GİRİŞ - Travmatik beyin zədələnməsi və ya Kəllə-beyin travması (KBT) inkişaf etmiş ölklərin bir sırasında, xüsusilə də, Şimali Amerika qitəsində, yaşı 1-dən 45-dək olan şəxslər arasında aparıcı ölüm səbəbidir. Beyin zədəsindən sağ qalmış xəstələrin bir çoxu ağır əlillik qazanmış olur ki, bu da cəmiyyətin sosial və iqtisadi yükünün artmasına gətirib çıxarır.

Son 10-20 il ərzində müxtəlif ölkələrdə aparılmış tədqiqat və araşdırmalar nəticəsində travmatik beyin zədələnməsinə məruz qalmış xəstələrin müayinə və müalicəsinə dair xüsusi təlimat qaydaları və standartlaşdırılmış yanaşmanı təbliğ edən protokollar hazırlanmışdır. Protokol və qaydaların əsas məqsədi müasir kliniki tədqiqatların nəticələrinə əsaslanaraq bu qrup xəstələrə göstərilən qayğının sistemləşdirilməsi və standartlaşdırılması olmuşdur. Araşdırmalardan, məsələn, məlumdur ki, travmatik beyin zədələnməsinə məruz qalmış xəstələrin müalicəsinin neyrocərrahi mərkəzlərdə və, xüsusilə də, neyrocərrahi intensiv terapiya şöbəsi olan xəstəxanalarda aparılması daha yaxşı nəticələr verir. Buna görə də, əksər mütəxəssislərin fikrincə, ağır beyin zədəsi almış xəstələrin müalicəsi məhz iri travma mərkəzləri və ya iri neyrocərrahi xəstəxanalarda aparılmalıdır. Ağır kəllə-beyin travması (KBT) almış xəstələrin böyük əksəriyyəti digər orqanların və o cümlədən, daxili orqanlar, ağ ciyərlər və ya onurğa beyinin travmasına da məruz qalmış olur. Buna görə də, ağır KBT almış xəstələrin müalicəsi mürəkkəb olur və çox zaman multidissiplinar yanaşmanı tələb edir.

 

 

Şəkil: Bettl əlaməti kəllənin əsasını təşkil edən sümüklərin sınığından xəbər verir.

 

 

 

 

KBT ALMIŞ XƏSTƏLƏRİN İLKİN MÜAYİNƏ VƏ MÜALİCƏSİ

 

Hospitala qədərki yardım - Ağır KBT almış xəstələrin hospitalaqədərki müalicəsinin əsas məqsədi hipotenziya və hipoksiyanın qarşısını almaqdır. Məsələ burasındadır ki, ağır KBT-dən sonra baş verən hipotenziya və hipoksiya xəstənin ikincili zədələnməsinə səbəb ola bilər. Bir neçə kliniki tədqiqatların meta-analizi göstərmişdir ki, ağır KBT almış xəstələrin 30%-da hipotenziya (sistolik AQT<90 mm c.s.) və 50%-da hipoksiya (PaO2 <60 mm c.s.) müşahidə edilir və bu iki simptom daha pis kliniki nəticələrə səbəb olur. Xəstənin oksigenasiyasının yaxşılaşdırılması və qan təzyiqinin normallaşdırılması məqsədilə aşağıda təsvir edilən hospitalaqədərki tədbirlər xeyli yaxşı kliniki nəticələr vermiş olur:

• Qlazqo Koma Şkalası üzrə vəziyyəti 8 və daha az balla qiymətləndirilən xəstələrin erkən intubasiyası tövsiyə edilir. Hospitalaqədərki dövrdə xəstənin intubasiyasının əhəmiyyəti hələ ki, ziddiyyətli məsələdir. Məsələn, Avstraliyada aparılmış tədqiqat göstərmişdir ki, hospitalaqədərki dövrdə intubasiya edilmiş xəstələrdə funksional nəticələr daha yaxşı olur. Lakin, ABŞ-da aparılmış digər tədqiqat göstərmişdir ki, hospitalaqədər aparılmış intubasiya mortaliteni (ölüm hallarını) artırmış olur. Ola bilsin ki, daha yüksək mortalite xəstənin hiperventilyasiyası, keçib gedən hipoksiya və xəstənin nəql edilməsində gecikmələrlə bağlı olub. Əgər hospitalaqədərki yardım briqadasının intubasiya sahəsində təcrübəsi çox genişdirsə, hadisə yerində xəstələrin intubasiyası mümkündür. Lakin, əgər intubasiya ilə bağlı təcrübə azdırsa, xəstənin oksigenasiyası maska ilə aparıla bilər.
• Hospitalaqədərki dövrdə xəstənin arteriyal qan təzyiqinin normallaşdırılması məqsədilə xəstəyə venadaxili izotonik kristalloid məhlullar verilə bilər. Bu zaman normal fizioloji məhlula (0.9%-li NaCl) üstünlük verilir. Albuminin istifadəsi bir dənə randomizə olunmuş tədqiqatda yüksək mortalite ilə əlaqəli olmuşdur.

Ağır KBT almış xəstələrdə yanaşı onurğa beyin travmasının olması həmişə nəzərdən keçirilməli və onurğa beyinin qorunması üçün xəstələrin stabilləşdirilməsi və xəstəxanaya daşınması zamanı xüsusi tədbirlərin görülməsi vacibdir. Xəstənin hadisə yerində müayinəsi zamanı Qlazqo Koma şkalası üzrə vəziyyətinin qiymətləndirilməsi xəstələrin erkən və sürətli triajı üçün faydalı ola bilər.

 

Təcili Tibbi Yardım şöbəsi və ya xəstəxanasında müayinə və müalicə - Ağır KBT almış xəstələrin xəstəxanaya gətirilməsində ilkin müayinəsi əksər inkişaf etmiş ölkələrdə geniş yayılmış ATLS protokolu (Travma zamanı Həyatın Xilası) əsasında aparılır:

• Adekvat oksigenasiya (PaO2 >60 mm c.s.) və arteriyal qan təzyiqinin normallaşdırılması (sistolik AQT >90 mm c.s.) prioritet təşkil edir.
• Həyati göstəricilər, o cümlədən, ürəyin vurma tezliyi (nəbz), AQT, tənəffüsün tezliyi, tənəffüsün vəziyyəti (nəbz oksimetriyası, kapnoqrafiya) davamlı olaraq monitorinq edilməlidir.
• KBT-nın kliniki cəhətdən ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün xəstənin nevroloji müayinəsi mümkün qədər tez aparılmalıdır. Xəstənin nevroloji və ümumi statusuna dair məlumatın müxtəlif mütəxəssislər arasında daha asan başa düşülməsi üçün Qlazqo Koma Şkalası geniş istifadə edilir. QKŞ-na əsasən vəziyyətin 8 və ya daha aşağı balla qiymətləndirilməsi ağır dərəcəli KBT-na dəlalət edir. Xəstənin nevroloji statusu davamlı olaraq 1-2 saatdan bir təkrar qiymətləndirilməli və hər hansı dəyişikliklər xüsusi diqqət cəlb etməlidir. Qeyd etmək lazımdır ki, ağır KBT-larında ilk saatlarda xəstələrin bir çoxunda nevroloji vəziyyətin pisləşməsi müşahidə edilir.
• Digər orqan və sistemlərin yanaşı travmasını istisna etmək üçün müayinə aparılmalıdır.
• Qanın ümumi analizi (QÜA), elektrolitlər, qanda şəkər, koaquloqramma, qanda alkoqolun səviyyəsi və sidiyin toksikoloji müayinəsi aparılmalıdır.

 

Bununla yanaşı, təcili tibbi yardım müəssisəsində/xəstəxanasında Kəllədaxili Təzyiqin (İCP intracranial pressure) müayinəsi aparılmalı və yüksək olduqda onun tənzimlənməsi üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir. Ağır KBT almış (QKŞ ≤8) və yüksək Kəllədaxili Təzyiq səbəbindən beyinin yırtılmasına dəlalət edən simptomları (bəbəklərin bir və ya iki tərəfli fiksə olunması və genişlənməsi, dekortikasiya və ya deserebrasiya pozası, bradikardiya, hipertenziya və/və ya respirator çatışmazlıq) olan xəstələrdə baş hissənin qaldırılması, hiperventilyasiya və osmotik terapiya ilə (mannitol 1 qm/kq İV) təxirəsalınmaz müalicə aparılmalıdır. Paralel olaraq neyrogörüntüləmə və digər müayinələr də aparılmalıdır. Ağır KBT almış xəstənin gətirildiyi tibbi müəssisədə ixtisaslaşmış neyrocərrahi şöbə və/və ya neyro-reanimasiya şöbəsi olmadıqda, həmin xəstələrin hemodinamikası stabilləşdikdə, onların ixtisaslaşmış neyrocərrahi müəssisəyə köçürülməsi tövsiyə edilir.

 

Neyrogörüntüləmə - Kəllə-beyin travmasının kəskin fazasında KT görüntüləməsinə üstünlük verilir. KBT almış xəstələrdə beyinin və kəllə sümüklərinin KT-i mümkün qədər tez həyata keçirilməlidir.KT kəllə sümüklərinin sınıqları, kəllədaxili hematomalar və serebral (beyin) ödeminin müəyyən edilməsinə yardım edir. Hazırda bir çox ölkədə qəbul edilmiş qaydalara görə, xəstəxanaya gətirilmiş və GKŞ üzrə vəziyyəti 14 bal və ya daha aşağı qiymətləndirilən hər bir xəstədə KT görüntüləməsi aparılmalıdır. Xəstənin kliniki vəziyyətində hər hansı pisləşmə baş verərs, KT görüntüləməsi yenidən aparıla bilər.

 

 

CƏRRAHİ MÜALİCƏ - Xəstənin təxirəsalınmaz cərrahi əməliyyat olunması bir başa QKŞ əsasında vəziyyətinin qiymətləndirilməsindən və kəllənin KT görüntüləməsindən (məs., kəllədaxili hematomanın böyük həcmi və ya qalınlığı və kütlə təsirinin mövcudluğu və ya beyinin orta xəttinin pozulması) asılıdır.

 

Epidural hematoma - Cərrahi təlimatlara görə həcmi 30 ml-dən çox olması epidural hematomanın cərrahi yolla evakuasiyasına göstərişdir və bu xəstənin QKŞ-na əsasən qiymətləndirmə dərəcəsindən asılı deyil. Kəskin EDH (epidural hematoma) və bəbəklərin anormallığı (anizokoriya) ilə müşahidə edilən komada olan (QKŞ<8) xəstələrdə, hematomanın təcili cərrahi evakuasiyası tövsiyə edilir.

 

Subdural hematoma — 10 mm-dən qalın olan və ya KT görüntüləməsində orta xəttin >5 mm-dən çox pozulması ilə müşahidə edilən kəskin subdural hematomalar (SDH) xəstənin QKŞ-na görə dərəcəsindən asılı olmayaraq cərrahi yolla evakuasiya edilməlidir. Əlavə olaraq, QKŞ-na görə dərəcəsi <8 olan və ya zədələnmədən xəstəxanaya çatdırılanadək QKŞ üzrə dərəcəsi >2 nöqtə azalmış və/və ya asimmetrik və ya fiksə olunmuş və genişlənmiş bəbəkləri olan və/və ya kəllədaxili təzyiqin davamlı olaraq >20 mm c.s.-dən çox olan xəstələrdə təcili cərrahi evakuasiyaya göstəriş vardır.

 

Intraserebral (beyindaxili) qanaxma — Beyinin arxa yuvasında travmatik beyindaxili qanaxmanın əhəmiyyətli dərəcədə kütlə efekti ilə müşahidə olunması (məs., dislokasiya, 4-cü mədəciyin obliterasiyası, əsas sisternaların kompressiyası və ya obstruktiv hidrosefalus), cərrahi evakuasiyaya göstərişdir.

Beyinin yarımkürəciklərinə olan beyindaxili qanaxma zamanı cərrahi evakuasiya ilə bağlı fikir ayrılığı mövcuddur və göstərişlər dəqiq təyin edilməyib. Konsensusa görə kraniotomiya ilə qanaxmanın evakuasiyası aşağıdakı hallarda tövsiyə edilir:

• əgər qanaxmanın həcmi 50 sm³-dirsə və ya
• orta xəttin ən azı 5 mm pozulması ilə müşahidə edilən və həcmi >20 sm³ olan frontal və ya temporal qanaxması olan xəstələrdə QKŞ üzrə dərəcəsi 6-8 olduqda və ya
• əsas sisternaların KT-də kompressiyası müəyyən olunduqda.

 

Penetrasiyalı (daxilə keçmə ilə müşahidə edilən) travma — Əmələ gəlmiş yaranın səthi cərrahi təmizlənməsi və Onurğa Beyin Mayesinin sızmasının profilaktikası məqsədilə dura qatının bağlanması tövsiyə edilir. Kiçik giriş yaraları sadə tikişlə bağlana bilər. Yaraların aqressiv cərrahi təmizlənməsi və dərin yad cismlərin və ya güllə və ya sümük fraqmentlərinin çıxarılması, gecikmiş infeksiya hallarının profilaktikası baxımından effektiv olması sübuta yetirilməmişdir. Bu cür hallarda geniş spektrli profilaktik antibiotiklərin istifadəsi infeksiya hallarının azalması ilə nəticələnir.

 

Kəllə sümüyünün çökmüş sınığı — Kraniumun qalınlığından çox çökmüş və ya dura qatının penetrasiyası, böyük intrakranial hematoma, frontal sinusun hematoması, kosmetik deformasiya, yara infeksiyası və ya pnevmosefalusla müşahidə edilən açıq kəllə sınıqlarının qaldırılması və cərrahi təmizlənməsi tövsiyə edilir.

 

 

Dekompressiv kraniektomiya — Dekompressiv kraniektomiyada kəllənin böyük bir hissəsi götürülür ki, kəllədaxili təzyiq azalsın. Bu prosedur ya sadəcə beyindaxili təzyiqin müalicəsi üçün, ya da kəllədaxili hematomanın evakuasiyası ilə yanaşı aparıla bilər. Lakin, bu texnikanın tətbiqi hələ ki, ziddiyyətlidir və araşdırmalar davam etdirilməkdədir. Düzdür, uşaqlarda aparılmış ilk tədqiqatda bu texnikanın həm kəllədaxili təzyiq, həm də ümumi kliniki vəziyyətin yaxşılaşamasına müsbət təsir etməsi müşahidə edilib.

 

 

Şəkil: İntraparenximal hematoma və dekomressiv kraniotomiya ilə hematomanın evakuasiyasından sonrakı KT görüntüsü.

 

 

İNTENSİV TERAPİYA VƏ REANİMASİYA — Travmatik beyin zədələnmələrində intensiv terapiyanın əsas məqsədi beyinin ikincili zədələnməsinin qarşısını almaq və ya məhdudlaşdırmaqdır. Ümumiyyətlə, müalicə tədbirləri əsasən kəllədaxili təzyiqin tənzimlənməsi, oksigenasiyanın və qan təzyiqinin optimallaşdırılması, temperatur və şəkərin korreksiyası, qıcolmaların profilaktikası və beyinin ikincili zədələnməsinə səbəb olacaq digər amillərin qarşısının alınmasından ibarətdir.

 

Ümumi müalicə tədbirləri — İntensiv terapiya şöbəsində Travmatik beyin zədələnməsi almış xəstələrdə qan təzyiqi (sistolik >90 mm c.s.) və oksigenasiyanın (PaO2 >60 mm c.s.) təmin olunması əsas prioritet təşkil edən məsələlərdir. Bu parametrlər davamlı olaraq monitorinq edilməlidir. Euvolemiyanın təmin edilməsi üçün normal fizioloji 0.9%-li NaCl və ya digər izotonik məhlullar istifadə edilməlidir. Araşdırmaların birində göstərilmişdir ki, travmatik beyin zədələnməsi almış xəstələrə normal fizioloji məhlulla (NaCL) müqayisədə infuzion terapiya məqsədilə albuminin istifadəsi yüksək ölüm halları ilə əlaqəlidir. Bu dövrdə kəllədən xaric digər travmalar və ya zədələnmələr paralel olaraq müalicə edilir.

TBZ (travmatik beyin zədəsi) almış xəstələrdə DVT-nin profilaktikası çox mürəkkəb və çətin bir məsələdir. TBZ almış xəstələr DVT baxımından yüksək risk qrupuna daxildir və buna görə onlarda mexaniki tromboprofilaktika tədbirləri pnevmatik kompressiv corablarla aparılmalıdır. TBZ almış xəstələrdə antitrombotik preparatların istifadəsi DVT-nin daha yaxşı profilaktikasına xidmət etsə də, onların istifadəsi beyindaxili qanaxmanın böyüməsi riskini artırmış olur. Bu preparatların istifadəsi travmadan sonra ilk 24-48 saat ərzində daha yüksək risklə əlaqədardır. Bütün hallarda TBZ almış xəstələrdə DVT-nin profilaktikası məqsədilə antitrombotik preparatların istifadəsinə individual qaydada yanaşmaq lazımdır.

TBZ olan xəstələrdə qidalanma statusunun monitorinqi yaddan çıxarılmamalıdır. Xəstələrin pis qidalandırılması yüksək ölüm halları ilə əlaqələndirilir. Zədələnmədən 7 gün keçdikdə xəstələrin tam kalori alması üçün müvafiq qidalandırma tədbirləri görülməlidir.

TBZ almış xəstələr digər ağırlaşmalar (məs., infeksiya, mədə-bağırsaq sistemində stres xoralar) baxımından yüksək risk qrupuna aiddir.

 

İntrakranial (kəllədaxili) təzyiq — Kəllədaxili təzyiqin yüksək olması yüksək mortalite və pis kliniki nəticələrlə əlaqəlidir.

 

 

 

Diaqnostika və ilkin müalicə — İntensiv terapiya şöbəsində kəllədaxili təzyiqin artmasının profilaktikası və ya müalicəsi üçün bir sıra metodlar istifadə edilə bilər. Sadə metodlar mümkün qədər tez tətbiq edilməlidir:

• Yatağın baş hissəsinin 30 dərəcə qaldırılması
• Venoz drenajın optimallaşdırılması üçün: boyunun neytral pozisiyada saxlanması.
• Mərkəzi venoz təzyiqin monitorinqi ilə həddən artıq hipervolemiyaya imkan verməmək

 

TBZ almış xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin monitorinqinə göstərişlər aşağıdakı kimidir:

• QKŞ üzrə dərəcəsi <8 və KT görüntüləməsində kütlə effekti (məs., hematoma, kontuziya və ya ödem).
• KT görüntüləməsi normal olan xəstələrdə isə Kəllədaxili Təzyiqin monitorinqi aşağıdakı iki hallarda aparılır:
  • xəstənin yaşı 40-dan yuxarı olduqda,
  • motor pozası (yəni deserebrasiya və ya dekortikasiya pozası),
  • Sistolik AQT-nin <90 mm c.s.-dan aşağı olması.

 

Beyin mədəciyinə salınmış kateterin transdyuserə qoşulması ilə kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi metodu daha əlverişli hesab edilir. Bu metod həm ucuzdur, həm də terapevtik üstünlüyü vardır. Belə ki, Kəllədaxili təzyiq artıqda həmin kateterlə onurğa beyin mayesinin drenajı və təzyiqin azaldılması təmin oluna bilər.

Kəllədaxli təzyiqin monitorinq və müalicəsinə dair mövcud kliniki protokol və təlimatlara görə Kəllədaxili təzyiqin 20 mm c.s.-dan yuxarl olması müalicəyə göstəriş hesab edilir. Bu zaman ventrikulyar (beyin mədəciyi) drenaj birinci metod kimi tətbiq edilməlidir. OBM (onurğa beyin mayesi) təxminən 1-2 ml/dəqiqədə sürətilə 2-3 dəqiqə davam edən və aralarında 2-3 dəqiqə intervallarla çıxarıla bilər. Kəllədaxili təzyiqin normallaşması (<20 mm c.s.) təmin olunduqda və ya OMB-nin drenajı daha mümkün olmadıqda  drenaj dayandırılır.

Əgər kəllədaxili təzyiq yenə də yüksəkdirsə, tətbiq ediləcək digər metodlara osmotik diurez, hiperventilyasiya və sedasiya daxildir. Refrakter hallarda (yəni davamlı olaraq yüksək olan) isə barbiturat koması, süni hipotermiya və dekompressiv kraniektomiya nəzərdən keçirilə bilər.

 

Osmotik terapiya — Damardaxilinə hiperosmolyar maddələrin inyeksiyası osmotik qradiyent yaradır və suyun beyin-qan səddi boyu keçməsinə səbəb olur. Bu da interstisial həcmin azalmasına və nəticədə kəllədaxili təzyiqin azalmasına səbəb olur.

• Mannitol müxtəlif hallarda kəllədaxili təzyiqin azaldılmasında ən geniş istifadə edilən preparatdır. Mannitol həm də serebral qan dövranın yaxşılaşmasına da müsbət təsir göstərir. Mannitol adətən 0.25-1 qm/kq dozasında bolus kimi hər 4-6 saatdan bir verilə bilər. Mannitolla müalicə zamanı qanın osmolyallığını (<320 mMol/l saxlamaq tövsiyə edilir), maye balansı, böyrək funksiyası və elektrolitlərin monitorinq edilməsi tələb olunur.
• Hipertonik salin məhlulu (NaCl) da son zamanlar geniş istifadə edilir. İstifadə edilən hipertonik salin məhlulunun qatılıq dərəcəsi və həcmi müxtəlifdir (3%-dan 23.4%-dək). Məhlul həm bolus, həm də davamlı infuziya yolu ilə infuziya edilə bilər.

 

Hiperventilyasiya — TBZ almış xəstələrin böyük əksəriyyəti bir neçə gün ərzində sedasiya olunmuş və süni tənəffüs aparatına qoşulmuş olur. Kəllədaxili təzyiqin monitorinqi baxımından isə ventilyasiyanın kontrolu intratorakal təzyiqin artmasının qarşısını almağa yardım edir. Belə ki, intratorakal təzyiq artıqda mərkəzi venoz təzyiq də artmış olur və bu da serebral venoz qan drenajına ciddi maneə yaradır.

Hiperventilyasi kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün istifadə edilə bilər. Hiperventilyasiya olunduqda PaCO2 azalmış olur və bu beyin damarlarının daralmasına və nəticədə beyindaxili qan həcminin və kəllədaxili təzyiqin azalmasına səbəb olur. Lakin, hiperventilyasiya səbəbindən baş verən vazokonstriksiya öz növbəsində ikincili beyin işemiyasına səbəb ola bilər və daha pis kliniki nəticələrə gətirib çıxara bilər. Hiperventilyasiya həm də hüceyrədən xaric laktat və qlutamatın səviyyələrinin artmasına səbəb olur ki, bu da beyinin ikincili zədələnməsinə gətirir.

Yuxarıda təsvir edilmiş narahatçılıqları nəzərə alaraq, mövcud təlimatlar TBZ-nin kəskin dövründə (ilk 24-48 saat) hiperventilyasiyadan istifadə etməməyi tövsiyə edir. Daha sonrakı mərhələlərdə isə mülayim dərəcəli hiperventilyasiya nəzərdən keçirilə bilər, lakin bütün hallarda PaCO2-nin 30 mm c.s.-dan aşağı salınması tövsiyə edilmir.

 

Sedasiya — Ağır dərəcəli kəllə zədələnməsi və yüksək kəllədaxili təzyiqi olan xəstələrdə sedativ preparatlar və farmakoloji iflic (paraliç) geniş tətbiq edilir. Farmakoloji iflic və sedasiya beyin hüceyrələrinin  metabolik tələbatını azaltmaqda kəllədaxili təzyiqin azalmasına yardım edir. Sedasiya həm də xəstənin tənəffüsünün süni tənəffüs aparatı ilə sinxronlaşdırılmasına və beləliklə simpatik reaksiyanın nəticəsi olan hipertenziya və taxikardiyanın profilaktikasına yardım etmiş olur. Lakin qeyd edilmiş müsbət təsirlərlə yanaşı bu preparatların yan təsirləri də mövcuddur ki, bunlara hipotenziya və beyin damarlarının dilatasiyası daxildir ki, bu da beyinin hipoperfuziyasınin daha da pisləşməsinə və KDT-nin artmasına səbəb ola bilər.

Barbiturat koması kəllədaxili təzyiqin müalicəsində ənənəvi olaraq istifadə edilib. Lakin, bu metodun istifadəsini əsaslandıran kliniki tədqiqatlar mövcud deyil. Bundan əlavə yüksək dozalı barbituratlar həm də hipotenziyaya və bəzi hallarda vazopressorların yanaşı istifadəsini tələb edir. Kəllədaxili təzyiqin müalicəsi üçün dərmanlar sırasında hazırda pentobarbital daha çox istifadə edilir. Onun dozası 5-20 mq/kq olaraq bolus kimi verilir və sonra isə saatda 1-4 mq/kq dozada vurulur. Pentobarbitalın verilməsi zamanı xəstənin EKQ-nin monitorinqi tələb olunur.

Bəzi mütəxəssislər sedativ preparat kimi propofoldan istifadə edir. Buna səbəb isə propofolun daha qısa müddətli preparat olmasıdır ki, bu tələb olunan hallarda xəstənin sedasiyasının dayandırılması və nevroloji statusunun yoxlanmasına imkan verir. Bəzi araşdırmalara görə propodal həm də kəllədaxili təzyiqin azaldılmasına təsir edir və neyroprotektor xüsusiyyətlərinə malikdir. Lakin, bəzi məlumatlara görə TBZ almış xəstələrdə propofolun istifadəsi nadir olan lakin ölümlə nəticələnə bilən “propofol infuziyası sindromuna” səbəb ola bilər. Propofol infuziyası sindromu metabolik asidoz, rabdomioliz, hiperkalemiya, böyrək çatışmazlığı və ürək-damar çatışmazlığı ilə əlaqəlidir. Buna görə də TBZ zamanı istifadə edildikdə propofolun infuziyası saatda 4 mq/kq-dan artıq olmamalıdır. Həmçinin xəstələrdə EKQ monitorinqi aparılmalı, laktik asidoz, kreatinin kinaza və mioqlobininin səviyyəsi monitorinq edilməlidir.

 

Serebral perfuzion təzyiq — Orta arteriyal təzyiqin geniş diapazonda dəyişməsinə (50-150 mm c.s.) baxmayaraq autorequlyasiya vasitəsilə beyindaxili qan axının adekvatlığı təmin edilir. Lakin, ağır TBZ almış xəstələrin 30%-də beyinin autotənzimlənməsi (autorequlyasiyası) pozulmuş olur. Bu xəstələrdə Orta AQT-nin artması kəllədaxili təzyiqin artmasına səbəb ola bilər. Belə ki, AQT-nin artması beyindaxili qan həcminin artmasına və hipermemiyaya səbəb olur və kəllədaxili təzyiqi artırır. Əksinə isə Orta AQT-nin azalması beyin toxumasının hipoperfuziyası və isemiyasına səbəb olur.

Baxmayaraq ki, TBZ almış xəstələrdə beyindaxili qan həcminin optimallaşdırılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, lakin reallıqda beyindaxili qan həcminin ölçülməsi mümkün olmur. Bunun əvəzində klinikada Serebral (beyinin) Perfuzion Təzyiq (CPP, cerebral perfusion pressure) istifadə edilir.

 

Serebral (beyinin) perfuzion təzyiq = Orta AQT - Kəllədaxili Təzyiq.

 

Hipotenziya (aşağı Orta AQT), yüksək Kəllədaxili Təzyiq və/və ya aşağı Serebral Perfuzion Təzyiq ikincili beyin zədələnməsinə və onun nəticəsində daha pis kliniki nəticələrə səbəb olur.

2007-ci ildə təsdiqlənmiş qaydalara əsasən SPT (serebral perfuzion təzyiqin) 60 mm c.s. civarında saxlanması tövsiyə edilir. Eyni zamanda, SPT-nin 50 mm c.s.-dan aşağı və 70 mm c.s.-dan yuxarı olmasına imkan verməmək tövsiyə edilir. Uşaqlarda isə SPT-nin 40-65 mm c.s.-da saxlamaq tövsiyə edilir. SPT-nin optimallaşdırılması üçün ilk öncə kəllədaxili təzyiqin azaldılmasınə yönəlik tədbirlər görülməlidir.

 

Antiepileptik preparatlar — TBZ-nin erkən dövründə (ilk 1-2 həftə) post-travmatik qıcolmalar (sudurqalar) 6-10% hallarda baş verir, lakin bəzi araşdırmalara görə bu rəqəm 30%-dək ola bilər. Eyni zamanda bir sıra araşdırmalarda göstərilib ki, koma və ya ağır dərəcəli kəlləbeyin travması almış xəstələrin 15-25%-də sudurqalar qeyri-konvulsiv yəni əyani qıcolmasız baş verə bilər. Lakin, “kliniki cəhətdən sakit” əyani olmayan sudurqaların əhəmiyyəti və onların müalicəsinin vacibliyi məlum deyil.

TBZ-nin kəskin dövründə antiepileptik dərmanların istifadəsi qıcolma hallarını azaltmış olur, lakin daha sonrakı dövrlərdə epilepsiyanın inkişaf etməsinin qarşısını almır. Erkən dövrdə qıcolmaların profilaktikasının məqsədi status epileptikusun (epileptik statusun) qarşısının alınmasıdır. Belə ki, epileptik status TBZ olan xəstələrdə yüksək mortaliteyə və konvulsiyalar isə (qıcolmalar) sistemin zədələnmənin ağırlaşmasına səbəb olur. Əlavə olaraq, təkrar baş verən qıcolmalar beyindaxili qan axınını artırır və kəllədaxili təzyiqin artmasına gətirər. Digər potensial problem ondan ibarətdir ki, qıcolmalar beyin toxumasının metabolik tələbatını xeyli artırmış olur və beyinin ikincili zədələnməsini pisləşdirə bilər.

TBZ alan xəstələrdən qıcolmaların kontrolu üçün aşağıdakılardan istifadə etmək olar:

• 7 gün ərzində profilaktik fenitoin və ya valproik turşusunun istifadəsi,
• Anti-epileptik profilaktika daha uzun müddət istifadə edilməməlidir,
• Komada olan xəstələrdə EEQ və/və ya EEQ monitorinqinin aparılması nəzərdən keçirilməlidir,
• Həm kliniki, həm də yalnız EEQ-də müşahidə edilən qıcolmalar müalicə olunmalıdır.

 

Hərarətin tənzimlənməsi — Guman edilir ki, beyinin ikincili zədələnməsinə səbəb olmaqla, yüksək hərarət həm TBZ, həm də beyin insultu olmuş xəstələrin kliniki vəziyyətini və ümumi kliniki nəticələrin pisləşməsinə gətirib çıxarır. Masir tövsiyələr temperaturun normada saxlanmasını tövsiyə edir və bu məqsədə antipiretik dərmanlar, xəstənin mexaniki soyudulması üçün müxtəlif cihazlar və hətta hərarətin tənzimlənməsi üçün endovaskulyar kateterlər istifadə edilə bilər.

 

Süni hipotermiya — Süni hipotermiya kəllədaxli təzyiqin azaldılması, neyroprotektiv xüsusiyyətlərə malik olması və beyinin ikincili zədələnməsinin qarşısını alması səbəbindən TBZ-də bəzən istifadə edilir. Məlum olduğu kimi, mədəciklərin fibrilyasiyası səbəbindən ürəyin dayanmasında hipotermiyanın tətbiqi nevroloji nəticələrin yaxşılaşmasında effektiv hesab edilir. Lakin hipotermiyanın tətbiqinin faydası kliniki tədqiqatlarda tam sübuta yetirilməyib və hazırda tövsiyələr bu texnikanın yanız kliniki tədqiqatlarda istifadəsinə icazə verir. Eyni zamanda digər təvsiyə olunan metodlarla kəllədaxili təzyiqin azaldılması mümkün olmayan xəstələrdə də bu metod nəzərdən keçirilə bilər.

 

Qanda şəkərin tənzimlənməsi -TBZ də daxil olmaqla, bir çox nevroloji xəstəliklərdə hiperqlikemiya daha pis nəticələrlə əlaqəlidir. Məsələn, araşdırmaların birində müəyyən edilmişdir ki, TBZ almış xəstələrdə intensiv terapiya şöbəsinə daxil olarkən hiperqlikemiyanın (qanda şəkər >170 mq/dL) olması həmin xəstələrin kliniki vəziyyəti və xüsusilə də, QKŞ üzrə dərəcəsinin 5 gündən sonra daha çox pisləşməsi ilə əlaqələndirilib. Buna səbəb isə hiperqlikemiya nəticəsində toxumalarda anaerobik metabolizmin baş verməsi və asidozun inkişaf etməsi, azad radikalların yaranaması və beyin-qan baryerinin keçiriciliyinin artmasıdır.

Hazırda tövsiyələr hipo- və hiperqlikemiyanın baş verməməsi üçün müvafiq tədbirlərin görülməsindən ibarətdir. Qanda şəkərin səviyyəsinin 180 mq/dL-dən aşağı saxlamaq tövsiyə edilir.

 

Qlyukokortlkoidlər (steroidlər) — Kəllə beyin travmasından sonra steroidlərin istifadəsi kliniki tədqiqatlarda daha yüksək mortalite ilə əlaqələndirilmişdir.

 

Neyroprotektorların istifadəsi — Kliniki tədqiqatlarda xeyli sayda neyroprotektor təcrübədən keçirilmiş və bu günədək, süni hipotermiya da daxil olmaqla, heç birinin faydası müşahidə edilməyibdir. Hazırda maqnezium, proqesteron, sitikolin və sikslporin, habelə eritropoetinin neyroptektor xüsusiyyətləri və potensial faydası kliniki tədqiqatlarda araşdırılmaqdadır.

 

 

NEYROMONİTORİNQ — Kəllədaxili təzyiqin monitorinqinə əlavə olaraq ağır dərəcəli KBT-da beyinin fizioloji və metabolik parametrlərinin monitorinqinə dair bir sıra əlavə metodlar işlənməkdədir. Bu metodlar beyin hüceyrələrinə oksigenin çatıdırılması, serebral qan axını və metabolizmin qiymətləndirilməsi üçün tətbiq edilir və əsas məqsədi beyinin ikincili zədələnməsinin qarşısını almaqdır.

Hazırda tətbiq edilən metodlara aşağıdakılar aiddir:

• Vidaci venanın oksimetriyası: Daxili vidaci venanın retroqra kanulyasiyası beyindən qayıdan venoz qanda oksigenin saturasiyasını ölçməyə imkan verir. Normada vidaci venada oksigenin saturasiyası (SjVO2) təxminən 60% olur. SjVO2-nin təxminən 10 dəqiqə ərzində <50%-dan az olması “işemik desaturasiya” kimi qiymətləndirilir və SPT (serebral perfuzion təzyiqin) pozulması və daha pis kliniki nəticələrlə əlaqədardır.
• Beyin toxumasının oksigen təzyiqinin (PbtO2) monitorinqi: Kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi üçün fibrooptik zond beyindaxilinə yeridildiyi tərzdə, beyin parenximasında oksigenin parsial təzyiqinin də ölçülməsi üçün xüsusi elektrod oxşar tərzdə beyindaxilinə yerləşdirilir. Normada PbtO2 >20 mm c.s. olur. PbtO2<15 mm c.s. aşağı olması daha pis kliniki nəticələrlə bağlıdır.
• Serebral mikrodializ: beyin parenximası daxilinə xüsusi zond yerləşdirilir və bu zond vasitəsilə hüceyrədənxaric şəkər, laktat, piruvat və qlutamatın səviyyəsi monitorinq edilir. Laktatın piruvata olan nisbəti >40 və daha çox olduqda, bu anaerob metabolizmin baş verməsindən və beləliklə ikincili beyin zədələnməsinin inkişaf etməsindən xəbər verir.

İlkin müşahidələr göstərir ki, yuxarıda təsvir edilmiş monitorinq vasitələri çox faydalı məlumatın əldə edilməsinə və nəticədə xəstələrin müalicəsinin tənzimlənməsinə yardım edir. Lakin, hazırda bu metodların tətbiqi ilə bağlı tədqiqatlar sona çatmamışdır.

 

 

PROQNOZ — Tədqiqatlar göstərir ki, ağır KBT (QKŞ<8) almış xəstələr arasında ölüm halları 30% civarındadır. Xəstələrin cəmi 25%-da nevroloji pozuntular nisbətən yüngül formada müşahidə edilir və ciddi əlilliklə nəticələnmir.

Ağır KBT almış xəstələrdə kliniki nəticələr bir çox faktordan asılıdır ki, burada xəstənin travmadan əvvəlki durumu, KBT-nın ağırlıq dərəcəsi və travma nəticəsində və müalicə prosesi zamanı tibbi ağırlaşmaların və ikincili beyin zədələnmələrinin baş verib verməməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Aşağıdakı faktorlar kliniki nəticələrə böyük təsirə malikdir:

• Xəstənin ilkin müayinəsi zamanı QKŞ üzrə vəziyyətin dərəcəsi (xüsusilə də, QKŞ üzrə motor funksiyanın dərəcəsi)
• KT görüntüləməsində tapıntılar (subaraxnoid qanaxma, beyin sisternalarının silinməsi, orta xəttin pozulması)
• Bəbəklərin funksiyası
• Yaş
• Yanaşı zədələr
• Hipotenziya
• Hipoksemiya
• Pireksiya, yüksək hərarət
• Yüksək Kəllədaxili Təzyiq
• Serebral Perfuzion Təzyiqin azalması
• Qanaxma diatezi (trombositlərin sayının aşağı olması, anormal koaqulyasiya parametrləri)

 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR

Ağır kəllə beyin travması almış xəstələrin xüsusi ixtisaslaşmış neyrocərrahi mərkəzləri və neyrocərrahi intensiv reanimasiya şöbələrində müalicə olunması tövsiyə edilir. Müalicə prosesində əvvəlcədən hazırlanmış və standartlaşdırılmış protokolların istifadəsinə xüsusi önəm verilməlidir.

• KBT almış xəstələrdə adekvat oksigenasiya (PaO2 >60 mm c.s.) və arteriyal qan təzyiqinin normallaşdırılması (sistolik AQT >90 mm c.s.) prioritet təşkil edir.
• Həyati göstəricilər, o cümlədən, ürəyin vurma tezliyi (nəbz), AQT, tənəffüsün tezliyi, tənəffüsün vəziyyəti (nəbz oksimetriyası, kapnoqrafiya) davamlı olaraq monitorinq edilməlidir.
• KBT-nın kliniki cəhətdən ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün xəstənin nevroloji müayinəsi mümkün qədər tez aparılmalıdır. Xəstənin nevroloji və ümumi statusuna dair məlumatın müxtəlif mütəxəssislər arasında daha asan başa düşülməsi üçün Qlazqo Koma Şkalası geniş istifadə edilir. QKŞ-na əsasən vəziyyətin 8 və ya daha aşağı balla qiymətləndirilməsi ağır dərəcəli KBT-na dəlalət edir. Xəstənin nevroloji statusu davamlı olaraq 1-2 saatdan bir təkrar qiymətləndirilməli və hər hansı dəyişikliklər xüsusi diqqət cəlb etməlidir. Digər orqan və sistemlərin yanaşı travmasını istisna etmək üçün fiziki müayinə və müvafiq diaqnostik müayinələr aparılmalıdır.

• Kəllədaxili təzyiqin artması nəticəsində beyin yırtığının baş verməsi gözlənildikdə, onu qarşısını almaq üçün KT görüntüləməsinin cavabını gözləyərkən, yatağın baş hissəsinin qaldırılması və venadaxili mannitolun verilməsi tövsiyə edilir.
• Cərrahi təlimatlara görə həcmi 30 ml-dən çox olan epidural hematomanın cərrahi yolla evakuasiyası tövsiyə edilir. Kəskin EDH (epidural hematoma) və bəbəklərin anormallığı (anizokoriya) ilə müşahidə edilən komatoz (QKŞ<8) xəstələrdə, hematomanın təcili cərrahi evakuasiyası tövsiyə edilir.
• Qalınlığı 10 mm-dən çox olan və ya KT görüntüləməsində orta xəttin >5 mm-dən çox pozulması ilə müşahidə edilən kəskin subdural hematomalar (SDH) xəstənin QKŞ-na görə dərəcəsindən asılı olmayaraq cərrahi yolla evakuasiya edilməlidir. Əlavə olaraq, QKŞ-na görə dərəcəsi <8 olan və ya zədələnmədən xəstəxanaya çatdırılanadək QKŞ üzrə dərəcəsi >2 nöqtə azalmış və/və ya asimmetrik və ya fiksə olunmuş və genişlənmiş bəbəkləri olan və/və ya kəllədaxili təzyiqin davamlı olaraq >20 mm c.s.-dən çox olan xəstələrdə təcili cərrahi evakuasiyaya göstəriş vardır.
• Beyinin arxa yuvasında travmatik beyindaxili qanaxmanın əhəmiyyətli dərəcədə kütlə efekti ilə müşahidə olunması (məs., dislokasiya, 4-cü mədəciyin obliterasiyası, əsas sisternaların kompressiyası və ya obstruktiv hidrosefalus), cərrahi evakuasiyaya göstərişdir.
• Beyin mədəciyinə salınmış kateterin transdyuserə qoşulması ilə kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi metodu daha əlverişli hesab edilir. Bu metod həm ucuzdur, həm də terapevtik üstünlüyü vardır. Belə ki, Kəllədaxili təzyiq artıqda həmin kateterlə onurğa beyin mayesinin drenajı və təzyiqin azaldılması təmin oluna bilər. Kəllədaxli təzyiqin monitorinq və müalicəsinə dair mövcud kliniki protokol və təlimatlara görə Kəllədaxili təzyiqin 20 mm c.s.-dan yuxarl olması müalicəyə göstəriş hesab edilir. Bu zaman ventrikulyar (beyin mədəciyi) drenaj birinci metod kimi tətbiq edilməlidir. OBM (onurğa beyin mayesi) təxminən 1-2 ml/dəqiqədə sürətilə 2-3 dəqiqə davam edən və aralarında 2-3 dəqiqə intervallarla çıxarıla bilər. Kəllədaxili təzyiqin normallaşması (<20 mm c.s.) təmin olunduqda və ya OMB-nin drenajı daha mümkün olmadıqda  drenaj dayandırılır.
• Əgər kəllədaxili təzyiq yenə də yüksəkdirsə, tətbiq ediləcək digər metodlara osmotik diurez, hiperventilyasiya və sedasiya daxildir. Refrakter hallarda (yəni davamlı olaraq yüksək olan) isə barbiturat koması, süni hipotermiya və dekompressiv kraniektomiya nəzərdən keçirilə bilər.
• 2007-ci ildə təsdiqlənmiş qaydalara əsasən SPT-nin (serebral perfuzion təzyiq, ümumiyyətlə, orta AQT ilə kəllədaxili təzyiqi arasında olan fərqdir) 60 mm c.s. civarında saxlanması tövsiyə edilir. Eyni zamanda, SPT-nin 50 mm c.s.-dan aşağı və 70 mm c.s.-dan yuxarı olmasına imkan verməmək tövsiyə edilir. Uşaqlarda isə SPT-nin 40-65 mm c.s.-da saxlamaq tövsiyə edilir. SPT-nin optimallaşdırılması üçün ilk öncə kəllədaxili təzyiqin azaldılmasınə yönəlik tədbirlər görülməlidir.
• KBT almış xəstələrdə qıcolmaların kontrolu üçün 7 gün ərzində profilaktik fenitoin və ya valproik turşusunun istifadəsi tövsiyə edilir.
• Ağır KBT almış xəstələrdə qlyukokortikoidlərin istifadəsi tövsiyə edilmir.
• Hipo- və hiperqlikemiyanın baş verməməsi üçün müvafiq tədbirlərin görülməsi zəruridir və KBT almış xəstələrdə qanda şəkərin səviyyəsinin 180 mq/dL-dən aşağı saxlamaq tövsiyə edilir.
• TBZ (travmatik beyin zədəsi) almış xəstələrdə DVT-nin profilaktikası çox mürəkkəb və çətin bir məsələdir. TBZ almış xəstələr DVT baxımından yüksək risk qrupuna daxildir və buna görə onlarda mexaniki tromboprofilaktika tədbirləri pnevmatik kompressiv corablarla aparılmalıdır. TBZ almış xəstələrdə antitrombotik preparatların istifadəsi DVT-nin daha yaxşı profilaktikasına xidmət etsə də, onların istifadəsi beyindaxili qanaxmanın böyüməsi riskini artırmış olur. Bu preparatların istifadəsi travmadan sonra ilk 24-48 saat ərzində daha yüksək risklə əlaqədardır. Bütün hallarda TBZ almış xəstələrdə DVT-nin profilaktikası məqsədilə antitrombotik preparatların istifadəsinə individual qaydada yanaşmaq lazımdır.