Qanaxma – Hemorroidlər səbəbindən qanaxmadan əziyyət çəkən xəstələrdə qidaya bitki liflərinin əlavə edilməsi qanaxmanın qarşısının alınmasına yardımçı ola bilər. Bir sıra araşdırmalar hemorroid səbəbindən qanaxmanın qarşısının alınmasında bitki liflərinin faydasını sübuta yetirmişdir. Bitki lifləri ilə ən azı 15-20 gün aparılan müalicə nəticəsində zərif və şişkin, ödemli hemorroidlərin sayı və qanaxma epizodlarının sayı azalmış olur. Lakin, bitki lifləri ilə müalicə hemorroidlərin prolapsına təsir etməmiş olur.

Hazırda geniş istifadə edilən bitki liflərinə psilium və metilsellüloza aiddir. Ümumiyyətlə, hemorroidlərin müalicəsi məqsədilə gün ərzində ən azı 20-30 q bitki lifləri qəbul edilməlidir. Bitki liflərini qəbul etmək istəməyən xəstələr bitki lifləri ilə zəngin olan qida məhsullarından bəhrələnə bilər. Bitki liflərinin istifadəsi təhlükəsiz olduğundan və hemorroidlər səbəbindən qanaxmanın profilaktikasında oynadıqları rolu nəzərə alaraq, onların uzun müddət istifadəsi tövsiyə edilir.

Bitki lifləri həm də hamilə qadınlarda müşahidə olunan hemorroid xəstəliyinin müalicəsində uğurla istifadə edilir. Bitki lifləri həm də hemorroidektomiyadan sonra müşahidə edilən qanaxmanın da azalmasına yardım edir. 

Qıcıqlanma və pruritus – Hemorroid xəstəliyi səbəbindən müşahidə olunan qıcıqlanma və pruritus müxtəlif analgetiklərin, hidrokortizon suppozitoriləri və ilıq oturaq vanna qəbulunun köməyi ilə müalicə oluna bilər. Lakin, həmin müalicə metodları, xüsusilə də, hidrokortizon kremi 1 həftədən çox istifadə edilməməlidir. Məsələn, analgetik kremlərin istifadəsi nəticəsində kontakt dermatit, hidrokortizon və ya digər steroid tərkibli kremlərin istifadəsi nəticəsində selikli gişanın atrofiyası baş verə bilər.

İlıq su ilə oturaq vannaların qəbulu qıcıqlanma və qaşınma simptomlarını yüngülləşdirə bilər. Müsbət təsirə nail olmaq üçün gün ərzində ən azı 2-3 dəfə ilıq su ilə oturaq vanna qəbul edilməlidir. İlıq su ilə vanna qəbulunun müsbət təsiri əsasən daxili anal sfinkterinin relaksasiyası ilə bağlıdır.

Bitki liflərinin qaşınmanın aradan qaldırılmasında oynadığı rol qeyri-müəyyəndir. Lakin, guman edilir ki, nəcisin toparlanması və formalaşmasına yardım edərək bitki lifləri nəcisin sızmasına və anal zonada qaşınmanın profilaktikasına müsbət təsir göstərmiş olur.

Eyni zamanda, qeyd etmək lazımdır ki, acı və ya istiotlu qida məhsulları anal qıcaqlanma və qaşınmanın pisləşməsinə səbəb olmur.

Trombozlaşmış hemorroidlər. Daxili və ya xarici hemorroidlərin trombozlaşmasından sonra yaranmış trombut (laxtanın) təşkilatlanması və rezorpsiyası (sovrulması) bir neçə gün ərzində baş verir. Lakin, xüsusilə nəzərə almaq lazımdır ki, trombozlaşma əsasən III-IV dərəcəli daxili hemorroidlərdə baş verir. Bir çox hallarda konservativ terapiyadan sonra həmin hemorroidlər qalmaqda davam edir və daha tamamlanmış müalicə tələb edir. Kəskin tromboz olunmuş daxili hemorroidlərin müalicəsi əsasən konservativ yəni farmakoloji yolla aparılır. Bəzi hallarda isə daxili və xarici hemorroidlərin yanaşı baş verən trombozlaşması hallarında hemorroidektomiya tələb oluna bilər.

Trombozlaşmış xarici hemorroidlər çox kəskin ağrıya səbəb ola bilər. Bu cür hallarda trombozlaşmış hemorroidləri örtən dərinin kəsilməsi ilə hemorroidlərin cərrahi evakuasiyası xəstələrə dərhal rahatlaşma gətirir. Alternativ olaraq isə oral və ya local analgetiklər, nəcis yumşaldıcıları və ilıq su ilə vanna qəbulu da müəyyən dərəcədə rahatlıq gətirə bilər.

Digər konservativ yanaşmalara aşağıdakılar aiddir:

Hemorroid xəstəliyi olan şəxslərdə rektal patologiyanın yayılması dərəcəsi məlum deyil. Trombozlaşmış hemorroidlər səbəbindən kəskin simptomların aradan qalxmasından sonra siqmoidoskopiyanın aparılması tövsiyə edilir. Kolorektal xərçəng riski olan xəstələrdə, habelə 50 yaşdan yuxarı şəxslərdə kolonoskopiyanın aparılması daha məqsədə müvafiq hesab edilə bilər.

 

KLİNİKADA İSTİFADƏ EDİLƏN PROSEDURLAR.

Yuxarıda təsvir edilmiş tədbirlərə baxmayaraq simptomatik olan xəstələrin müalicəsində minimal invaziv müalicə metodları uğurla tətbiq oluna bilər. Trombozlaşmış daxili və ya xarici hemorroidlərin evakuasiyası klinikada aparla bilər. Aşağıda təsvir edilmiş digər minimal invaziv metodlar daha çox daxili hemorroidlərin müalicəsində istifadə edilir. IV dərəcə daxili hemorroidlər və bəzi III dərəcə hemorroidlər daha mütəşəkkil cərrahi müdaxilə tələb edir. Boğulmuş hemorroidlərdə də cərrahi müdaxilə tələb olunur.

Xarici hemorroidlər. Trombozlaşma istisna olmaqla, əksər hallarda xarici hemorroidlərdə minimal invaziv və ya cərrahi müdaxiləyə ehtiyac olmur. Trombozlaşmanın baş verdiyi ilk 72 saat müddətində müayinə olunan xəstələrdə cərrahi müdaxilə ilə trombozlaşmış hemorroidin evakuasiyası ağrının azaldılmasına yardım edə bilər. Lakin, çox hallarda trombozlaşmadan sonra 48 saat ərzində yaranmış laxta artıq təşkilatlanmış və kəskin simptomlar aradan qalxmış olur. Bu səbəbdən, əksər xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yaranmır.

Lakin, cərrahların bir çox həmin hemorroidlərin götürülməsini tövsiyə edir ki, təkrar trombozlaşmalar baş verməsin.

Şəkil. Trombozlaşmış hemorroid düyünləri.

 

Daxili hemorroidlər. Daxili hemorroidlərin müalicəsində tətbiq olunan minimal invaziv prosedurlar ambulator cərrahiyyəyə aiddir və çox minimal morbidliklə müşahidə edilir. Həmin prosedurların əsasə prisinipi artıq hemorroid toxumasının rezeksiyası və ya çıxarılmasından ibarətdir. Artıq hemorroid toxumasının çıxarılmasında sonra yerdə qalan toxuma sağaldıqca və çapıqlandıqca altda olan anorektal əzələlər halqası ilə bitişir. Daxili hemorroidlərin müalicəsində geniş istifadə edilən prosedurlara aşağıdakılar aiddir:

· Rezin halqa ilə liqaturaya alınma.

· İnfraqırmızı şüa koaqulyasiya.

· İki qütblü diatermiya.

· Lazer fotokoaqulyasiya.

· Skleroterapiya.

· Kriocərrahiyyə.

Araşdırmalar göstərmişdir ki, cərrahi hemorroidektomiya daxili sfinkterin dilatasiyası və ya halqa ilə liqaturaya alınma ilə müqayisədə daha effektiv hesab edilir. Lakin, rezin halqa ilə liqaturaya alınma daha az ağırlaşmalar və ağrı ilə müşahidə edilir.

Aparılmış tədqiqatlar əsasında tövsiyə edilmişdir ki, konservativ müalicənin uğursuz olduğu hallarda I-III dərəcəli hemorroidlərin müalicəsi rezin halqa ilə liqaturaya alınma ilə aparılmalıdır. Lakin, infraqırmızı şüa ilə koaqulyasiyanın yan təsirləri daha az olur.

 

Rezin lateks halqalar ilə hemorroid düyünlərinin liqaturaya alınması.

Rezin halqa ilə hemorroid düyünlərinin liqaturaya alınması digər qeyri-cərrahi metodlarla müqayisədə daha üstün hesab edilsə də, infraqırmızı koaqulyasiya ilə müqayisədə daha çox yan təsirlərə malikdir.

Rezin halqa ilə düyünlərin liqaturası hazırda simptomatik daxili hemorroid düyünlərinin müalicəsində geniş tətbiq olunmaqdadır. Xüsusilə də, konservativ terapiyaya rezistent olan hemorroid düyünlərinin rezin halqa ilə liqaturaya alınması geniş yayılmışdır. Bu prosedur ilk dəfə 1960-cı illərdə istifadə olunmuş və ucuz, effektiv, anesteziya tələb etməyən. asanlıqla həyata keçirilən və nadir halalrda ciddi ağırlaşmalara səbəb olan prosedur hesab edilir. Prosedur 1-ci, 2-ci və bəzi 3-cü dərəcə daxili hemorroidlərin müalicəsində istifadə edilə bilər. Hemorroid düyünlərinin liqaturaya alınması nəticəsində hemorroid düyünün trombozu baş verir və lokal selikli gişa altı (lat. submucosa) çapıqlanma inkişaf edir.

Texniki məqamlar. Rezin halqanın hemorroid düyününə keçirilməsi üçün bir sıra müxtəlif texniki yanaşmalar inkişaf etdirilmişdir. Həmin yanaşmaların ümumi texniki prinsipi eynidir və qısqacdan istifadəyə arxalanan ənənəvi yanaşmaya bənzəyir.

Qısqacın tətbiqi.  Anoskopla aparılan müayinə zamanı böyümüş və ya trombozlaşmış hemorroid düyünü müəyyən edildikdən sonra, rezin halqa xüsusi cərrahi alət vasitəsilə anal kanala yeridilir. Daxili hemorroid qısqaca alınır və rezin halqa hemorroid düyünün boğazına keçirilir. Rezin halqalar dişcikli xəttdən (lat. dentate line) ən azı 5 mm yuxarıda qoyulmalıdır ki, somatik innervasiya olunan toxuma halqa ilə sıxılmasın. Bir dəfəyə bir sütun boyu maksimum 2-3 hemorroid düyünü liqaturaya alınmalıdır ki, toxuma nekrozu baş verməsin.

Endoskopik sovurma ilə düyünlərin liqaturaya alınması - üçün xüsusi sovurma aləti istifadə edilir. Həmin sovurma aləti ilə hemorroid düyünü sovrulur və rezin halqa düyünün boğazına keçirilir.

Hemorroid düyünlərinn liqaturaya alınmasının effekti xeyli yüksəkdir. Prosedur nəticəsində aşağıdakı ağırlaşmalar müşahidə edilə bilər:

İki qütblü, infraqırmızı və lazerlə koaqulyasiya - Bu sadalanmış metodlar müvafiq olaraq iki qütblü elektrik cərəyanı və ya infraqırmızı şüa və ya lazer şüasından istifadə edərək hemorroid düyünlərində koaqulyasiya və nekroza səbəb olur və nəticədə selikli gişa altı təbəqənin fibrozu inkişaf edir. Bu metodlar 1-ci və 2-ci dərəcə hemorroidlərin müalicəsində effektiv hesab edilir.

Skleroterapiya - Xüsusi iynələrin istifadəsi ilə hemorroidlərin daxilinə sklerozlaşdırıcı preparatlar yeridilə bilər. Məs., sodium morruat, 5%-li fenol və hipertonik NaCl məhlulu sklerozlaşdırıcı preparatlar kimi 1-ci və 2-ci dərəcə hemorroidlərin müalicəsində istifadə edilə bilər. Sklerozlaşdırıcı preparatlar toxuma daxilində intensiv iltihab reaksiyasına səbəb olur və selikli gişa altı toxumanın (submucosa) nekrozlaşmasına və ya dağılmasına səbəb olur. Rezin halqa ilə liqatura metodu ilə müqayisədə skleroterapiya  daha az effektiv hesab edilir.

Kriocərrahiyyə - Xüsusi maye azotun (nitrogen) tətbiqi ilə hemorroid toxumasının dondurulması, nekrozu təmin edilir. Kriocərrahi metod daha çox ağırlaşmalarla müşahidə edilir və əvvəl təsvir edilmiş digər metodların xeyli effektiv olduğunu nəzərə alaraq, hazırda kriocərrahi metod tətbiq olunmur.

Doppler altında hemorroidal arteriyanın liqaturaya alınması - Bu metodun tətbiqi üçün Doppler ötürücüsü olan xüsusi proktoskop (Moricor adlanır) istifadə edilir. Bu cihaz hemorroidal arteriyanın təyin edilməsi və xüsusi tikişlərlər onun liqasiyasına imkan verir. Cihazın ilk 116 xəstədə istifadəsi müvafiq olaraq 96, 78 və 95% xəstədə ağrı, prolaps və qanaxmanın xeyli yaxşılaşmasına imkan vermişdir.

 

CƏRRAHİ TERAPİYA.

Konservativ və ya minimal invaziv müaxilələrə baxmayaraq, simptomatik olan xəstələrə cərrahi müdaxilə təklif oluna bilər. Eyni zamanda qeyd etmək gərəkdir ki, simptomatik İV dərəcə daxili hemorroidlərin və həmçinin boğulmuş daxili hemorroid düyünlərinin müalicəsində cərrahi müdaxilə məhz ilkin müalicə metodu hesab edilir. Həmçinin İİİ dərəcə daxili hemorroidlər və trombozlaşmış hemorroid düyünləri ilə müraciət etmiş xəstələrdə də cərrahi müdaxilə aparıla bilər.

Ümumiyyətlə, aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə cərrahi müdaxilənin aparılması tövsiyə edilir:

Hemorroid düyünlərinin cərrahi müalicəsi aşağıdakılardan ibarət ola bilər:

Yuxarıda sadalanmış cərrahi müdaxilələrin aparılması üçün ümumi və ya spinal (epidural) anesteziya tələb olunur. Lakin. bəzi xəstələr lokal anestetiklə İV sedativ preparatlarla da prosedura davam gətirə bilər.

 

Qapalı hemorroidektomiya -  Daxili hemorroidlərin müalicəsi üçün ən geniş istifadə edilən cərrahi prosedurdu. Ənənəvi qapalı hemorroidektomiya aşağıdakı kimi aparılır:

Açıq Hemorroidektomiya - İnfeksiya riskini azaltmaq məqsədilə bəzi cərrahlar hemorroidektomiyadan sonra selikli gişada yaranan defektin bağlanmamasını tövsiyə edir. Aparılmış araşdırmaların birindən məlum olmuşdur ki, selikli gişada olan defektin qismən bağlanması sağalma prosesini daha da sürətləndirir. Selikli gişa defektinin hissəvi bağlanması postoperativ ağırlaşmaların sayını xeyli azaltmış olur.

 

Steplerlə aparılan hemorroidektomiya (steplerlə hemorroidopeksiya) - Xüsusilə düzəldilmiş sirkulyar stepler cərrahi hemorroidektomiyaya alternativ kimi düşünülmüşdür. Stepler yuxarı anal kanalın selikli və selikaltı gişasını dairəvi şəkildə kəsməklə daxili hemorroid düyünlərini yerinə qaytarır və həmin vəziyyətdə fiksə edir. Bu həmçinin hemorroidlərə gələn qan axınını da kəsmiş olur. Stepler xarici hemorroid düyünlərinin müalicəsi üçün nəzərdə tutulmayıbdır.

Rezin halqa ilə liqatura və ya digər metodlarla aparılmış müalicənin uğursuz olduğu hallarında, prolapsı və ya qanaxması olan xəstələrdə sirkulyar steplerlə hemorroidektomiya aparıla bilər. İlkin araşdırmalar göstərmişdir ki, steplerlə hemorroidektomiya ənənəvi cərrahi hemorroidektomiyadan daha az effektlidir. Steplerlə hemorroidektomiyadan sonra həm də hemorroidlərin təkrar yaranması və prolapsı riski daha yüksəkdir.

 

Lateral daxili sfinkterotomiya - Daxili hemorroidləri olan xəstələrdə daxili anal sfinkterin istirahət zamanı təzyiqi yüksəkdirsə, onlar daxili sfinkterotomiyadan bəhrələnə bilər. Lakin, daxili anal sfinkterin istirahətdə təzyiqi normal olan xəstələrdə sfinkterotomiya aparılmamalıdır. Hemorroid düyünləri ilə yanaşı anal çatı olan xəstələrdə lateral daxili sfinkterotomiya daha çox tövsiyə edilir.

 

Hemorroidektomiyanın ağırlaşmaları.

Hemorroidektomiyanın ağırlaşmalarına sidiyin saxlanılması, sidik yollarının infeksiyası, nəcisin tutulması və gecikmiş qanaxma aiddir. Hemorroidektomiyadan sonra sidiyə getmənin çətinləşməsi (sidiyin saxlanılması) təxminən 30% xəstədə müşahidə edilir. Bu xəstələrin əksəriyyəti asimptomatik olur, lakin bir qismində müvəqqəti olaraq sidik kisəsinin kateterizasiyası tələb olunur.

Sidik yollarının infeksiyası təxminən 5% xəstədə müşahidə edilir. Hesab edilir ki, anorektal cərrahiyyədən sonra yaranan sidik yollarının infeksiyasının əsas səbəbi sidiyə gedə bilməmə və ya sidiyin saxlanılmasıdır.

Hemorroidektomiyadan sonra böyük bayıra gedə bilməmə və ya bağırsaqların boşaldılmasının çətinləşməsi daha çox postoperativ ağrı və opiat narkotik analgetiklərinin istifadəsi ilə əlaqələndirilir.

Nadir hallarda müşahidə edilən ağırlaşmalara isə sfinkterin zədələnməsi, yaranın açılması və anal kanalda daralmanın (stenoz) yaranması aid edilir.

 

POSTOPERATİV QAYĞI.

Hemorroidektomiyadan sonra ağrı demək olar ki, bütün xəstələrdə müşahidə edilir və qismən daxili sfinkterin spazması ilə bağlı olur. Ağrının tənzimlənməsi məqsədilə əksər hallarda hemorroidektomiya proseduru zamanı xəstələrə uzun müddət təsir edən yerli anestetik, məs., bupivakain, inyeksiyası vurulur. Araşdırmalar göstərir ki, uzun müddətli təsirə malik olan lokal anestetiklərin inyeksiyaları hemorroidektomiyalardan sonra xeyli dərəcədə postoperativ ağrının tənzimlənməsinə yardım edir.

Bəzən 2% diltiazem kreminin gündə 3 dəfə perianal zonaya sürtülməsi postoperativ ağrının azaldılmasına kömək etmiş olur. Hesab edilir ki, diltiazemin bu cür təsiri daxili anal sfinkterinin relaksasiyası ilə bağlıdır.

Əməliyyat zamanı perianal zonaya botulinum toksinin inyeksiyası həm postoperativ ağrının xeyli dərəcədə azalmasına, həm də sağalma müddətinin xeyli qısalmasına yardım edir.

Əməliyyatdan sonra xəstələrə gündəlik bitlik lifləri qəbul etmək tövsiyə edilir.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.