Böyüklərdə döş boşluğunun nüfuz edən travmalarının ilkin müayinə və müalicəsi.

GİRİŞ.

Döş boşluğunun (torakal) nüfuz edən travmasını almış xəstələrin klinik mənzərəsi müxtəlif ola bilər. Nüfuz edən torakal travma almış xəstələrin bəzən heç bir şikayəti olmaya bilər və onların hemodinamikası stabil ola bilər. Lakin, bir sıra hallarda döş boşluğuna nüfuz edən travma almış xəstələrin hemodinamikası qeyri-stabil olur və onların həyatlarının qorunması üçün təxirəsalınmaz tədbirlərin görülməsi tələb oluna bilər. Döş boşluğuna nüfuz edən travma almış və ilk baxışdan stabil olan xəstələrin vəziyyəti qısa müddət ərzində ağırlaşa bilər. Bu səbəbdən də, torakal travma almış xəstələrin ətraflı müayinəsi dərhal aparılmalı və həyata təhlükə törədə biləcək hallar erkən müəyyən edilməli və müvafiq tədbirlər görülməlidir.

 

EPİDEMİOLOGİYA.

Döş boşluğunun nüfuz edən travmalarına daha az rast gəlinir, lakin döş boşluğunun küt travması ilə müqayisədə nüfuz edən travma daha çox hallarda ölümlə nəticələnir. Döş boşluğu divarının dəlib keçən travması əsasən odlu silah və bıçaq yaralanması nəticəsində baş verir. Məsələn, ABŞ-da döş boşluğu divarının nüfuz edən travmalarının 10%-i odlu silah, 9.5%-i isə bıçaq yaralanmaları nəticəsində baş verir. Nüfuz edən torakal travmanın digər səbəbləri sırasında aşağıdakılar da var: istehsalat qəzaları, yıxılmalar, nəqliyyat hadisələri, partlayış nəticəsində baş verən zədələnmələr və s.

Avropada döş boşluğunun nüfuz edən travmaları ABŞ-la müqayisədə daha az baş verir (4%). Lakin, hərbi münagişələrdə iştirak edən və ya müharibələrə cəlb olunmuş ölkələrdə döş boşluğunun nüfuz edən travmaları daha çox rast gəlinir. Tədqiqatlar göstərir ki, müharibə şəraitində ölüm hallarının təxminən 80-95%-i məhz döş boşluğunun nüfuz edən travmaları səbəbindən baş vermiş olur. Araşdırmalar həm də göstərir ki, kənd yerləri ilə müqayisədə iri şəhərlərdə döş boşluğunun travmaları daha çox təsadüf edir.

Nüfuz edən torakal travmaların əksəriyyətində cərrahi müdaxilə tələb olunmur və xəstələrin çoxunun müalicəsi onların davamlı müşahidəsi və ardıcıl radioqrafik müayinə və ya döş boşluğuna torakostomiya borusunun qoyulması ilə aparıla bilər. Döş boşluğunun nüfuz edən travması almış xəstələrin təxminən 15-30%-də cərrahi müdaxilə tələb olunur. Qeyd edilməlidir ki, döş boşluğunun küt travması hallarında cərrahi müdaxilə təxminən 10% hallarda tələb olunur.

Tədqiqatlar göstərir ki, döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında iri damarların zədələnməsi 4% hallarda rast gəlinir. Nüfuz edən traxeo-bronxial travmaların 30%-də ezofaqusun və iri damarların zədələnməsi rast gəlinir. Nüfuz edən traxeo-bronxial travmaların 3%-də isə ürəyin zədələnməsi müşahidə edilir və bu xəstələr arasında mortalite çox yüksək olur.

Torakoabdominal zonanın nüfuz edən travması hallarında diafraqmanın zədələnməsi 11-19% hallarda müşahidə edilir. Lakin, döş boşluğunun sol aşağı hissəsinin bıçaq yaralanmalarında diafraqmanın zədələnməsi 30% hallarda, odlu silah yaralanmalarında isə diafraqmanın zədələnməsi 60% hallarda baş vermiş olur. Diafraqmanın yaralanmalarının diaqnostikası çox vaxt çətinlik törədir. Belə ki, xəstələrin 30%-də qarın nayihəsində ağrı olmaya, 40%-də isə döş qəfəsinin rentgen filmi normal ola bilər. Maraqlıdır ki, asimptomatik döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında diafraqmanın zədələnməsi 7% hallarda müəyyən edilməmiş qalır. Qeyd edilməlidir ki, gizli qalmış diafraqmanın zədələnməsi bağırsağın döş boşluğuna keçməsi ilə nəticələnə bilir.

 

ANATOMİYA, PATOFİZİOLOGİYA VƏ MEXANİZMLƏR.

Döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında aşağıdakı strukturlar zədələnməyə məruz qala bilər:

 

Travmanın mexanizmləri və lokalizasiyaya əsasən baş verən zədələnmələr.

 

Mexanizmlər barədə ümumi konsepsiya.
Qeyd edilməlidir ki, bıçaqla zərbə nəticəsində yaranmış nüfuz edən yaranın yöntəmi və dərinliyini adi fiziki müayinə vasitəsilə qiymətləndirmək mümkün deyil. Adətən, bıçaq və ya digər iti alətin döş boşluğunda gedişatı boyu istənilən döş boşluğu daxilində yerləşən orqanın zədələnməsi baş verə bilir. Bıçaq və ya iti alətin ölçüsü, forması və ya zərbənin endirildiyi istiqamət və zərbənin gücü əsasında potensial zədələnmələrin həcmini təxmin etmək mümkün olsa da, bu cür yanaşma daxili orqanların zədələnməsinin həcmini və ağırlığını çox aşağı qiymətləndirilməsinə səbəb ola bilər. "Yuxarıda körpücükaltı sümüklər və döş sümüyünün oyuğu, kənarlardan döş gilələrindən vertikal keçən xətlər və aşağıdan qabırğaaltı xətlə" məhdudlaşdırılmış zonaya baş verən döş boşluğunun nüfuz edən travmaları daha təhlükəli hesab edilir. Belə ki, bu zonaya baş vermiş travmalarda ürək və digər mediastinal strukturların zədələnməsi riski yüksək olur.
Odlu silah yaralanmaları və yüksək sürətli qəlpələrin törətdiyi daxili zədələnmələrin xüsusiyyətini müəyyən etmək daha çətindir. Mərminin trayektoriyası düz gedişata malik olmaya bilər. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, odlu silah yaralanmalarında həm güllənin (mərminin) gedişatı boyu yerləşən toxumalar bir başa zədələnmiş olur, həm də güllənin yaratdığı şok dalğaları nəticəsində ətraf toxumalar da zədələnir.

 

 
XƏSTƏXANAYA QƏDƏRKİ DÖVRDƏ XƏSTƏLƏRİN MÜAYİNƏ VƏ MÜALİCƏSİ.
Hemodinamikasının stabil olub olmamasından asılı olmayaraq, döş boşluğunun nüfuz edən travmasını almış istənilən xəstə dərhal ən yaxında yerləşən və ağır travma almış xəstələrə qayğı göstərmə imkanına malik tibbi müəssisəyə daşınmalıdır. Şok və ya respirator distresdə olan xəstələrin daşınması isə təxirəsalınmadan həyata keçirilməlidir. Travmanın baş verdiyi hadisə yerində vaxt itkisi minimuma endirilməlidir. Yalnız təxirəsalınmaz xilasetmə tədbirləri, o cümlədən, endotraxeal intubasiya və ya klapanlı pnevmotoraksın iynə ilə dekompressiyası, hadisə yerindən xəstənin dərhal daşınmasını ləngidə bilər. Venoz çıxışın (periferik və ya mərkəzi venanın kateterizasiyası) və maye infuziyası xəstənin nəqli zamanı həyata keçirilə bilər.
Döş boşluğunun nüfuz edən travması nəticəsində müəyyən zədələnmələr almış xəstələr hadisə yerində tətbiq edilmiş müdaxilələrdən bəhrələnə bilər. Məs., döş boşluğu divarının açıq yarası olan xəstələrdə plevral boşluğa hava ağciyər və traxeya ilə deyil, daha çox həmin sovuran açıq yara vasitəsilə daxil olur. Bu yaranın üzərində qapadıcı sarğının qoyulması və xüsusi yapışqan lentlə bərkidilməsi havanın yara vasitəsilə döş boşluğuna daxil olmasının və açıq pnevmotoraksın artmasının qarşısını almış olur. Klapanlı pnevmotoraksa şübhə olduqda isə (məs., ağır dərəcəli təngənəfəslik, tənəffüs küylərinin auskultasiyasında asimetriya və hipotenziya), onun elə hadisə yerində iynə torakostomiyası ilə dekompressiyası tələb olunur. Bu prosedurlar www.uptodate.az tibbi məlumat bazasının müvafiq bölmələrində daha ətrafla təsvir edilib.
Nüfuz edən döş boşluğu travması almış xəstələrdə onurğa sütunun immobilizasiyası üçün tədbirlərin görülüb görülməməsinə dair fikir ayrılığı mövcuddur. Belə ki, aşağı enerjili, nüfuz edən travmalar nəticəsində onurğa sütunu və xüsusilə də, servikal onurğanın zədələnməsi ehtimalı çox aşağıdır. Həmin hallarda ayıq və nevroloji defisiti olmayan xəstələrdə onurğanın immobilizasiyası tələb olunmur. Lakin, diqqətdə saxlamaq lazımdır ki, nüfuz edən travma almış xəstələr yanaşı olaraq küt travmaya da məruz qalmış ola bilər (məs., güllə yarası aldıqdan sonra yıxılma). Bu cür hallarda onurğanın qorunması üçün onurğanın və xüsusilə də, servikal onurğanın immobilizasiyası təmin edilməlidir. Həmçinin, travmanın mexanizmindən asılı olmaraq, huşu dəyişmiş və ya nevroloji defisiti olan bütün xəstələrdə onurğanın qorunması üçün müvafiq immobilizasiya tədbirləri görülməlidir.

 

KLİNİKİ TAPINTILAR.
Zədənin ümumi əlamətləri. Nüfuz edən döş travması almış xəstələrdə zədələnmiş daxili orqanlardan, travmanın həcmi, yanaşı zədələnmələr və xəstənin huşu və habitusundan asılı olaraq klinik tapıntılar müxtəlif ola bilər. Aşağıdakı simptomlar və əlamətlər əhəmiyyət kəsb edən zədələnmədən xəbər verə bilər:
  • Həyat göstəricilərinin pozulması (məs., hipotenziya, hipoksiya və ya davamlı taxikardiya) əhəmiyyət kəsb edən zədələnmənin baş verməsindən xəbər verir. Şokda olan gənc yaşlı sağlam xəstələr və ya ahılların klinik mənzərəsi çox atipik ola bilər.
  • Davam edən təngənəfəslik və ya plevral döş ağrıs ağciyər və ya perikardın zədələnməsinə işarə edir.
  • Boğazda yad cism hissiyatı və ya səsin dəyişməsi traxeya və ya ezofaqusun zədələnməsindən xəbər verə bilər.
  • Tənəffüs küylərinin zəifləməsi pnevmotoraksa dəlalət edir. Lakin, kiçik həcmli pnevmotoraks hallarında və ya ətraf mühit çox səs-küylü olduqda, tənəffüs küylərinin qiymətləndirilməsi çətinləşmiş olur.
  • Vidaci venoz təzyiqin artması və ya vidaci venaların genişlənməsi (JVD, jugular venous distention) perikardial effuziya, konstriktiv perikardit, ürək tamponadası və s. hallarda müşahidə edilir. Lakin, hipovolemiyası olan xəstələrdə ürəyin tamponadası hallarında vidaci venaların genişlənməsi müəyyən olunmaya da bilər.
  • Döş qəfəsinin palpasiyasında dərialtı havanın (lat. crepitus) müəyyən edilməsi adətən traxeo-bronxial ağacın zədələnməsi və ya pnevmotoraksa dəlalət edə bilər.

Spesifik zədələnmələr.
  • Pnevmotoraks. Döş boşluğunun nüfuz edən travmasını almış bütün xəstələrdə pnevmotoraks həmişə nəzərdən keçirilməlidir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, kiçik həcmli pnevmotoraks klinik baxımdan asimptomatik ola bilər. Hətta böyük həcmli pnevmotoraks hallarında klinik tapıntıların ağırlıq dərəcəsi müxtəlif ola və heç də pnevmotoraksın ölçüsü ilə korrelyasiya etməyə bilər. Döş qəfəsinin auskultasiyasında tənəffüs küylərinin birtərəfli zəifləməsi pnevmotoraksa şübhəni artırmış olur. Döş boşluğuna nüfuz edən travmalarda döş divarında dərialtı havanın (crepitus) müəyyən edilməsi isə pnevmotoraksın mövcudluğuna dəlalət edir. Gərgin (klapanlı) pnevmotoraks ağır dərəcəli kəskin respirator və ürək-damar sisteminin distresinə və ya çatışmazlığına səbəb olur. Həmin xəstələrdə təngənəfəslik, ajitasiya, taxikardiya, hipotenziya, huşun pozulması, tənəffüs küylərinin zəifləməsi və böyük həcmli qanaxması olmayan xəstələrdə vidaci venaların genişlənməsi kimi simptom və əlamətlər müəyyən edilir. İntubasiya edilmiş xəstələrdə isə tənəffüs yollarının müqavamitə artmış olur və xəstələrin ambu ilə ventilyasiyası çətinləşmiş olur.
  • Ağciyər əzilməsi (kontuziyası). Ağciyər əzilməsi ağciyərin bir başa zədələnməsi və bu səbəbdən alveolar qanaxma və ödemlə nəticələnməsi ilə müşaiyət olunur. Ağciyər əzilməsi hallarında xəstələrdə təngənəfəslik, hipoksiya, taxipnoye və hemoptiz (qanla öskürmə və ya tənəffüs yollarından bəlğəm və ya köpüklə qanın gəlməsi) müşahidə edilir. Həmin əlamətlərin ağırlıq dərəcəsi isə alveolların zədələnməsi dərəcəsindən asılıdır. Ağciyər kontuziyası hallarında radioloji müayinələrdə diffuz və ya ləkəli infiltrasiya sahələri müəyyən edilir. Həmin infiltrasiya sahələri ilkin olaraq zəif görünsə də, 24-48 saat ərzində pisləşmiş olur. İnfiltratlar müəyyən edilən xəstələrdə auskultasiyada adətən yaş və quru xırıltılar da müəyyən edilir, hipoksiya və təngənəfəslik pisləşmiş olur. Ümumiyyətlə, qeyd edilməlidir ki, ağciyərlərin əzilməsi adətən yüksək enerji ilə müşaiyət olunan travmalarda baş vermiş olur. Digər tərəfdən, odlu silah yaralanmaları da ağciyər parenximasının əhəmiyyətli dərəcədə zədələnməsinə səbəb ola bilər.
  • Hemotoraks. Döş boşluğunda yerləşən iri damarların zədələnməsi hallarında xəstələrin böyük bir hissəsi hadisə yerində ölür və çox az sayda xəstə xəstəxanaya çatdırılmış olur. Böyük həcmli hemotoraksla daxil olan xəstələrdə çox vaxt ağciyər parenximasının və ya qabırğalararası qan damarlarının zədələnməsi müəyyən edilir. Hemotoraksın həcmindən asılı olaraq, xəstə şok vəziyyətində də ola bilər və hemotoraks olan tərəfdən tənəffüs küyləri azalmış ola və ya eşidilməyə də bilər. Hemotoraks çox vaxt pnevmotoraks və digər travmalarla yanaşı baş vermiş olur.
  • Perikardial tamponada. Döş boşluğu, bel, boyun və ya qarına nüfuz edən travmalarda perikardial tamponadanın baş verməsi mümkündür. Əgər perikard boşluğuna qanaxma yavaşdırsa və ya perikardın tamlığı pozulduğu üçün onun daxilində toplanan qan periodik olaraq plevral boşluğa boşalırsa, həmin xəstələr ilkin olaraq stabil görünə bilər. Bəzi xəstələr tənəgənəfəslikdən şikayətlənə bilər. Əksər hallarda klassik Bek triadasını (vidaci venaların genişlənməsi, ürək tonlarının kütləşməsi və hipotenziya) təyin etmək çətin olur. Hipovolemiyası olan xəstələrdə isə vidaci venaların genişlənməsi müəyyən edilməyə bilər. Ümumiyyətlə isə, ürəyin tamponadası nəticəsində ürəyin dəqiqəlik həcmi azalmış olur ki, bu da sistolik arteriyal təzyiqin düşməsi və nəbz təzyiqinin daralmasına səbəb olur. Ürək tamponadasına şübhə olduqda, diaqnozun təsdiq edilməsi üçün dərhal US müayinəsi aparılmalıdır.
  • Traxeobronxial zədələnmə. Traxeya və ya bronxların zədələnməsi (divar tamlığının pozulması, cırılması) nəticəsində tənəffüs yollarında olan hava mediastinuma daxil olur və boyunun ön hissəsində yumşaq toxumaların disseksiyasına səbəb olur. Bu cür hallarda xəstənin müayinəsində dərialtı empfizema palpasiya ilə asanlıqla müəyyən edilir. Hava həmçinin plevral boşluğa da sıza bilər və bunun nəticəsində pnevmotoraksa dəlalət edən simptom və əlamətlər müşahidə edilə bilər.
  • Ezofaqusun (gida borusu) zədələnməsi. Ezofaqusun zədələnməsinə işarə edən hər hansı spesifik klinik əlamətlər olmadığından, gida borusunun zədələnməsini müəyyən etmək çox vaxt çətin olur. Lakin, ezofaqusun travmasının vaxtında müəyyən edilməməsi xəstələr arasında mortaliteni əhəmiyyətli dərəcədə artırmış olur. Ezofaqusun travması hallarında xəstələrdə bəzən aşağıdakı simptom və əlamətlər müəyyən edilə bilər: udma zamanı ağrı, boğaz, boyun və ya döş boşluğunda ağrı, öskürək, hematemezis (qanla qusma və ya qusma zamanı mədə möhtəviyyatında qanın olması), nəfəs almada çətinlik və dərialtı emfizema. Ezofaqusun zədələnməsinə şübhə olan hallarda, xəstələrin müvafiq daha təkmil diaqnostik metodlarla müayinəsi tələb olunur (bariumla rentgenoskopiya, ezofaqoqastroduodenoskopiya, KT, MRT və s.).

XƏSTƏLƏRİN İLKİN MÜAYİNƏ VƏ MÜALİCƏSİ.
Birincili müayinəyə başlamazdan əvvəl xəstənin ümumi görünüşünə diqqət yetirməklə onun klinik vəziyyəti barədə ilkin fikir formalaşdırmaq mümkündür. Respirator distres, diaforez, ajitasiya və ya düz uzanmaqdan imtina etmə kimi xüsusiyyətlər aktiv və ya qısa müddətdə inkişaf edəcək ürək-damar çatışmazlığından xəbər verir.
Döş boşluğuna nüfuz edən travma almış xəstənin sürətli müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Travma almış xəstənin birincili müayinəsinin ATLS protokoluna uyğun aparılması tövsiyə edilir.

Tənəffüs yollarının bərpa edilməsi. Tənəffüs yollarının keçiriciliyinin qiymətləndirilməsi və traxeyanın intubasiyası üçün ehtiyacın dəyərləndirilməsi birincili müayinənin ilk addımıdır. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, perikardial tamponada və ya gərgin klapanlı pnevmotoraksı olan xəstələrin dərhal intubasiyası hipotenziyanı ağırlaşdıra və hətta ürək-damar sisteminin kollapsına səbəb ola bilər. Buna səbəb isə pozitiv təzyiq ilə aparılan mexaniki ventilyasiya nəticəsində döş boşluğu daxili (intratorakal) təzyiqin artması və bu səbəbdən də ürəyə qayıdan venoz qanın həcminin azalmasıdır. Buna görə də, mümkün olan hallarda, xəstənin intubasiyaya hazırlanması zamanı ilk əvvəl perikardial effuziyanın evakuasiyası və ya pnevmotoraksın dekompressiyasının aparılması tövsiyə edilir.
Əgər vaxt imkan verirsə və lazımi resurslar əlçatandırsa, müxtəlif invaziv prosedurların, o cümlədən, endotraxeal intubasiyanın əməliyyat otağından aparılması daha məqsədə uyğundur. Lakin, burada çox şey klinik vəziyyətdən asılı olur. Belə ki, məsələn, təcrid olunmuş klapanlı gərgin pnevmotoraksı olan xəstənin hadisə yerində döş boşluğuna torakostomiya borusunun yerləşdirilməsi ilə uğurlu müalicəsi aparıldıqda, həmin xəstənin əməliyyata götürülməsi tələb olunmur. Digər tərəfdən, ürəyin tamponadası hallarında xəstənin əməliyyatxanaya götürülməsi və zədənin cərrahi korreksiyasının (torakotomiya və ya perikardial dəliyin yaradılması) aparılması tələb olunur.

Nəfəs alma. Döş boşluğuna nüfuz edən travmalarda xəstənin nəfəs alma bacarığı döş qəfəsinin hərəkətini müşahidə etməklə qiymətləndirilə bilər. Müayinə zamanı döş qəfəsinin hərəkətində asimmetriyanın olub olmaması müşahidə edilməli, tənəffüs küylərinin auskultasiyası aparılmalı, döş boşluğu divarının palpasiyası ilə hər hansı sınıqlar, krepitasiya və ya sərbəst hərəkət edən fraqmentin olub olmaması təyin edilməli, traxeyanın orta xətt üzrə yerləşməsinə əmin olmaq üçün onun palpasiyası da həyata keçirilməlidir. Gərgin pnevmotoraksı olan xəstələrdə əsasən tənəffüs küylərinin eşidilməsində asimmetriya, hipoksiya və hipotenziya müəyyən edilir; traxeyanın deviasiyası (yerdəyişməsi) isə daha gec inkişaf edir. Xəstənin oksigenasiya səviyyəsini təyin etmək üçün nəbz oksimetriyası istifadə edilə və lazım olduqda xəstəyə əlavə oksigen verilə bilər.
Döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında tələb olunduqda torakostomiya üçün ən azı 36F ölçüdə torakostomiya borusu istifadə edilməlidir.

Qan dövranı (sirkulyasiya). Qan dövranın vəziyyətini qiymətləndirmək üçün xəstənin nəbzi və təzyiqini təyin etmək tələb olunur. Döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında hipotenziyası olan xəstələrdə gərgin pnevmotoraks və ürək tamponadasının istisna edilməsi tələb olunur.
Döş boşluğunun nüfuz edən travması hallarında xəstələrə köçürülməsi tələb olunan maye həcmi barədə dəqiq konsensus yoxdur. Lakin, hemorragik şok və ya sistolik arteriyal təzyiqi <90 mm c.s.-dan aşağı olan xəstələrdə maye infuziyası izotonik NaCL məhlulu və ya Laktat Ringer məhlulu ilə aparılmalı və tələb olunduqda qan məhsulları da transfuziya edilə bilər.
Az-həcmli maye infuziyası və ya "kontrol edilən hipotenziya" yanaşmasının travma xəstələrində tətbiqi mübahisəli məsələdir. Az-həcmli maye infuziyasının əsas məqsədi xəstənin orqanlarının perfuziyası və toxumalarının oksigenasiyasının təmin edilməsi üçün kifayət edən ən minimum maye həcminin infuziyasıdır. Bu yanaşmanın hədəfi minimum tələb olunan maye həcminin köçürülməsi ilə həm orqan və toxumaların adekvat perfuziyasını təmin etmək, həm də qanda olan laxtalanma faktorlarının artıq həll olunmasının qarşısını almaq, hipotermiyanın inkişafına imkan verməmək və artıq İV maye infuziyası ilə formalaşmış trombların yuyulmasının qarşısını almaqdır. Lakin, bu yanaşma ilə bağlı qaranlıq məqamlar çoxdur və onun daha ətraflı araşdırılması tələb olunur.

FAST (Travma almış xəstənin Sonoqrafiya ilə fokuslu müayinəsi). Travmada US müayinəsinin və ya FAST-ın istifadəsi ilk dəfə Almaniyada tətbiq edilib. Hazırda isə FAST dünyanın əksər ölkəsində travma mərkəzlərdə 10 ildən çoxdur ki, geniş istifadə edilir. US müayinəsi qeyri-invaziv, sürətli (2-4 dəqiqə ərzində aparılır) və nisbətən ucuz metoddur. US müayinəsi (FAST - focused assessment with sonography in trauma) xəstənin yatağı yanında aparıla bilər. FAST müayinəsi aparılarkən digər yanaşı diaqnostik və terapevtik tədbirlərin həyata keçirilməsi də davam etdirilə bilər. FAST tələb olunduqda təkrar da aparıla bilər. FAST müayinəsinin əsas məqsədi Morrison kisəsində, çanaqda, peri-splenik zonada və perikard boşluğunda sərbəst mayenin olub olmamasını müəyyən etməkdir.

Şəkil. FAST US müayinəsi. 4 nöqtədə FAST müayinəsi.

 

 

Şəkil. FAST US müayinəsi. Morrison kisəsində sərbəst maye (qan).


FAST-ın diaqnostik həssaslığı 80-100%, spesifikliyi 89-100% və dəqiqliyi 86-99%-dir. US müayinəsi ilə peritondan xaric strukturların (döş boşluğu, perikard, retroperiton boşluğu) müayinəsi də aparıla bilər. FAST texnikasının öyrənilməsi asandır və cərrah tərəfindən öyrənildikdə asanlıqla aparıla bilər. Düzdür, US müayinəsinin həssaslığı, spesifikliyi və dəqiqliyi onu həyata keçirən mütəxəssisin təcrübəsindən asılıdır.

 


 

Şəkil. FAST US müayinəsi. Morrison kisəsi və ürəyin subxiphoid nöqtədən müayinəsi.

 

 

Şəkil. FAST US müayinəsi. Dalağın (peri-splenik zona) və çanağın müayinəsi.

 

US müayinəsi ilə peritondaxili mayenin təyin edilməsi asandır. Lakin, US müayinəsi zamanı orqan-spesifik zədələnmələrin (məs., qaraciyər, dalaq) təyin edilməsi daha çətindir. KT görüntüləməsində olduğu kimi, FAST müayinəsi zamanı da bağırsaq zədələnmələri müəyyən edilməyə bilər. Lakin, təkrar aparılan US müayinəsi ilə qeyd edilmiş çatışmazlıqların aradan qaldırılması və ya minimuma endirilməsi mümkündür.

Xəstənin piylənmə dərəcəsi, bağırsaq daxili qaz həcmi və dərialtı emfizema da US müayinəsinin aparılmasına çətinliklər törədə bilər. Ümumiyyətlə, qeyd edilməlidir ki, FAST metodu hemoperikard, pnevmotoraks, hemotoraks və periton daxili mayenin dəqiq təyin edilməsinə yardım edir. Torakoabdominal travma almış xəstələrdə FAST ilə peritondaxili mayenin təyin edilməsi daxili orqanların zədələnməsinə dəlalət edir və qeyri-stabil xəstələrin əməliyyata götürülməsinə dair qərarın qəbuluna yardımçı olur.

Qeyd edilməlidir ki, döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında neqativ FAST müayinəsi heç də qarındaxili travmaları, xüsusilə də, diafraqma və ya mənfəzli orqanların zədələnməsini tam istisna etmir. Bu cür hallarda xəstənin ardıcıl müayinəsi, diaqnostik parasentez və peritondaxili lavaj, KT və ya təftiş edici cərrahi əməliyyatın aparılması tələb oluna bilər.


Triyaj və xəstənin travma xəstəxanasına nəqli.

Döş boşluğunun nüfuz edən travması nəticəsində əhəmiyyətli zədə almış və bu səbəbdən də müvafiq simptom və ya əlamətləri olan xəstələrin mümkün olan bütün hallarda ixtisaslaşmış travma mərkəzinə nəqli daha məqsədə uyğundur. Retrospektiv tədqiqatlar göstərib ki, travma almış xəstələrin ixtisaslaşmış travma mərkəzlərinə köçürülməsi (nəqli) mortaliteni və ya xəstələr arasında ölüm hallarının aşağı düşməsinə səbəb olur. Maraqlıdır ki, araşdırmalarda nüfuz edən torakoabdominal travma almış xəstələrin hadisə yerində dərhal travma mərkəzinə nəqli xəstələr arasında mortaliteni xüsusilə aşağı salmış olur. Lakin, hadisə yerində qərarların qəbulu heç də asan olmur. Belə ki, xəstənin nəqli və ya hansısa müəssisəyə köçürülməsinə dair qərar qəbul edən həkim tərəfindən xəstənin klinik vəziyyətini, travmanın ağırlıq dərəcəsini, travma mərkəzinədək olan məsafəni və nəql üçün tələb olunacaq vaxt nəzərə alınmalıdır.

Döş boşluğuna nüfuz edən travma almış xəstələrin ilkin müayinə və müalicəsi adətən hadisə yerinə yaxın xəstəxanalarda aparılır. Lakin, sonradan xəstənin müalicəsi ilə bağlı ehtiyaclardan irəli gələrək onun daha ixtisaslaşmış travma mərkəzlərinə köçürülməsi tələb oluna bilər.

Nüfuz edən travma almış xəstələrin həyatına təhlükə törədən halların ilkin müayinə və müalicəsi, habelə bəzi invaziv müdaxilələrin aparılması adi rayon xəstəxanasında da aparıla bilər. Lakin, cərrahi şöbəsi olmayan və ya növbətçi cərrahi olmayan xəstəxana və klinikalarda təxirəsalınmaz həyata qaytarıcı torakotomiyanın təcili tibbi yardım şöbəsində həyata keçirilməsi tövsiyə edilmir. Bütün hallarda xəstələrin tənəffüs yollarının açıq olmasına, nəfəsalmanın təmin edilməsinə və müvafiq maye infuziyasının başlanmasına xüsusi önəm verilməlidir. Həmçinin, döş boşluğuna torakostomiya borusunun qoyulmasını tələb edən xəstələrin nəqlindən öncə torakostomiya boruları qoyulmalı və onların düzgün yerləşməsini təsdiq etmək üçün döş qəfəsinin rentgen filmi əldə edilməlidir. US müayinəsində hemoperikardın olduğu müəyyən edilmiş xəstələr isə perikardiosentezdən bəhrələnə bilər. Həmçinin, xəstənin nəqli zamanı ürəyin tamponadasının inkişafı riski yüksək olan xəstələrdə, xəstənin nəqlindən öncə perikard boşluğuna xüsusi perkutan kateterin qoyulması məqsədə uyğundur.


İKİNCİLİ MÜAYİNƏ.

Döş boşluğunun nüfuz edən travması səbəbindən hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrin müalicəsi üçün əsas müalicəvi tədbirlər vaxt itirmədən aparılmalıdır. Bu cür xəstələrdə ikincili müayinənin aparılması tələb olunmur və bir çox hallarda vaxt itkisinə səbəb ola bilər. Hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrin dərhal əməliyyat otağına və ya angioqrafiya otağına götürülməsi təmin edilməli və ya onların iri travma mərkəzinə köçürülməsi təşkil edilməlidir.

Lakin, birincili müayinə tədbirləri əsasında stabil olan travma xəstələrin hamısında "başdan-dırnağadək" ikincili müayinə aparılmalıdır.

Döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında həkim tərəfindən aşağıdakı simptom və əlamətlərin olub olmaması müəyyən edilməlidir: təngənəfəslik, odinofagiya (udma zamanı ağrı), döş ağrısı və bel ağrısı. Sadalanmış simptomlar ağırlaşan pnevmotoraks, ezofaqusun perforasiyası və ya traxeobronxial ağacın zədələnməsindən xəbər verə bilər. Fiziki müayinə zamanı isə həmin zədələnmələrə dəlalət edən aşağıdakı fiziki tapıntılar müəyyən edilə bilər: hematemezis (qanla qusma), stridor (tənəffüs zamanı küylü, musiqili səs), döş boşluğu divarının palpasiyasında krepitasiya və mediastinumda sərbəst havanın olmasına dəlalət edən prekordiumun auskultasiyasında Hamman əlaməti və ya xırçıltı səsi. Ezofaqusun zədələnməsinin simptom və əlamətləri əsasən qeyri-spesifik olur, lakin bir çox xəstələrdə ilk növbədə döş ağrısı, yüksək hərarət, nəfəs almada çətinlik və döş boşluğu divarının krepitasiyası müəyyən edilə bilər. Bütün yaralar diqqətlə müayinə edilməli, hematomaların olub olmaması, habelə açıq yaradan hava köpüklərinin çıxıb çıxmaması müəyyən edilməlidir.

Döş boşluğunun travmasını almış xəstələrə qayğı ikincili müayinə ilə bitmir. Davamlı olaraq birincili müayinənin etapları təkrarlanmalı, zədələnmənin potensial zonaları təkrar yoxlanmalıdır. Nüfuz edən torakal travma almış xəstələrin klinik vəziyyəti sürətlə pisləşə, ağırlaşa bilər və həyat göstəricilərinin stabil olması və ya hər hansı simptom və əlamətlərinin olmaması, heç də həyata təhlükə törədən zədələnməni istisna etmir. Kontuziya və ya pnevmotoraks da daxil olmaqla, ağciyərlərin zədələnməsi hallarında xəstələrdə fasiləsiz nəbz oksimetriyası təmin edilməlidir. Bununla yanaşı, pnevmotoraks və ya hemoperikardiuma şübhə qaldıqda və ya artdıqda, xəstənin yatağında təkrar US müayinəsi aparılmalıdır.


DİAQNOSTİK GÖRÜNTÜLƏMƏ.

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası. Ümumiyyətlə, döş boşluğuna nüfuz edən travma almış bütün xəstələrdə (simptomatik və asimptomatik) döş qəfəsinin bəsit rentgenoqrafiyası əldə edilməlidir. Stabil olan xəstələrdə adətən posteroanterior (PA) rentgen filminin ayaq üstə əldə edilməsi tövsiyə olunur. Daha ağır dərəcəli travmalar almış xəstələrdə ayaq üstə çəkilmiş rentgen filminin əldə edilməsi praktiki cəhətdən mümkünsüz olur, üstəlik onurğa sütunu zədələnməsinə şübhə oldquda isə təhlükəli hesab edilir. Bu cür hallarda uzanıq vəziyyətdə (lat. supine) antero-posterior (AP) rentgen filmlərinin əldə edilməsi tövsiyə oluna bilər. Əlavə olaraq, qeyd edək ki, nəfəs vermə zamanı çəkilmiş rentgen filmləri pnevmotoraksın diaqnostikası ilə bağlı əlavə faydaya malik deyil.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, nüfuz edən döş boşluğu travması almış xəstələrdə döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası heç də bütün hallarda pnevmotoraks və hemotoraksı təyin edə bilmir. Bir sıra tədqiqatlarda pnevmotoraksın təyin edilməsində anteroposterior (AP) rentgen filminin həssaslığı 36-48% arası dəyişir. Digər tərəfdən məlumdur ki, zədələnmələr bəzən özünü dərhal biruzə vermir. Tədqiqatlar göstərib ki, daxil olduqda AP rentgen filmi normal olan asimptomatik xəstələrin 2-12%-də sonradan pnevmotoraks və ya hemotoraks inkişaf edə bilir. Lakin, ilk filmdən sonra rentgen filminin 6 saat sonra təkrar əldə edilməsi pnevmotoraks və hemotoraks kimi halların 100% istisna edilməsinə imkan verir. Əksər travma mərkəzlərində asimptomatik travma xəstələrinin standart müayinəsi alqoritminə uyğun olaraq, döş qəfəsinin rentgen filmi həm xəstənin daxil olmasında, həm də 6 saat sonra əldə edilir.

Döş qəfəsinin rentgen filmində digər mühüm zədələnmələr də aşkar edilə bilər. Məsələn, ağciyər kontuziyasının (əzilməsi) əlamətləri kimi rentgen filmdə ləkəli, qeyri-requlyar alveolar infiltratlar və ya konsolidasiya müəyyən edilə bilər. Servikal (boyun) və mediastinal emfizema, mediastinumun hüdudlarının pozulması və sol tərəfli plevral maye ezofaqusun zədələnməsindən xəbər verə bilər. Döş qəfəsi rentgenində qabırğa sınıqları da müəyyən edilə bilər.


Torakal US Müayinəsi. Uzanıq vəziyyətdə döş qəfəsinin əldə olunan AP rentgen filmləri ilə kiçik və ya orta ölçülü pnevmotoraksı müəyyən etmək çətin ola bilər. Buna görə də, döş boşluğunun nüfuz edən travmalarında, ilkin olaraq məhz pnevmotoraksın müəyyən edilməsi üçün döş boşluğunun US müayinəsinin aparılması tövsiyə edilir. Bir sıra tədqiqatlar göstərib ki, pnevmotoraksın müəyyən edilməsi ilə bağlı US müayinəsi AP rentgen filmindən daha üstündür. Lakin, kiçik ölçülü və apikal (zirvə) pnevmotoraks US müayinəsi ilə də çox vaxt müəyyən edilmir. Bununla yanaşı, US müayinəsi - bir metod kimi onu aparan həkim-mütəxəssisin təcrübəsindən çox asılıdır.

Ümumiyyətlə, US müayinəsi ilə pnevmotoraksın təyin edilməsi əsasən "plevranın sürüşməsi" əlamətinin olmaması və "kometa quyruğu" artefaktının müşahidə edilməməsindən asılıdır. Plevral sürüşmənin təyin edilməsi döş qəfəsinin həmin yerində pnevmotoraksın olmasını istisna etmiş olur.


Exokardioqrafiya. Ürəyin aydın vizualizasiyası (əgər məsələn hemotoraks ürəyin görüntüsünə maneə olmasa) mümkün olduqda, FAST müayinəsi zamanı hemoperikardium, demək olar ki, 100% hallarda təyin edilə bilir. Bu cür hallarda heç formal EXOKQ-yə ehtiyac yaranmır. Lakin, əgər FAST müayinəsinin aparılması mümkün deyilsə və ya ürəyin vizualizasiyası yaxşı olmadığından qeyri-adekvatdırsa və ya tapıntıların interpretasiyası birmənalı olmursa, bu zaman formal transtorakal EXOKQ-nın aparılması tövsiyə edilir.


Döş boşluğunun KT görüntüləməsi. Döş boşluğuna nüfuz edən travma almış və müayinə zamanı hemodinamikası stabil olan xəstələrdə KT görüntüləməsi aşağıdakı hallarda aparılmalıdır:

  • Döş boşluğuna nüfuz edən obyektin mediastinum və ya döş boşluğunun ortasından keçməsi.
  • Ezofaqusun və ya traxeobronxial ağacın və ya damar zədələnməsinə dəlalət edən əlamət və simptomların mövcudluğu.
  • Döş ağrısı, təngənəfəslik və ya döş qəfəsinin rentgen filmi ilə izah edilməyən digər simptomların mövcudluğu.
Lakin, KT görüntüləməsinə göstərişlər yuxarıda sadalanmış bu üç meyarla bitmir. Torakal boşluqda yerləşən orqan və strukturların zədələnməsinə şübhə olduqda, KT görüntüləməsinin əldə edilməsi tövsiyə edilir. KT görüntüləməsi ilə pnevmotoraks və hemotoraks daha asan müəyyən edilir. Lakin, KT görüntüləməsi xəstənin radiasiya şüasına məruz qoyur. Bir sıra hallarda ilkin və təkrar döş qəfəsi rentgeni normal olan və aorta və ya digər döş boşluğu daxili orqan və strukturlarının zədələnməsinə şübhə olmayan xəstələrdə, KT görüntüləməsinin əldə edilməsi tələb olunmaya bilər.
Mediastinumdan keçən bıçaq və ya odlu silah yaralanması hallarında döş boşluğunun KT görüntüləməsi tələb olunur (xəstənin hemodinamikasının stabilliyindən asılı olaraq). Bir çox həyati vacib strukturların, o cümlədən, ürək, iri damarlar, ezofaqus və traxeyanın zədələnməsi döş qəfəsinin bəsit rentgen filmi ilə müəyyən edilməyə bilər.
Mediastinumda yerləşən strukturların yanından keçən bütün nüfuz edən travmalarda ezofaqusun zədələnməsinin istisna edilməsi üçün ezofaqoskopiyanın və ya kontrastlı ezofaqoqrafiyanın, traxeobronxial ağacən zədələnməsini istisna etmək üçün isə bronxoskopiyanın aparılması tələb olunur. Həmin metodlarla qeyd edilmiş orqanların bir başa vizualizasiyası mümkündür. Ezofaqusun travmaları çox yüksək xəstələnmə və mortalite ilə müşaiyət olunur. Xüsusilə də, ezofaqusun zədələnməsi hallarında cərrahi bərpanın gecikdirilməsi xəstələnmə və mortaliteni artırmış olur. Buna görə də, gida borusu travmalarının erkən diaqnostikası xüsusi əhəmiyyətə malikdir.
Bir sıra ekspertlər hesab edir ki, nüfuz edən döş boşluğu travmalarında pnevmotoraksın istisna edilməsi üçün döş qəfəsinin ardıcıl rentgenoqrafiyası əvəzinə KT görüntüləməsinin aparılması daha üstündür. Döş boşluğunun kontrastsız KT görüntüləməsi norma daxilində olduqda, xəstənin evə yazılması prosesi sürətləndirilə bilər. Bu isə öz növbəsində təcili tibbi yardım xəstəxanalarının fəaliyyətini yüngülləşdirə bilər.
Digər tərəfdən, torakoabdominal travma almış hemodinamikası stabil olan xəstələrdə intraabdominal zədələnmələrin istisna edilməsində KT görüntüləməsi xüsusilə faydalıdır. Bir çox hallarda nüfuz edən zədələnmələri fiziki müayinə ilə müəyyən etmək mümkün olmur. Bu cür hallarda, xüsusilə də, diafraqma, mədə, bağırsaqlar və digər orqanların abdominal KT görüntüləməsi ilə müayinəsi daha məqsədə uyğundur.

Ezofaqoskopiya və ezofaqoqrafiya. Mediastinumda yerləşən orqan və strukturların və ya ezofaqusun zədələnməsinə şübhə olan bütün hallarda ezofaqoqrafiyanın təyin edilməsi zəruridir. Bir sıra mərkəzlərdə ezofaqoqrafiya ilk öncə suda həll olunan kontrastla keçirilir və əgər ezofaqusun zədələnməsi istisna edilirsə, daha sonra ezofaqoqrafiya daha qatı olan barium sulfat kontrastı ilə keçirilir. Digər mərkəzlərdə isə bir başa barium sulfat kontrastı ilə ezofaqoqrafiya keçirilir və hesab edilir ki, bu həm aspirasiya riskini azaltmış olur (suda həll olunan kontrastla aspirasiya riski daha yüksəkdir), həm də bu yolla daha aydın görüntülə əldə edilir.
Qatlanan ezofaqoqastroduodenoskopiya da alternativ metod kimi ezofaqusun zədələnməsini istisna etmək üçün istifadə edilə bilər. Lakin, kəskin travma hallarında ezofaqoqastroduodenoskopiyanın keçirilməsi bir sıra ağırlaşmalara və ya əlavə travmaya (məs., pnevmotoraks) səbəb ola biləcəyini nəzərə alaraq, bu metodun istifadəsinə üstünlük verilmir.
Ezofaqusun zədələnməsini istisna etmək üçün hansı metodun istifadəsindən asılı olmayaraq, diaqnostik müayinə qısa müddət ərzində aparılmalıdır. Belə ki, zədənin baş verməsindən onun korreksiyasınadək olan vaxt kəsiyi nə qədər az olarsa, bir o qədər xəstələr arasında mortalite və xəstələnmə halları azalmış olur.

Bronxoskopiya. Traxeobronxial ağacın zədələnməsini müəyyən etmək və ya təsdiq etmək üçün bronxoskopiya geniş istifadə edilir. Traxeobronxial ağacın travmasının erkən diaqnostikası və tələb olunduqda, birincili reanastomozun təmin edilməsi xəstələr arasında xəstələnmə hallarını və mortaliteni azaltmış olur.

XƏSTƏNİN DİSPOZİSİYASI VƏ YEKUN MÜALİCƏSİ.
Asimptomatik xəstə.
Döş boşluğuna nüfuz edən travma almış və müayinə zamanı asimptomatik olan, habelə döş qəfəsi rentgen filmi norma daxilində olan xəstələr hospitalizasiya olunmalıdır. Belə ki, bu qrup xəstələrdə gecikmiş pnevmotoraks və ya hemotoraks inkişaf edə biləcəyindən ehtiyatlanaraq, onlar ən azı 24 saat müşahidə altında saxlanması məqsədə uyğundur. Əksər tibb mərkəzlərində asimptomatik xəstələrdə döş qəfəsinin rentgen filmi xəstənin daxil olmasından 6 saat sonra təkrar əldə edilir. Əgər təkrar müayinədə və rentgen filmdə heç bir patologiya aşkar edilmirsə, müvafiq tövsiyələr verilməklə (müəyyən simptom və əlamətlər, o cümlədən, artan təngənəfəslik, ağrılı udma və s. müşahidə edilərsə, xəstə təcili tibbi yardım müəssisəsinə qayıtmalı)xəstə evə yazılır.
 

Təcrid olunmuş pnevmotoraks və ya hemotorakslı xəstə.
Döş boşluğuna nüfuz edən travmanın ən çox təsadüf edən ciddi fəsadı pnevmotoraksdır. Pnevmotoraks hallarında döş boşluğuna xüsusi torakostomiya borusunun qoyulması tələb olunur. Pnevmotoraksın müalicəsi üçün döş boşluğuna torakostomiyanın qoyulması 85% hallarda kifayət etmiş olur. Pnevmotoraksla yanaşı döş ağrısı, təngənəfəslik və ya hipoksiyası olan bütün xəstələrin müalicəsi üçün döş boşluğuna torakostomiyanın qoyulması tələb olunur. Asimptomatik xəstələrdə isə ağciyər həcminin 15%-dən çoxunu əhatə edən pnevmotoraksın müalicəsi üçün torakostomiya borusunun yerləşdirilməsi tələb olunur. Tədqiqatlar göstərib ki, ağciyər həcminin 15%-dən çoxunu əhatə edən pnevmotoraks çox nadir hallarda spontan aradan qalxmış olur.
Həcmi 300-500 ml olan hemotoraksın müalicəsi də ən azı 36F diametrli torakostomiya borusu ilə müalicə olunmalıdır. Qeyd edilməlidir ki, döş qəfəsi rentgenində görünməsi üçün plevral boşluqda ən azı 300 ml maye və ya qanın toplanması tələb olunur. İri həcmli hemotoraksun drenajı təmin edilmədikdə, xəstələrin ventilyasiyası çətinləşmiş olur. Həmçinin, plevral boşluqda qalan qan tədricən infeksiyalaşa və ağciyər fibrozuna gətirib çıxara bilər.
Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, döş boşluğuna torakostomiya borusunun yerləşdirilməsindən dərhal sonra >20 ml/kq (təxminən 1500 ml) həcmdə qanın xaric edilməsi cərrahi torakotomiya üçün mütləq göstərişdir. Şok və davam edən əhəmiyyətli dərəcəli qanaxma da (adətən >3 ml/kq/saatda) cərrahi torakotomiya üçün göstəriş sayılır. Cərrahi torakotomiya nəzərdən keçirildikdə xəstənin həyati göstəriciləri, maye infuziyasına olan ehtiyacı və yanaşı zədələnmələri də mütləq nəzərdən keçirilməlidir.

Gizli pnevmotoraks.
Gizli (KT görüntüləməsində müəyyən edilən, lakin bəsit rentgen filmdə görünməyən) pnevmotoraksın müalicəsi bir qədər fərqli aparılır. Lakin, xəstənin müşahidə altında saxlanması və torakal cərrahın məsləhətinin əldə edilməsi tələb olunur.
 

Cərrahi müdaxilə üçün göstərişlər.
Döş boşluğuna nüfuz edən travma almış xəstələrin 15%-də cərrahi müdaxilə tələb olunur. Təxirəsalınmaz torakotomiyanın aparılması üçün göstərişlərə aşağıdakılar aiddir:
  • ürəyin tamponadası və
  • əhəmiyyətli dərəcədə qanaxma və ya
  • döş boşluğuna qoyulmuş torakostomiya borusundan hava sızmasının davam etməsi.
Ürək tamponadası əsasən FAST müayinəsi zamanı ultasonoqrafiya (US müayinəsi) ilə təyin edilir və müalicəsi üçün perikardial "pəncərənin" və ya median sternotomiyanın aparılması tələb olunur. Hemodinamikası qeyri-stabil olan xəstələrdə bir çox hallarda təcili perikardiosentezin və perikard boşluğuna drenaj kateterin qoyulması tələb oluna bilər. Qeyd edilməlidir ki, təcili torakotomiyanın aparılması mümkün olmayan hallarda, perikardiosentez perikard boşluğunun müvəqqəti dekompressiyasına imkan verir. Lakin, perikardiosentez travmanın dəqiq diaqnozuna imkan vermədiyi üçün müvəqqəti olaraq perikardiosentez edilmiş xəstələrdə sonradan cərrahi müdaxilə tələb olunur.
Döş boşluğuna torakostomiya borusunun qoyulmasından sonra böyük həcmdə qanın xaric edilməsi, döş boşluğunda yerləşən iri damarların zədələnməsinə dəlalət edir. Bu cür qanaxmanın dayandırılması əksər hallarda cərrahi müdaxiləsiz mümkün olmur. Əksər mütəxəssislər cərrahi torakotomiyanın aparılması üçün aşağıdakı meyarlardan istifadə edir:
  • döş boşluğuna qoyulmuş torakostomiya borusundan dərhal və ya birdəfəlik 1.000-1.500 ml qanın xaric edilməsi və ya
  • birdəfəlik 20 ml/kq həcmdə qanın xaric edilməsi cərrahi torakotomiyaya göstərişdir.
  • Həmçinin, saatda 200-300 ml həcmdə qanaxmanın davam etməsi də döş boşluğunun cərrahi təftişinə göstəriş hesab edilir.
Döş boşluğunun nüfuz edən travması nəticəsində davam eədn iri həcmli hava sızması döş boşluğunun cərrahi təftişinə də göstəriş hesab edilir. İri həcmli hava sızması dedikdə tənəffüsün həm nəfəsalma, həm də nəfəsvermə fazalarında müşahidə edilən və zədələnmiş ağciyərin tam genişlənməsinə imkan verməyən hava sızması başa düşülür. İri həcmli hava sızmasının müəyyən edilməsi traxeobronxial ağacın əhəmiyyətli dərəcədə zədələnməsindən və bunun cərrahi müdaxiləsiz aradan qaldırılmasının mümkün olmayacağından xəbər verir.

TƏXİRƏSALINMAZ HƏYATA QAYTARICI TORAKOTOMİYA.
Həyata qaytarıcı torakotomiya yalnız xüsusi hallarda aparılan və ən son vasitə hesab edilən prosedurdur. Həyata qaytarıcı torakotomiya, demək olar ki, bütün hallarda təcili tibbi yardım müəssisəsində aparılır. Torakotomiyanın əsas məqsədi:
  • döş boşluğu, qarın boşluğu və çanaqda ağır dərəcəli qanaxmanın və həyata təhlükə törədən digər döş boşluğu travmalarının kontrol edilməsi üçün döş boşluğu divarında anterolateral cərrahi kəsik aparmaqla ürək və döş boşluğunun iri damarlarına dərhal çıxışın əldə edilməsindən ibarətdir.
İlk dəfə uğurlu həyata qaytarıcı torakotomiya ürəyin nüfuz edən travması zamanı aparılmışdır. Ürəyin nüfuz edən travması hazırda da torakotomiya üçün göstərişlərdən biridir.
Burada həyata qaytarıcı torakotomiyaya göstərişlər, əksgöstərişlər və torakotomiyanın aparılması texnikası geniş müzakirə ediləcəkdir. Bütün hallarda nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, küt və ya nüfuz edən travma almış xəstənin xəstəxanaya qədərki ilkin müayinəsi və ilk yardımın göstərilməsi, xəstəxanaya gətirildikdə müayinə, diaqnostika və müalicəsi geniş qəbul edilmiş (ATLS) və www.uptodate.az saytında və digər ixtisaslaşmış tibbi cəmiyyətlərin təlimatlarında təsvir edilmiş müvafiq protokollara əsasən aparılmalıdır.
 

TORAKOTOMİYAYA GÖSTƏRİŞLƏR.

Həyata qaytarıcı torakotomiyanın aparılmasına dair xüsusi göstərişlər mövcuddur. Torakotomiyanın aparılması aşağıdakı faktorlarla müəyyən edilməlidir:

  • xəstənin hospitalaqədərki nəqli zamanı və xəstəxanaya daxil olarkən vəziyyəti,
  • travmanın mexanizmi,
  • şokun səbəblərinin aradan qaldırılması məqsədilə müalicəvi manevrlərin həyata keçirilməsinə olan ehtiyac (o cümlədən, ürəyin tamponadası zamanı dekompressiyanın aparılması, aortanın sıxılması, ürək və ya vaskulyar travmalarda qanaxmanın kontrol edilməsi və hava emboliyasının evakuasiyası).

Nüfuz edən travmalar.

Nüfuz edən travma almış və aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə həyata qaytarıcı torakotomiyanın aparılması nəzərdən keçirilməlidir:

  • müvafiq həcmdə maye infuziyasına baxmayaraq təcili tibbi yardım stansiyasına daxil olarkən hemodinamik cəhətdən qeyri-stabil olan,
  • 15 dəqiqədən az müddətdə nəbzsiz olan,
  • torakotomiyanın aparılması və torakotomiya zamanı müəyyən ediləcək travmaların kontrol edilməsi üçün xəstəxanada müvafiq insan və texniki resurslar mövcud olduqda.

 

 

 

 

Torakotomiyaya əksgöstərişlər.

Nüfuz edən travma almış xəstələrdə aşağıdakı hallarda torakotomiyanın aparılması məqsədə müvafiq hesab edilmir:

  • hadisə yerində xəstənin nəbz və ya qan təzyiqinin olmaması,
  • hospitala gətirildikdə xəstənin ürək ritminin Asistola olması və perikardın tamponadasının olmaması,
  • hər hansı etapda xəstənin uzun müddət nəbzinin olmaması (15 dəqiqədən çox),
  • həyatla və ya xəstənin sağ qalması ilə uzlaşmayan iri miqyaslı travma (məs., ağır dərəcəli politravma, ağır dərəcəli kəllə-beyin travması).

 

Abdominal travmalarda (qarının nüfuz edən yaralanmaları, ağır dərəcəli qarındaxili qanaxma) qarın boşluğunun təftişindən öncə torakal aortanın sıxılması bir çox hallarda faydalı ola bilər. Araşdırmalara görə ağır dərəcəli qarın yaralanmaları almış xəstələrdə torakotomiyanın aparılması və aortanın sıxılması 14-42% xəstənin sağ qalması ilə müşahidə edilmişdir.