Öd kisəsi xərçəngi: klinika, diaqnostika və müalicə.

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: fevral 2015-cı il. Məqalənin sonyenilənmə tarixi: yanvar 2016-cı il. Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: mart 2018-ci il. 

Giriş.

Müxtəlif ölkələrdə il ərzində yeni müəyyən edilmiş öd kisəsi xərçənginin sayı müxtəlifdir. Məsələn, ABŞ-da hər il yeni 9.000 xəstədə öd kisəsi xərçəngi diaqnozu qoyulur. Böyük Britaniyada isə hər il 600-700 arası yeni öd kisəsi xərçəngi aşkar edilir. Öd kisəsi xərçəngi nadir kanserlərə aiddir. Öd kisəsi xərçəngi demək olar ki, həmişə əvvəllər öd daşı olan xəstələrdə rast gəlinir və daha çox yaşlı ahıl xəstələrdə müşahidə edilir. Pankreasın axarının adenokarsinoması (duktal adenokarsinoma) kimi, bu xərçəng çox yüksək maliqnizasiyaya malikdir və ən erkən mərhələdə belə limfa düyünlərinə, peritona və öd kisəsinin yatağından uzaqda olan qaraciyər hissələrinə sürətlə yayılır. Bu kanserin müayinə və müalicəsi üçün xəstəliyin mərhələsinin təyini çox vacib hesab edilir.

 

Klinik müayinə

Öd kisəsi kanseri ya xolelitiaz səbəbindən aparılan xolesistektomiya zamanı təsadüfən aşkar edilir, ya da şiş tərəfindən öd axarlarının invaziyası nəticəsində əmələ gələn simptomlar və ya metstatik xəstəliyə dair müayinə aparılarkən aşkar edilir. Xəstəliyin erkən mərhələsində - şiş yalnız öd kisəsinin divarı ilə məhdudlaşmış olanda - simptomlar adətən kanserlə yanaşı müşahidə edilən öd daşları ilə əlaqəli olan öd sancısı (biliar sancı) ilə məhdudlaşır və kanserin özü “susmuş” hesab edilir. Xəstəliyin daha sonrakı mərhələlərində əsasən sarılıq, çəki itkisi, sağ yuxarı qarın nayihəsində palpasiyal olunan kütlə, hepatomeqaliya və ya assit müşahidə edilir. Sarılıq təxminən 50% xəstədə müəyyən edilir. Sarılığın baş verməsi proqnoz baxımından yaxşı əlamət hesab edilmir, çünki bu xərçəng xəstəliyinin artıq öd kisəsi ilə yanaşı ekstrahepatik öd axacıqlarına da invaziya etməsindən xəbər verir.

Nəticə etibarilə sarılıqla müşahidə edilən öd kisəsi kanseri olan xəstələrin əksəriyyətində rezeksiyanın aparılması mümkünsüz olur. Öd kisəsi kanserinin əlamətləri və simptomları qeyri-spesifik olduğundan, diaqnozun qoyulması çox zaman gecikmiş olur. Nəticədə isə əksər öd kisəsi kanserləri çox gec diaqnostika olunur və diaqnostika zamanı artıq İİİ və ya İV mərhələdə olur. Buna görə də, müayinə zamanı hətta sarılıq olmadıqda belə, bu cür aqressiv şişlərin cərrahi yolla rezeksiyası mümkünsüz olur.

 

Diaqnostik müayinələr

İ və İİ mərhələdə olan öd kisəsi kanserində qaraciyərin funksional paneli testləri adətən normal olur. Daha gec mərhələlərdə laborator testlərdə hər hansl abnormallıq qeyd edilə bilər, lakin öd kisəsi kanseri ilə bağlı spesifik və diaqnostik hesab edilmir. Lakin həmin testlər öd axarlarının obstruksiyasına dəlalət edə bilər. Qələvi fosfatazının və bilirubinin səviyyəsinin artması tez-tez müşahidə edilir. CA19-9 markerinin zərdabda səviyyəsinin artması ən faydalı diaqnostik indikator hesab edilir.

 

TNM təsnifatı. 

Birincili törəmə (T)

Regional limfa düyünləri (N)

Distant metastazlar (M)

 

Görüntüləmə

Nəzərə alsaq ki, erkən müəyyən edildikdə öd kisəsi xərçəngi müalicə olunur və həmin mərhələdə xəstədə əsasən öd kisəsi daşına oxşar simptomlar üstünlük təşkil edir, buna görə də cərrahlar sonoqramlarda öd kisəsi kanserinə məxsus əlamətlərə diqqət yetirməlidir. Bu cür əlamətlərə aşağıdakılar aiddir:

 

Öd daşının öd kisəsi divarının bir tərəfinə sıxılması da hər hansı bir kütlənin olmasına şübhəni artırmalıdır. Daha gecikmiş mərhələlərdə KT görüntüləməsi adətən qaraciyər və ya digər ətraf orqanları invaziya edən və ya etməyən öd kisəsi kütləsini müəyyən edir.

Öd axarının obstruksiyası adətən obstruktiv sarılıq əlamətləri ilə müşahidə edilir. Rezeksiyası mümkün hesab edilməyən xəstələrdə KT görüntüləməsi altında perkutal biopsiya diaqnozun təsdiqi üçün tətbiq edilir. “Farfor” öd kisəsi adətən bədxassəli prosesdən əvvəlki mərhələ hesab edilir. Eyni zamanda hesab edilir ki, bu cür hallarda kanserin olub olmaması ehtimalı kalsifikasiyanın xüsusiyyətindən asılıdır: məs., selektiv selikli gişa kalsifikasiyası xərçəngin inkişaf etməsi baxımından yüksək riskə malikdir, amma diffuz intramural kalsifikasiya bu baxımdan az riskli hesab edilir. Selektiv selikli gişa kalsifikasiyası müəyyən edildikdə, öd kisəsinin rezeksiyas tövsiyə edilir. Eyni zamanda əgər kalsifikasiyanın xüsusiyyətini təyin etməkdə çətinliklər varsa, bu zaman qərar rezeksiyanın aparılması tərəfə yönəlməlidir. 

 

Cərrahi baxımdan mərhələnin təyini

Öd kisəsi xərçənginin mərhələsinin müəyyən edilməsi xərçəngin qaraciyər və digər ətraf orqan və toxumaların (xüsusilə də, öd axarı, portal venalar və hepatik arteriyaların) bir-başa invaziyasına dair məlumatın əldə olunmasını tələb edir. Hilar və ya qaraciyər qapısı XQA-da olduğu kimi, tələb olunan məlumat MRXP və MRA və ya KT vasitəsilə əldə oluna bilər. Cərrahi mərhələnin təyini üçün laparoskopiyanın aparılması öd kisəsi xərçənginin müayinə və müalicəsi prosesində çox faydalı hesab edilir. Müayinə edilən xəstələrin 50%-də laparoskopiya zamanı periton və ya qaraciyər metastazları müəyyən edilir. Pankreasın kanserində olduğu kimi, öd kisəsi xərçəngi zamanı laparotomiya ilə heç bir faydalı paliativ tədbirlərin görülməsi mümkün olmadığından, ilkin olaraq mərhələnin təyini üçün diaqnostik laparoskopiyanın aparılması daha məqsədə uyğundur.

 

Öd kisəsi kanserinin müalicəsi

Erkən mərhələdə olan öd kisəsi zamanı cərrahi müdaxilə baxımından açıq xolesistektomiyaya üstünlüyün verilməsi məqsədə uyğundur. Əməliyyat zamanı isə əgər kanserin öd kisəsindən kənara yayılması müəyyən edilmirsə, bu zaman ekstraseroz (yəni seroz gişa da daxil olmaqla) xolesistektomiya aparılır. Bu zaman öd kisəsi ilə yanaşı qaraciyər yatağının fibroz qatı da çıxarılır. Fibroz qat götürüldükdə təmiz qaraciyərin toxuması ekspozisiya olunur. Ekstraseroz rezeksiya laparoskopik də aparıla bilər. Lakin müxtəlif mərkəzlərin təcrübəsində laparoskopik yanaşma zamanı öd kisəsinin deşilməsi və ödün dağılması nəticəsində şiş hüceyrələrinin qarın boşluğuna   implantasiyası baş verə bilər. Buna görə də, öd kisəsinin natamam çıxarılması və ya ödün qarına dağılması riski olduğundan və minimal invaziv laparoskopik cərrahiyyənin burada faydası çox olmadığından, açıq əməliyyata üstünlüyün verilməsi tövsiyə edilir.

Əməliyyat zamanı kəsilib götürülmüş öd kisəsi rənglənməli və dondurulmuş materialdan kəsiklər histoloji müayinə edilməlidir. Əgər toxuma nümunəsində öd kisəsi kanseri müəyyən edilirsə, lakin aparılmış rezeksiyanın hüdudları təmizdirsə və şiş T1 mərhələdədirsə (yəni şiş muskularik qatını penetrasiya etməyibsə), bu zaman əməliyyat bitmiş hesab edilir, çünki T1 şişləri zamanı limfa düyünlərinə metastazlar çox nadir (10%-dan az) hallarda olur. 

Lakin T2 şiş (muskularis qatını invaziya edən) olan xəstələrin 50%-də limfa düyünlərinin metastazı müəyyən edilir. Buna görə də, əgər rezeksiya olunmuş materialda hüdudlar müsbətdirsə və ya şiş T2 mərhələsinə aiddirsə, bu zaman qaraciyərin 4b və 5 seqmentlərinin rezeksiyası və portal və qarın limfa düyünlərinin disseksiyası tövsiyə edilir. Bəzi halalrda limfa düyünlərinin tam təmizlənməsi üçünü ekstrahepatik öd axarının rezeksiyası və hepatikoyeyunostomiyanın qoyulması da tələb oluna bilər. Lakin bu az hallarda baş verir, çünki əksər hallarda portal limfa düyünlərinin tam götürülməsi təmin edilir. Əgər əməliyyatdan öncə T2 şişin olması məlumdursa, bu zaman cərrah bir başa olaraq yuxarıdakı məqamlara uyğun olaraq, qaraciyər, limfa düyünləri və öd axarı rezeksiyasını aparmalıdır.

Öd kisəsi kanserinin daha inkişaf etmiş mərhələlərində (T3 və T4), məqsəd xərçəng hüceyrələrindən təmin hüdudlarla törəmənin çıxarılması və portal və qarın limfa düyünlərinin rezeksiyasıdır. Bu mərhələlərdə olan kanserlərdə təmiz hüdudların əldə olunması üçün bəzən T2 şişlərində aparılan rezeksiyaya əlavə, qaraciyərdə daha geniş rezeksiyanın - 4-dən 8-dək olan seqmentlərin hamısının rezeksiyasının aparılması tələb oluna bilər. Bəzən həm də digər ətraf orqanların rezeksiya olunması da gərəkli ola bilər.

 

Təsadüfən aşkar edilmiş öd kisəsi kanseri

Laparoskopik və ya açıq xolesistektomiya apararkən öd kisəsi xərçəngi təsadüfən aşkar edilə bilər. Bu təxminən 0.3-1% hallarda baş verir. Laparoskopik cərrahiyyənin çox geniş yayıldığı bir zamanda, narahatçılıq onunla bağlıdır ki, öd kisəsi xərçəngi olduqda xərçəng hüceyrələrinin laparoskopik portların qarın boşluğuna yeridilməsi sahələri implantasiyası baş verə bilər. Portların qoyulması sahələrində implantasiya öd kisəsinin ekstraksiyası zamanı bədxassəli hüceyrələrlə port ətrafı toxuma arasında baş verən kontakt səbəbindən yaranır. Buna görə də,  əməliyyat zamanı öd kisəsi divarının qalınlaşması müəyyən edilirsə, öd kisəsi xüsusi torbada çıxarılmalıdır. Öd kisəsi ekstraksiyadan dərhal sonra müayinə edilməli və bütün şübhəli sahələr biopsiya edilməlidir.

Əgər öd kisəsi şişi əməliyyat zamanı müəyyən edilirsə, bu halda cərrahi müdaxilə yuxarıda göstərilmiş prinsiplərə uyğun aparılmalıdır (yəni, çıxarılmış öd kisəsində hüdudların xərçəngdən azad olmasından və şişin T mərhələsindən asılı olaraq). Onkoloji baxımdan laparoskopik portlar ətrafı toxumaların rezeksiyası ideal görünə bilər. Texniki baxımdan isə bütün dörd port ətrafında qarın divarının bütün qatları boyu rezeksiyasının aparılması həm çətindir, həm də praktiki cəhətdən qeyri-praktikidir. Əgər öd kisəsi torbaya (kisəyə) qoyulmayaraq portdan çıxarılıbsa, həmin port ətrafı toxumanın rezeksiyasnın aparılması məqsədə müvafiq hesab edilə bilər.

Bəzi halalrda kanserə şübhə yüksək olur, lakin dondurulmuş kəsiklərin müayinəsi qeyri-müəyyən nəticə verir və erkən postoperativ dövrdə kanserin dəqiq diaqnozunun qoyulması mümkün olmur. Daha çox, əməliyyat daxilində kanserə şübhə olunmur, və diaqnoz əldə edilmiş histoloji materialın histoloji müayinəsi zamanı təsdiqlənmiş olur. Bu cür situasiyalarda T1 şişi olan xəstələrdə əlavə terapiyaya ehtiyac olmur, lakin daha yuxarı mərhələ xərçəngi olan xəstələrdə isə təkrar əməliyyatın aparılması və yuxarıda verilmiş prinsiplərə uyğun olaraq (yəni limfa düyünləri, öd axarları, qaraciyər seqmentlərinin) rezeksiya aparılmalıdır.

Xolesistektomiya zamanı əlavə daha genişlənmiş əməliyyatın aparılmaması aşağıdakı səbəblərlə bağlı ola bilər - (1) müalicənin xəstə ilə əvvəlcədən müzakirə edilməsi və razılaşdırılması, (2) T2 şişləri ilə bağlı əməliyyatın aparılmasında təcrübəsizlik. Bəzi hallarda əməliyyatdan 10-14 gün sonra xəstələr hətta hepati-pankreato-biliar cərrahiyyə mərkəzlərinə də yönəldilir ki, bu da təkrar əməliyyatın aparılması üçün çox da əlverişli vaxt hesab edilmir. Bu hallarda ikinci yəni təkrar əməliyyat 3-4 həftəyədək gecikdirilir. Təkrar əməliyyata yönəlmiş xəstələrdə abdominal KT ilə xəstəliyin mərhələsi təyin edilir. Bu zaman qaraciyər metastazlarının aşkar edilməsi heç də az hallarda olmur. Radikal rezeksiyadan sonra xəstənin sağ qalması xolesistektomiya ilə müqayisədə daha yüksəkdir.

 

Öd kisəsi polipləri

Xoşxassəli öd kisəsi polipləri adenomalar və ya daha çox hallarda xolesterolozisin fokal forması olur. Çoxsaylı poliplər adətən xolesterolozis səbəbindən olur. Poliplər adətən təsadüfən USM və ya KT görüntüləmələrində və ya öd sancısına görə müayinə aparılarkən diaqnostika olunur. Poliplər maliqnant ola bilər, lakin çox nadir hallarda. Hər birinin diametri 1 sm-dən az olan çoxsaylı poliplər az hallarda maliqnant olur. Əksər öd kisəsi polipləri 0.5 sm-dən kiçik olur və bunlar demək olar ki, həmişə xoşxassəli xolesterol polipləri olur. Xolesterol polipləri düşünülən xəstələrdə simptomlar olmadıqda, onların sadəcə mütamadi yoxlanılması aparıla bilər. Diametri 0.5-1 sm arası olan tək poliplər xolesistektomiya vasitəsilə götürülməlidir. Lakin həmin ölçüdə olan çoxsaylı asimptomatik poliplərin daha çox xolesterolozisin nəticəsi olduğundan, onların  sadəcə vaxtaşarı yoxlanılması aparıla bilər. 1 sm-dən böyük olan tək öd kisəsi poliplərinin 1/4 hissəsi maliqnant yəni bədxassəli olur və bu cür poliplər görüntüləmədə müəyyən edildikdə bədxassəli törəmə kimi müalicə edilməlidir. 1.8 sm-dən böyük olan bütün poliplər maliqnant hesab edilir. Öd kisəsi daxilində ödün durğunluğu və daşlar bəzən poliplərlə səhv salına bilər. Bu cür hallarda Doppler USM vasitəsilə həmin “kölgələrin‘ daxilində qan axının olması araşdırılır. Əgər qan axını yoxdursa, USM-də görünən törəmənin polip olma ehtimalı azdır.

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Abou-Alfa GK, Jarnagin W, Lowery M, et al. Chapter 80: Liver and bile duct cancer. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Dorshow JH, Kastan MB, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa. Elsevier: 2014.
  2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2016.
  3. American Joint Committee on Cancer. Gallbladder. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; 2010: 211-214.
  4. Bartlett DL, Ramanathan RK, Ben-Josef E. Cancer of the biliary tree. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 1019-1047.
  5. Ciombor KK, Goff LW. Advances in the management of biliary tract cancers. Clin Adv Hematol Oncol. 2013;11:28-34.
  6. Dixon E, Vollmer CM, Sahajpal A, et al. An aggressive surgical approach leads to improved survival in patients with gallbladder cancer. Ann Surgery. 2005;241:385-394.
  7. Fong Y, Wagman L, Gonen M, et al. Evidence-based gallbladder cancer staging: Changing cancer staging by analysis of data from the National Cancer Database. Ann Surg. 2006;243:767-771.
  8. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/, based on November 2013 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2014.
  9. Lazcano-Ponce EC, Miquesl JF, Munoz N, et al. Epidemiology and molecular pathology of gallbladder cancer. CA Cancer J Clin. 2001;51:349-364.
  10. Lewis JT, Talwalkar JA, Rosen CB, Smyrk TC, Abraham SC. Prevalence and risk factors for gallbladder neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis: Evidence for a metaplasia-dysplasia-carcinoma sequence. Am J Surg Pathol. 2007;31(6):907-913.
  11. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, et al. Carcinoma of the gallbladder. Lancet Oncology. 2003;4:167-176.
  12. National Cancer Institute. Physician Data Query (PDQ). Gallbladder Cancer Treatment. 2014. Accessed at www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/gallbladder/HealthProfessional on September 4, 2014.
  13. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers. V.2.2014. Accessed at www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf on September 4, 2014.
  14. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010;362:1273-1281.
  15. Wistuba II, Gazdar AF. Gallbladder cancer: Lessons from a rare tumor. Nature Reviews Cancer. 2004;4:695-706.